头晕的诊断流程建议_课件

头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组 中华内科杂志 2009,5 背 景 欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的 头晕，其中25%为眩晕 人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为 5.2%，年发病率为1.5% 我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率 为4.1% 65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动 减少 Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学 杂志，2006，4：250-253. 头晕的概念 1. 眩晕 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活 动后加重 1. 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 1. 头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 4.晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323 334 头晕的诊断 病史最重要 history is king 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况 正确引导和问询症状 “你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕 诊断：病史要点 患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是 眩晕吗 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复 视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、 先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤） 头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查 检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（ 1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对 后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生） 大量错误诊断的源头！ Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468- 478 诊断与鉴别诊断要点 全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评 估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状 完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析 应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤 其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以 明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者 躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费 头晕的主要病因 了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征 、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会 因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊 断性检查 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前 庭中枢性者，是后者的45倍。在前庭周围性病因中， BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃 病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分 。 Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134 头晕的主要病因 前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管 性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要 注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其 他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯 一表现 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等. 后循环梗死的临床表现分析. 中华内科杂志，2008， 47：393-396. Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary “dizzy“ clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J, 2000,93：160 不同临床单位就诊患者病因分析 ANN INTERN MED 1992;117:898 全科专专病门诊门诊专专病门诊门诊急诊诊 N=1001022222125 年龄龄，岁岁46-4847 眩晕晕54464550 BPPV161217- VN44101 其他10967 中枢性10474 偏头头痛1- 非特异1010- 精神性1692111 晕晕厥前64-14 失衡216-1 多病因1312- 不明原因891910 1989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005 加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验 812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性 36.8%,平均年龄51.9岁 病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9% 812例患者的病因分析 前庭周围 前庭中枢 仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患 者的病因分析 % BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN 上海交通大学仁济医院神经科头晕 专门门诊3270例患者病因分析 前庭周围围性前庭中枢性 精神系统统其他 BPPVVNMD其他总计总计PCI其他总计总计 所占 % 83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7 女男 比 2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61 年龄龄 岁岁 56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7 上海交通大学仁济医院神经科头晕 专门门诊3270例患者病因分析 How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review Background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状, 但不同病因所导致头 晕的频率却无很好的研究. Methods 在 MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研 究人群来自全科门诊 (n = 2), 急诊 (n = 4) 和专科门诊 (n = 6). 