汪世存 petct在淋巴瘤中的应用课件

FDG PET/CTFDG PET/CT 在淋巴瘤中的应用在淋巴瘤中的应用 安徽省立医院安徽省立医院PET-CTPET-CT中心中心 汪世存汪世存 联系方式：联系方式：0551055122837732283773 一、淋巴瘤的基本概述 淋巴瘤-定义 恶性肿瘤（恶性肿瘤（淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他 淋巴组织的恶性肿瘤）。 淋巴网状系统恶性增生性疾病淋巴网状系统恶性增生性疾病 起源于人类免疫系统细胞及其前体细胞起源于人类免疫系统细胞及其前体细胞 来源于淋巴细胞、来源于淋巴细胞、组织细胞的恶变组织细胞的恶变 原发于淋巴结或淋巴结外组织或器官原发于淋巴结或淋巴结外组织或器官 分类分类 霍奇金病霍奇金病(Hodgkin disease, HD)(Hodgkin disease, HD) 非霍奇金病非霍奇金病(Non-Hodgkin lymphoma, NHL)(Non-Hodgkin lymphoma, NHL) 淋巴瘤诊断淋巴瘤诊断 传统上采用手术切除、穿刺，病理诊断传统上采用手术切除、穿刺，病理诊断 WHOWHO分类标准分类标准 20082008年年WHOWHO（4th4th） 形态学标准形态学标准 结合免疫表型结合免疫表型 有时，基因数据有时，基因数据 分三大类分三大类 B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/ /白血病白血病 T T细胞和细胞和NKNK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/ /白血病白血病 霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（II II大类，大类，5 5小类别，结节性淋巴细胞为主型；经典霍奇小类别，结节性淋巴细胞为主型；经典霍奇 金淋巴瘤（金淋巴瘤（4 4） 组织病理学组织病理学 HDHD 恶性细胞为恶性细胞为Reed-Reed-sternbersternber细胞及其变异细胞细胞及其变异细胞 单一疾病，合理治疗，预后较好单一疾病，合理治疗，预后较好 NHLNHL 恶性细胞为细胞增殖（克隆增殖）形成的大量淋巴细恶性细胞为细胞增殖（克隆增殖）形成的大量淋巴细 胞胞 经抗原刺激后处于不同转换、发育阶段的经抗原刺激后处于不同转换、发育阶段的T T、B B或非或非T T非非B B淋巴淋巴 细胞细胞 源于中枢淋巴细胞（胸腺内前源于中枢淋巴细胞（胸腺内前T T细胞）的细胞）的T T淋巴细胞淋巴细胞 源于组织细胞的组织细胞源于组织细胞的组织细胞 有高度异质性，有属于不同病理亚型、恶性程度的疾有高度异质性，有属于不同病理亚型、恶性程度的疾 病组织病组织 WHO淋巴瘤分类2008 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 霍奇金淋巴瘤（HL） 淋巴瘤病理分类 霍奇金淋巴瘤（HL） 结节性淋巴细胞为主HL 经典型霍奇金淋巴瘤 1、淋巴细胞为主型（LP） 2、结节硬化型（NS） 3、混合细胞型（MC） 4、淋巴细胞消减型（LD） 非霍奇金淋巴瘤（NHL） B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤 B细胞淋巴瘤 1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL） 3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL） 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/- 绒毛状淋巴细胞（SMZL） 6、毛细胞白血病（HCL） 7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/- 单核细胞样B 细胞（MZL） 10、滤泡淋巴瘤（FL） 11、套细胞淋巴瘤（MCL） 12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL） T/NK细胞淋巴瘤 1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL） 2、母细胞性NK细胞淋巴瘤 3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL） 