眼内炎的诊断和治疗（课件 幻灯）

眼内炎的诊断和治疗 眼内炎分类 外源性眼内炎 手术后 外伤性 角膜溃疡穿孔 内源性眼内炎 血源感染 免疫抑制 手术后眼内炎：危险因素 预示因素（易感因素） 眼附属器的感染，如：睑缘炎、结膜炎、泪 囊炎、泪管炎和不够干净的角膜接触镜 合并干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、睑 缘缺损等不能保持角膜湿润状态的情况时 神经性皮炎也已明确证明是眼内炎发生的高 危人群 全身免疫功能障碍性疾病、糖尿病、肾功能 障碍、肿瘤和长期使用皮质激素 手术后眼内炎：危险因素 术中危险因素 手术时间延长 合并玻璃体脱出 植入物的材料，如 Prolene 襻容易复制 细菌 表面光洁度不够好的 人工晶体也有较高的 风险，如硅胶型人工 晶体 术后危险因素 伤口关闭不良， 虹膜或玻璃体嵌塞， 主要致病菌为凝固酶阴性主要致病菌为凝固酶阴性 的微球菌，特别是表皮葡的微球菌，特别是表皮葡 萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌，其次是金黄色葡 萄球菌和链球菌，革兰氏萄球菌和链球菌，革兰氏 阴性病原体较少见阴性病原体较少见 发病特点 急性术后眼内炎 出现在术后27天， 单纯白内障手术（囊外或 Phaco）术后发生 率0.07-0.12% 联合人工晶体植入后0.3-0.4 切口大的高于切口小 如果联合青光眼手术或角膜移植手术发生率 还会进一步上升 发病特点 术后延迟的眼内炎 发生在术后6周或数周后 病原体主要有：丙酸菌属和表皮葡萄球菌， 也有念珠菌 以往认为存在“toxic lens syndrome” 实质是术 后慢性的眼内感染 发病特点 创伤后眼内炎 开放性眼外伤发生率约7，农村的开放性眼 内炎可达30 主要由球内异物引起 蜡样芽胞杆菌污染，预后较差 卡介苗注射针头所致，毒性强，预后差 发病特点 内源性眼内炎 细菌性血源感染 心内膜炎和肾盂肾炎 霉菌感染 器官移植后使用大量免疫抑制剂 肿瘤患者化疗后 滥用抗生素 80为白色念珠菌，15为曲霉菌 双眼发病占25%, 单眼发病常以左眼为主 眼内炎的主要临床表现 症状： 眼痛 ：术后眼痛消失后重新出现眼痛 视力下降，严重者可降到手动 体征 角膜Descemet膜皱折 脂状 KP常提示丙酸菌属感染 晶体或人工晶体表面有渗出物沉积 青光眼滤过泡上是否也存在脓性物 不同菌群玻璃体侵润特点 丙酸菌属眼内炎 玻璃体轻度混浊，持续存在 真菌感染 玻璃体腔内有珍珠样或棉絮状混浊，但眼底窥视较清 楚。 表皮葡萄球菌 玻璃体侵润较轻，预后较好。 其他革蓝氏阳性球菌：如金葡菌、链球菌 玻璃体侵润较重，红光反射常消失 脓性物常蔓延到视网膜下 血液检查和影像检查 血液检查 白细胞 10,000/ l 提示毒性强的细菌 B超声： 密集点状声影提示眼内炎 密集不规则斑点状声影提示玻璃体脓疡 北京市眼科研究所眼微生物室对1989-1998年的1339份 细菌性眼病细菌培养阳性标本的病原体分析显示： Gram +球菌（55.6%）744 Gram -球菌（2.8%）38 表皮葡萄球菌 25.3% 卡他布兰汉 氏菌 0.8% 微球菌属 11.7% 淋病奈瑟氏菌 1.5% 金黄色葡萄球菌 8.2% 其它Gram- 球菌 0.5% 肺炎球菌 6.6% 甲型溶血性链球菌3.3% Gram-杆菌 （28.5%）382 其它G+球菌 0.5% 绿脓 杆菌 18.8% Gram+ 杆菌（13.1）175 不动杆菌属 1.2% 棒状杆菌属 10.1% 莫拉氏杆菌属 0.5% 芽孢杆菌属 0.9% 肠杆菌科 6.9% 奴卡氏菌属 0.4% 其它G-杆菌科 1.0% 其它G+杆菌 1.7% 标本采集和细菌学检查 抽取前房水：至少0.1ml 抽取玻璃体：0.20.3ml, 不开灌注 标本立刻放入增菌培养瓶，建议选用儿童 血增菌培养管 如果能生长出细菌，根据急性眼内炎病原 体或慢性眼内炎病原体分别接种 标本同时作Gram染色，真菌染色 急性眼内炎病原体 慢性眼内炎病原体 Gram + Gram - 细菌 真菌 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 酒糟鼻丙酸菌 念珠菌 金黄色葡萄球菌 克雷白杆菌 表皮葡萄球菌 曲霉菌 链球菌 变形杆菌 棒状杆菌 支顶孢菌 芽孢杆菌 嗜血杆菌* 无色杆菌 头孢子菌 棒状杆菌 淋球菌 镰刀菌 大肠杆菌 链孢菌 无色杆菌 病源体分别接种在 1. 血平板培养基和伊红美兰培养基 2. 巧克力培养基：当怀疑嗜血杆菌感染（表中画*） 3.科码嘉显色培养基：用于真菌培养(表中画 XX菌) 4.当怀疑厌氧菌感染时，要选用儿科厌氧增菌管（表中画XX菌 ） 5.特殊培养基：怀疑淋球菌感染要用相应的特殊培养基。 眼内炎的药物治疗 目的 尽快消灭病原体，迅速控制免疫反应 给药途径 玻璃体内给药: 直接作用于病原体，是较好的给药途径 要掌握抗生素浓度，避免视网膜中毒性反应 全身给药和球周给药: 到达玻璃体内的剂量低，达不到有效抑菌浓度 眼内球周全身 (至少10天) 成人： 儿童： 急性术术后眼内炎1 mg Vancomycin25 mg Vancomycin2x1g Vancomycin iv; 2x20mg/kg/d + 术后一段时间 眼内 炎，线头 感染，青 光眼滤泡 2 mg Fortum 100 mg Fortum + 3x2g Fortum 3x17-33mg/kg/d + 1mg Fortecortin12 mg Fortecortin 慢性复发发性眼内炎1mg Vancomycin + 1mg Fortecortin 和或0.005mg Amphotericin 仅用于细菌性眼内 炎：25 mg Vancomycin 12mg Fortecortin 4 x 0.5 Vancomycin (60-90 min) 和或Amphotericin B Ancotil 真菌性眼内炎 念珠菌: 如果对氟康唑(Fluconazol)敏 感 不敏感用二性霉素B 联合氟胞嘧啶(Ancotil) 1400mg t.i.d, oral, 200mg/day 注意 肾毒性 0.1mg/kg/d iv, 3天后改为0.3/kg 25-50mg/kg iv. 或oral, qid 曲霉 : 二性霉素B 0.1mg/kg/d iv qd, 7天后1- 1.5mg/kg, 肝肾毒性 不清楚的真菌性眼内炎: 二性霉素B(同上) 全身反应大: 每两天静点: 0.005- 0.01mg 开放性眼外伤伤抗生素预预防性用药药 抗生素 成人儿童 Fortum3 X 2g iv10mg/kg/d Sob