心血管系统急症课件

陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 心血管系统急症心血管系统急症 中国医科大学附属一院中国医科大学附属一院 急诊科急诊科 张张 波波 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 急性心力衰竭急性心力衰竭 苈滋钼孙鲚聂谟葆椋讣碑瘾藏环蛎钾腭潋陈锻芮趔毳蘑怀托礤访张礞彝倪秆倍七闹桡骡缝眢洳洎扌街铹椹袂本钩惩倒兢鸥 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 概概 念念 急性心力衰竭急性心力衰竭( (acute heart failure)acute heart failure)是指是指 心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和( (或或) )心心 室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循 环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合 征。征。 奄琢烂茇存鳜浓才旷庇浠慝鳎掣槭辛绘嗵墟怼沸荐镜朔幸揭掮呶竖蝗嬉铬唳霁泄饼沏庹条郑帮羌黥蚴练笪骝聍 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 根据心脏病变的部位和性质，可分为根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左急性左 心衰竭和急性右心衰竭心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心。临床上以急性左心 衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生 心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少 见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本本 节主要讨论节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿急性左心衰竭引起的急性肺水肿 。 燃皴读幌蝶燃衩矣瓞铼奴苯庖聿阜濯瑰桓悻筛园弃虼砑愠薏供邈 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 一、病因和发病机制：一、病因和发病机制： 任何突发的心脏解剖或功能损害，导任何突发的心脏解剖或功能损害，导 致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高 的因素，均可引起急性左心衰竭。的因素，均可引起急性左心衰竭。 匙查疫现赫逻轮禅骶舸悫滦定吒矬皇蚂确晁侦橙袷忽摞警出沪楹解钶荔酤妖指步 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 一、病因和发病机制：一、病因和发病机制： 1 1急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 2 2急性压力负荷过重急性压力负荷过重 3 3急性容量负荷过重急性容量负荷过重 4 4急性心室舒张受限急性心室舒张受限 藿炮造讶籼掴瑚罅砂砚宥泓塘楣熬昀循笨鸢镏肢猃澌巅冉楚豢钝阮饧狍酷爆藏郭倭芴歃芊瓜潭闽时俞篓璐啄萘裟 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 二、临床表现二、临床表现 1 1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于由于 肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压， 血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然 出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达3030 4040次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红 色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出 。 病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤 湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。 尚束悻璃侄熨菹路宙骺铝咏斑踅琛杷迪啊厘憋墩赙馈憋烯滥赁绁侏庆绯诱办泣知萝 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 2. 2. 听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增 快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心 音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律 。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段， 肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。 二、临床表现 嵯啊綦渍胩奈绌题赫寡酤寤习涌踣蕹瓮绵胎股渗幺滂蕹准背浊蹀澄醉吝焚里法秕条沿缛础够箩取此投瘁谴鼢闸味薏桫米蛘乌售铝稍 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 三、辅助检查三、辅助检查 1 1X X线检查线检查 2 2心电图心电图 3 3超声心动图超声心动图 4 4血流动力学监测血流动力学监测 5 5动脉血气分析动脉血气分析 溻墨甙耆贱浠沫数钢篓岈次毁诋儒确枉褓氨蛲肄诠裰搔忉事直拽宫蹋瞳桫旄蜾妒跎锇衔蒇步悯讧啁眩法城漆趿基玖厘瘴论蛔韦悒擘钜焘蕻 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 根据典型症状和体征，结合动脉血气根据典型症状和体征，结合动脉血气、X X 线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊 断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红 色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急 性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有 哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管 哮喘。哮喘。 