用 9个标准评估研究的质量. Results 周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 严 重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%. Conclusions 70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因 者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查. South Med J 2000，93(2) 病因范围%平均% 前庭周围性 BPPV4-4416 前庭神经元炎3-239 美尼埃病0-104 其他0-3012 前庭中枢性 卒中0-206 肿瘤0-61 其他0-123 精神 精神障碍2-2616 过度换气0-244 非前庭非精神性 晕厥前0-166 失衡0-154 其他0-5316 不明0-3714 头晕病因概念与诊断的演变 增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极 少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏 共识 偏头痛与眩晕 200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛, 而在200例骨科患者中只为24% 72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对 照患者中只为10% 偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕 45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5% 头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头 痛 Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641. 血流速度快=VBI？ TCD 头晕/眩晕 X片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生=颈椎病？ 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的 颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙 狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因 对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多 普勒超声检查,发现: 只有5%有ECVA受压； 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例 (9.6%)有ECVA受压； 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物 不清4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的 后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%) 颈椎病不是VBI的主要病因 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存 在以下三个缺陷： （1）无法证实诊断 （2）缺乏特异性实验检查方法 （3）无法解释有些患者有明显颈痛却无 眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度 疼痛。 目前对之研究有一定理论意义却无实际 临床相关性。 半规管/耳石 前庭核 深感觉 视觉 动眼神经核 小脑 前庭眼反射 眼震 脊髓 姿势稳定 失衡、前庭 性共济失调 前庭丘脑/皮质 运动感知 空间定向 眩晕 眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕 ）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心） 延髓网 状结构 自主神 经症状 区分前庭周围性和中枢性 周围性 “一致性”前庭综合症 Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒 眼震方向不受凝视方向影响 眼震可以水平、旋转，但绝无垂直 眼震发生有潜伏期 严重旋转性眼震 头位活动加重症状 严重自主神经症状 严重者有濒死感 病侧冷热反应下降 中枢性 “不一致性” Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒 眼震方向可以变化 垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性 眩晕多没有强烈旋转感 自主神经症状少或无 伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻 木、无力、共济失调 区分前庭周围性和中枢性 眩晕常见病因 1.周围性 生理性（晕动症) BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Menire 病 迷路瘘 2.中枢性 脑干 TIA/梗死 肿瘤 MS 空洞症 Arnold - Chiari 畸形 颞叶癫痫 偏头痛 3.其他 心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压 眩晕：老年综合症 24% 社区老年人有头晕大于1月h 危险险因素相对对危险险 焦虑虑1.69 抑郁1.36 听力下降1.27 平衡障碍1.34 4 药药物1.30 体位低血压压1.31 MI史1.31 TinettiTinetti, Ann Intern Med 2000, Ann Intern Med 2000 眩晕时程 时间周围性中枢性 秒BPPVVB-TIA, 癫痫先兆 分迷路瘘VB-TIA, 偏头痛先 兆 （半）小时Menire 病偏头痛 天前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性 区别中枢性或周围性：SPINNED Sudden (起病)是慢，逐渐渐 Positional是无 Intensity严严重不定 Nausea/Diaphoresis频频繁少见见 Nystagmus旋转转/水平垂直 Ear (hearing loss)可有无 Duration发发作性持续续性 CNS signs无多有 周围性中枢性 Carvalho et al. CTU , Oct, 2004 重要经验 症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质 性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性 和系统疾病 头晕诊断流程 不是分类 不同方法： 按照时间：秒，分，小时，天，周/月 按照发作频度：单次，反复 按照伴随症状：耳蜗，神经系统 按照诱因：自发，体位诱发 推荐诊断流程 按照主诉和主要症状 适合非专科医师 意识丧识丧 失 晕晕厥，癫痫癫痫 ，颅颅内病变变 EKG，影像 真正眩晕晕不确定头晕头晕 老年人：老年失衡，体位血压压， EKG,心血管就诊诊 年轻轻人：体位血压压，精神性 CNS症状体征症状体征时时程 5-10分钟钟：TIA 持续续：中枢性眩晕晕、MS 体位诱发诱发Dix-Hallpike征 BPPV 听力减退耳鸣鸣 前庭神经经元炎听神经经瘤 近期上感，中 耳炎 迷路炎 美尼尔病 是 无 是 无 是 无 无 有有 无 有 无 有 无 检查检查 正常 失衡不稳稳感 视觉视觉 异常 构音异常 感觉觉异常 神经经科评评估 CT/MRI 排除脑脑干 病变变，小 脑脑病变变， 血管病 突然发发生旋转转运动动感 恶恶心呕吐耳鸣鸣 神经经系统统听 力前庭检查检查 进进行性听 力减退 排除听 神经经瘤 排除 BPPV,MD, 迷路炎 头晕头晕 伴晕晕厥 神经经和心血管 检查检查 EKG 排除心律失常 ，血管迷走功 能紊乱 治疗疗病因 精神科转诊转诊 模糊症状 应应激，紧张紧张 焦虑虑，抑郁 头 晕 评 估 路 径 完成病史采集和体检（I） 眩晕其他头晕 伴神经症状和体征耳科检查 N 头外伤 Y 盯聆/鼓膜 正常 听觉症状 美尼尔病 迷路炎 Y Hallpike （II） N BPPV Epley复位 （II） + 前庭神经炎 - 发热 N CT/MRI（III） CT/LP （I） Y N 基底动脉 偏头痛 肿瘤 卒中 -+ CT