4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 9、肝脾T细胞淋巴瘤 10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS) 12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞, 原发性皮肤型 13、周围T细胞淋巴瘤(PTL) 14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B细胞, 原发性全身型 HDHD和和NHLNHL临床特点比较临床特点比较 临床特点HDNHL 全身症状30351015 全身衰弱少见多见 首发部位常为淋巴结肿 大常有结外病变 发展速度较慢除低度恶性外，较快 扩散方式循淋巴道向邻近淋巴结扩 散呈跳跃式扩散 受侵范围常局限淋巴结很少局限于某一淋巴结，侵犯广泛 纵隔病变多（50）少（1.5cm1.5cm 原病灶增加原病灶增加50%50%直径直径 PET+PET+淋巴瘤或治疗前淋巴瘤或治疗前PET+PET+，否则用否则用CTCT 肝脾肝脾 SPDSPD病变增大病变增大50%50% 骨髓骨髓 新的或复发的浸润新的或复发的浸润 进展、加重（进展、加重（PDPD）评判标准评判标准 86 标标准准解解释释 残留病残留病变变2 cm 2 cm 摄摄取取 纵纵隔血池隔血池为为异常，无异常，无论论位于何位于何处处 残留病残留病变变 周周围组织为围组织为 异常异常 肺部新肺部新发结节发结节 且且 其它部位完全其它部位完全缓缓解解 考考虑虑感染或炎症感染或炎症 残存肝残存肝脏脏/ /脾脾脏结节脏结节 1.5 cm1.5 cm：如果如果SUV SUV 周周围围肝肝/ /脾脾组织为组织为 异常异常 肝肝脏脏：为为异常，除非近期异常，除非近期 有有cytokinecytokine治治疗疗 骨骼骨骼局灶性放射性局灶性放射性摄摄取取为为异常异常 首次将结构和代谢结合考虑首次将结构和代谢结合考虑 J J ClinClin OncolOncol 2007;25:57986. 2007;25:57986. 87 恶性淋巴瘤疗效不良标准恶性淋巴瘤疗效不良标准 SUVSUV对疗效评估的价值对疗效评估的价值 SUVSUV绝对值无意义绝对值无意义 SUVSUV高低交叉重叠明显高低交叉重叠明显 病理类型病理类型 治疗有效无效治疗有效无效 两次两次SUVSUV比较产生的比较产生的SUVSUV有临床意义有临床意义 治疗前治疗前- -中中SUVSUV预示该化疗方案结束时疗效预示该化疗方案结束时疗效 DLBCL, SUV 66%DLBCL, SUV 66%为截止点为截止点 两个疗程化疗结束时测量两个疗程化疗结束时测量 效果较视觉分析好效果较视觉分析好 预测两年无病变生存率预测两年无病变生存率 PET+ 21% PET+ 21% 、PET- 79%PET- 79% J J NuclNucl Med 2007;48: 162632. Med 2007;48: 162632. 88 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 化疗后疾病无进展率 012 3 4 5 6 年 89 淋巴瘤疗效评估的假阳性淋巴瘤疗效评估的假阳性 假阳性原因假阳性原因 生理性摄取生理性摄取FDGFDG 正常大小或稍大腹股沟淋巴结摄取正常大小或稍大腹股沟淋巴结摄取FDGFDG 治疗反应良好病人新出现的肺部病灶多数是炎症或治疗反应良好病人新出现的肺部病灶多数是炎症或 感染感染 一线化疗后假阳性发生率一线化疗后假阳性发生率 HDHD50% 50% LeukLeuk Lymphoma 2004;45:85 Lymphoma 2004;45:85 HDHD和和NHLNHL混合混合43%43% 化疗化疗1 1月放疗月放疗3 3月后，任何月后，任何FDGFDG摄取高于本底为标准摄取高于本底为标准 HaematologicaHaematologica 2007;92:771 2007;92:771 90 病变太小导致漏诊病变太小导致漏诊 在在FDGFDG摄取背景较高部位，病灶对比度摄取背景较高部位，病灶对比度 下降导致漏诊下降导致漏诊 腹部、盆腔腹部、盆腔 化疗后反应性弥漫性骨髓化疗后反应性弥漫性骨髓FDGFDG摄取增高摄取增高 淋巴瘤疗效评估的假阴性淋巴瘤疗效评估的假阴性 91 淋巴瘤结束化疗时淋巴瘤结束化疗时 PETPET评价疗效的评价疗效的MetaMeta分析分析 J J NuclNucl Med 2008;49:1321 Med 2008;49:1321 