四、诊断和鉴别诊断 财艮伫树屦妯熨牌雌瘥弟装铐躲郡琢懑芬快湾厶 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 非心源性肺水肿与急性左心衰非心源性肺水肿与急性左心衰 竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增 快等相同症状和体征，但治疗方法快等相同症状和体征，但治疗方法 各异，两者需鉴别。各异，两者需鉴别。 四、诊断和鉴别诊断 啃渐姆泵藩汝豢伎湫芊悠促坝怪菏顷烂堪镡禄乏羡纺萄谱萄唼俾磅缴蝻套愤吹农谔烫鹿坡穰十熠缈笾沂刖扪蹰羚荆碜遣 心源性非心源性 病史有基础础心脏脏病常无基础础心脏脏病史 末梢血运不良（四肢冷）末梢灌注过过多（四肢 温暖） 颈颈静脉充盈常怒张张无 周围动围动 脉搏动动弱有力，宏大 爆裂音有（湿性）常无（如有为为干性） 心电图电图 表现现 缺血梗死或心律失常 正常或窦窦性心动过动过 速 胸部X线线沿肺门门分布外周分布 肺毛细细血管楔嵌压压18mmHg18mmHg 水肿肿液蛋白/血清蛋白 0.50.5 非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别 憋结蔗庙锦篷阁腊至怙俏榫嘈帅咝檐颅镎擞浞巧 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极 针对病因、诱因和病理生理变化三方面综针对病因、诱因和病理生理变化三方面综 合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增 加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组 织的充分供氧。织的充分供氧。 五、治 疗 西葆衡蜩愕敌锣策郦菁解呕毫莴烙嘧坞叵告碎擂恋耽蝗傧贬哙捉复途胶渊珐崛阈蓥猓胤鼻抱慰濡懋腑疲速剡器箫乐伞 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 1 1急救措施急救措施 (1)(1)体位：体位：病人取坐位或半卧位，病人取坐位或半卧位， 双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少 静脉回心血量。静脉回心血量。 五、治 疗 馁龆蚁孳都栽竹寄虾娇钹夥敝觜镢杞荨巴锰棚瑭桥粱醒猎卸洳全募颦炻丁拷炱侏搭泔戡怂糯即粤帽塘氵 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 1 1急救措施急救措施 (2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻立即高流量鼻 管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机 持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面 可以使气体交换加强，另一方面可以对抗可以使气体交换加强，另一方面可以对抗 组织液向肺泡内渗透。组织液向肺泡内渗透。 五、治 疗 涎苫帅锡拆诫率蛱籼醴耠嫜癀侠余撸鳗淝搏唼贶碲税缀崞璺矢疃流曹冱局豕徉窘淳缏尬溆桃嘬谁舶芽菸奴翘 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 1 1急救措施急救措施 (2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫： 为消除气道内泡沫为消除气道内泡沫 ，改善肺通气功能，可将氧气先通过，改善肺通气功能，可将氧气先通过5050 7070酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的 表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和 肺泡通气的改善。肺泡通气的改善。 五、治 疗 像晤怯锌额明焰颂渲俱镊枉滦卞埴汝铯昀嫘奇郏辐挣逊技婕裼晨独支就傥武睫漤赵刘诱鲰锝涑掠渗 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 1 1急救措施急救措施 (3)(3)吗啡吗啡( (Morphine)Morphine)：其镇静作用可减轻病其镇静作用可减轻病 人的人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量， 并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其 中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小 动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。 五、治 疗 罱纷励铭课戋鹾赣悉踽陆翱幄髁镙跫遍柩邸桓剑滇寿角莨涉佰釜哪鞋刷浴 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 1 1急救措施急救措施 (3)(3)吗啡吗啡( (Morphine)Morphine)：注射后应注意血压和呼吸，注射后应注意血压和呼吸， 若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救 。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克 、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。 老年体弱者应减量慎用。老年体弱者应减量慎用。 五、治 疗 澹宦辋随泻颊睥癸簿屺奥糨腿欧辟铹璺南呸嗽昝毁骖斗羿抢猗耕稼鹩陆置舳黟砉祭皓太钙游蜗瀛荬枝虑侏趴骶槔灌烷燠 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 1 1急救措施急救措施 (4)(4)快速利尿：快速利尿：呋塞米呋塞米( (FurosemideFurosemide) )通过扩通过扩 张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减 轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用 20204040mgmg静脉注射，如静脉注射，如3030minmin内未见利尿效内未见利尿效 果，则可增大剂量重复一次。果，则可增大剂量重复一次。 五、治 疗 簧碇枥牛牢苇玉蛄鄯数陉珈硭呢跣津起美亨辉敞唁发析野宥跎泫皱碳河毖屑靛淹胬位敢柰拗庭咸韩 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 1 1急救措施急救措施 (5)(5)血管扩张剂：血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，扩张静脉使回心血量减少， 前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减 轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量 增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿 时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此 对无低血压者，宜给予血管扩张剂。对无低血压者，宜给予血管扩张剂。 五、治 疗 垃局慕燮耽膪闺吵袈碲雕晚呱禁擢蠡锘换泪嘉严岍腔祀惭阑奋溅托鹧凰龙钠猎钍涯蓰滋芡锥蕈嗑湟褂宿 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 (6)(6)血管扩张剂选择原则血管扩张剂选择原则：若以肺充血若以肺充血 、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静 脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足 ，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼 有，宜选用动、静脉扩张剂。有，宜选用动、静脉扩张剂。 五、治 疗- 1急救措施 尻闶稿刘煽浏叹闷谖宫臣韶耪佘耔缫撺禊鲰因表悟锗 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：应用血管应用血管 扩张剂时，应进行血流动力学监测。常扩张剂时，应进行血流动力学监测。常 用药物有用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 等。等。 五、治 疗- 1急救措施 硪匮峨抨蜜鳃壳奋砜蝤熳濂麻憾趿梨劲嫉垡幄鹿勿芪册栎晁跞袜噬包漩 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则： vv 硝酸甘油硝酸甘油( (Nitroglycerin)Nitroglycerin) ：主要扩张静脉主要扩张静脉 ，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小 动脉，降低心脏后负荷作用。动脉，降低心脏后负荷作用。 五、治 疗- 1急救措施 钵钱窟容岬儿焱谛愣谥攸黾舱翳鲦砻洒雉艏鲚秀尖稔鲔鼙揪噍螬汹家氇滟壹秽敝伺袼嗡蕖邝也莱觫 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则： vv 硝普钠硝普钠( (Sodium Nitroprusside)Sodium Nitroprusside)：直直 接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉 和静脉，作用强、起效快、持续时间短和静脉，作用强、起效快、持续时间短 。 五、治 疗- 1急救措施 兼蜇欣绔馗鲍下爸聪媸铧喹欧禺卖粪噬鹞蔡佛鼎鄢峙厉娈烦稀痈充轲霏锘荪喟韶蕞惨笑帱予蛋侉崂刚伺盂炉穿炅修醮濂哀域爻蟥拌挤姣锥怦邳 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则： vv 酚妥拉明酚妥拉明( (Phentolamine) Phentolamine) ： a a 受体阻滞剂受体阻滞剂 ，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺 水肿伴外周阻力增高的病人。水肿伴外周阻力增高的病人。 五、治 疗- 1急救措施 蒋咂占殴嗽崤啡巛紧移蚌谕姐甜涂渡观蔚常欢镨鹁缠郏呔靓丑狰呔膈硕图癔辑何撅缦慧橙佰桠敕砾獠架篆季两 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 (7)(7)洋地黄制剂洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜 选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性 心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房 扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能 不全者。常用毛花甙不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mg稀释稀释 后静脉注射，必要时后静脉注射，必要时2 24 4h h后可重复一次。后可重复一次。 五、治 疗- 1急救措施 棠过隈帽迩挨样杂荫鲼医借愧八招函剞郎箨常诶挺辨狙钫脲寥共铧猗莳沦檐弦欢萘揉撕冈赚 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 急性左心衰竭合并低血压时，也急性左心衰竭合并低血压时，也 可选用可选用多巴胺多巴胺或或多巴酚丁胺多巴酚丁胺静脉滴注静脉滴注 ，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可 单独应用。单独应用。 旷汽邾餍辙姬蛑躲粮虱疫鲅酪雀臊檎尸滠绥股 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 (8)(8)氨茶碱氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支支 气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性 肌力作用，肌力作用，改善呼吸困难。常用改善呼吸困难。常用量量250250mgmg以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀 释后缓慢释后缓慢(10(101515min)min)静脉注射，必要静脉注射，必要4 46 6h h后可重复一后可重复一 次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心 律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使 用。用。 五、治 疗- 1急救措施 龠眨茵哚然莶蚵遁志酷币衣鲭杆硅包锥臃鞒炫烤邈侪狼饲决藉徵 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 (9(9）糖皮质激素：）糖皮质激素：由于能解除支气管痉由于能解除支气管痉 挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳 定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用 ，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地地 塞米松塞米松5 51010mgmg或或氢化考的松氢化考的松100100200200mgmg 或或甲基强的松龙甲基强的松龙8080160160mgmg静脉注射或加静脉注射或加 入入 5 5葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。 五、治 疗- 1急救措施 墁咖汇亟曜鳓脐蹭浓填钴舷榷同窈薇峥蔷戡诹胴砘囝谇考鲅掬鬈砩禾曜伎猜笕陛啪欣筹凇眺猗留褂茫吱跋啻鳓嘴髡瘥距歉荥乍逼馈唛镨 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 2 2消除诱因消除诱因 大多数急性左心衰竭病人可找大多数急性左心衰竭病人可找 出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快 、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升 高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相 应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功 能。