474474例例HDHD和和274274例例NHLNHL，结束化疗结束化疗1 15555月月 一线化疗后疗效一线化疗后疗效 敏感性（残存病灶）敏感性（残存病灶） HDHD50%50%100%100%（43%100%43%100%） NHLNHL33%33%77%77%（33%87%33%87%） 特异性（残存病灶）特异性（残存病灶） HDHD67%67%100%100%（67%100%67%100%） NHLNHL82%82%100% 100% （75%100%75%100%） 92 治疗结束后治疗结束后PETPET及随诊及随诊 PETPET阴性阴性 通常临床随诊通常临床随诊 临床评估危险度临床评估危险度 PETPET阳性阳性 在增加新的治疗前，活检阳性病灶在增加新的治疗前，活检阳性病灶 根据临床疑诊程度，根据临床疑诊程度，6 68 8周复查周复查PETPET DLBCLDLBCL使用标准的免疫治疗后疗效更好使用标准的免疫治疗后疗效更好 ，但可能产生更多，但可能产生更多PETPET假阳性假阳性 93 12 10 8 6 4 2 012 10 8 6 4 2 0 代表淋巴瘤细胞的代表淋巴瘤细胞的LOGLOG 淋巴瘤细胞死亡和淋巴瘤细胞死亡和FDG PETFDG PET关系关系 A A：肿瘤只需要肿瘤只需要4 4个疗程就治愈；个疗程就治愈；B B：肿瘤需要肿瘤需要6 6个疗程治愈个疗程治愈 C C：肿瘤未能治愈肿瘤未能治愈 94 治疗中期治疗中期PETPET评估疗效的依据评估疗效的依据 PETPET空间分辨决定了小病灶不被探及空间分辨决定了小病灶不被探及 空间分辨空间分辨5 510mm10mm，确定能探及确定能探及0.10.11g1g组织组织 治疗结束治疗结束PETPET阴性，不能排除小残留阴性，不能排除小残留 PETPET阴转越早（阴转越早（1 1天天1 1周）周） 癌细胞为治疗所杀死得越多癌细胞为治疗所杀死得越多 治愈、完全缓解就越可能治愈、完全缓解就越可能 依据的假设依据的假设 所以癌细胞在第一周期杀伤所以癌细胞在第一周期杀伤 无耐药癌细胞无耐药癌细胞 周期间癌细胞无修复周期间癌细胞无修复 FDGFDG摄取和细胞数量呈比例摄取和细胞数量呈比例 95 正在进行的正在进行的PETPET 观察观察HDHD疗效研究疗效研究 /clinicaltrials/EOR/clinicaltrials/EOR TC-20051TC-20051 96 PETPET评估淋巴瘤疗效评估淋巴瘤疗效 FDG-PETFDG-PET是目前评估淋巴瘤疗效最准确的是目前评估淋巴瘤疗效最准确的 比结构影像学或临床都准确比结构影像学或临床都准确 对对HDHD的评价比侵袭性的评价比侵袭性NHLNHL更好更好 PETPET转阴能较为肯定地排除残存淋巴瘤转阴能较为肯定地排除残存淋巴瘤 PETPET阳性发现，在强化治疗或更改治疗前必阳性发现，在强化治疗或更改治疗前必 须活检证实须活检证实 97 PETPET评估淋巴瘤疗效评估淋巴瘤疗效 中期中期PETPET越来越多用于调整适合治疗方案越来越多用于调整适合治疗方案 中期中期PETPET真阳性者，采用更强的治疗方案真阳性者，采用更强的治疗方案 晚期晚期HDHD 侵袭性侵袭性NHLNHL 中期中期PETPET阴性缩减治疗阴性缩减治疗 HDHD 预后较好的淋巴瘤预后较好的淋巴瘤 98 治疗完成时行治疗完成时行PETPET的目的的目的 确定治疗是否完全反应确定治疗是否完全反应 有无残存肿瘤组织有无残存肿瘤组织 治疗中期行治疗中期行PETPET的目的的目的 确定对标准化疗的疗效反应程度确定对标准化疗的疗效反应程度 探查杀死肿瘤细胞的情况以预测该治疗方案结束时探查杀死肿瘤细胞的情况以预测该治疗方案结束时 是否疗效反应完全是否疗效反应完全 中期中期PETPET比结束时比结束时PETPET检查更准确预测检查更准确预测5 5年无进展生年无进展生 存存 PETPET评估淋巴瘤疗效评估淋巴瘤疗效 99 典型病例 男，57岁，20090415，P7276 发现右颈部淋巴结肿大，无明显疼痛，伴发热两周 超声双侧颈部多发淋巴结，右侧明显 便血一周。纤维结肠镜阴性。胃镜阴性。 右颈部淋巴结13.1 纵隔淋巴结 22.8 1.42.2cm 腹腔肿块 24.3 6.79.5cm 20090620 PET复查 20054 右颈淋巴结活检确诊弥漫大B细胞性淋巴 瘤。 目前大便潜血试验阴性。低热，38.5-39度，用消 炎痛控制。 2005415第一次化疗， VCR 20mg, Pred 20mg, 4-28第二次化疗， CTX+ADM+VCR+PRED,5-15重复化疗1次，64CHOP