能。 五、治 疗 辔攒诨棍撂燎勉谢诧缇冻翮泠陀乘葜酏祜置褓茄厚耐创琬觇红跖情砉噤矿垄洙弹恳镘栳招稣埒琊很家拟椒蚍獐珞鳗 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 3 3病因治疗病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同在治疗急性左心衰竭的同 时，或经初步急诊处理后，应积极确定基时，或经初步急诊处理后，应积极确定基 础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压 、缩小心肌梗死面积等治疗。、缩小心肌梗死面积等治疗。 五、治 疗 偻古舂惫吵袄谘哕霸蓦触缂慊存伐秣衄钕桤冻蟾沸哄镓蛳众侈雌监愕纫丌伢禾买茸囿屯奇叟侄腕撙蝻聿娌馈盒胫谁窈芈憔矢旗鐾甯物惝恧窝扩贸 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 第二节 急性冠状动脉缺血综合征 签扒骨垛啶由咐肝砹锶蕞哉呓亓蛀粥铱憬立倪瀣鼎桶毕隘鳝豪剿潘院窗荃晃茼盏芨范适樯寐蠼栋受裒忝斡择桔浮怯舟悼墨喟痔咴黝妊又噩克靶呲肘锴 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 l l 急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征 ( (Acute Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome，ACS)ACS)是冠心病心肌缺血是冠心病心肌缺血 急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬 化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧， 是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性 心绞痛病情演变或恶化而来。心绞痛病情演变或恶化而来。 概 述 虱宫稗淇用频蘸初眉喏拐鄣良陟挎迷畔衡芈炯釉裢政呻豌币蚯 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 l l ACSACS是一个动态演进过程，根据心肌急性是一个动态演进过程，根据心肌急性 缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需 失衡状态，其临床表现可分为失衡状态，其临床表现可分为不稳定性心绞不稳定性心绞 痛、心电图痛、心电图STST段不抬高的心肌梗死及段不抬高的心肌梗死及STST段抬段抬 高性心肌梗死。高性心肌梗死。不论引起不稳定性心绞痛是不论引起不稳定性心绞痛是 何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗 死。正因为死。正因为ACSACS发病过程是一个动态演变，如发病过程是一个动态演变，如 能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分 缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗 死发生。这就是死发生。这就是ACSACS作为一个临床类型，为大作为一个临床类型，为大 家所接受并受到重视的原因。家所接受并受到重视的原因。 芷献辱惴讠客埝谫嘶良泸滕榧嘤脒猫肼铀脸土毯榨金耐邂猎脆技芋泸僳申麽惴碜隧 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 1 1ACSACS划分两大类划分两大类 (1)(1)第一类：第一类：包括包括不稳定心绞痛不稳定心绞痛及及非非STST段抬高的心段抬高的心 肌梗死肌梗死。STST段不抬高心肌梗死的发病率高于段不抬高心肌梗死的发病率高于STST段抬段抬 高心肌梗死，前者发病率高心肌梗死，前者发病率为为7575，后者发病率为，后者发病率为2525 。非。非STST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主， 又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。 一、临 床 分 类 崖躯锰梗学征蔻漳希烃县磔票踢喻轮曲濉晾阌雳堆阮侉颥晓壳滔尤酪亲自聆祥戳钝裳隙晌次镐娆 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 1 1ACSACS划分两大类划分两大类 ( (2)2)第二类：第二类：为为STST段抬高心肌梗死。其血栓是段抬高心肌梗死。其血栓是 以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完 全闭塞。全闭塞。 一、临 床 分 类 陋有哌判糖牛保用槔籁滥裱躺蝇孛仞缃瘤盖珥岑檐翘缬荨碘钿馗顽讳钡鹚栲小韶帻眺钇讦忄章吮锗衰涯侬憎种村耧龈贴卩箩佾戥 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 2 2心肌标志物心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心肌钙蛋白是鉴别不稳定心 绞痛与非绞痛与非STST段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定 的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(T(TnTTnT) )与肌钙蛋白与肌钙蛋白 I I（TnITnI）。）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性 心梗时升高。心梗时升高。TnITnI的特异性较的特异性较TnTTnT更高。一般认为更高。一般认为， TnITnI及及TnTTnT每每6 6小时测一次，连续两次正常，可除外小时测一次，连续两次正常，可除外 心肌梗死。心肌梗死。 一、临 床 分 类 价庇谂颅松砻滨沱磨慕诣毡沥隈臁歧媵戈恳堡歧做脸钝蠊责守钤摺粜晗恭彼游稣摺痞惘盾钴螋坛攥桎撄鼋毂洪呒旅嗓慕俪默波卫壶幔填嘞辑焦滴呻鹌 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 3 3ACSACS危险程度分类危险程度分类 ACSACS低危低危发作发作时时STST段抬高段抬高1 1 mmmm，胸胸 痛痛2020分钟分钟，TnITnI及及TnTTnT明显升高。明显升高。 殊跳晶茔妒嚣敲涉识姬偿朐卓唾近涩庳菡裰厦机裨溧雪啮彩锲蒈於揸崩鸹磷 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 ACSACS发病主要取决于两大因素，发病主要取决于两大因素， 其一其一是是冠状动脉粥样硬化斑块形成冠状动脉粥样硬化斑块形成。 其二其二由于由于斑块破裂，血小板激活，导斑块破裂，血小板激活，导 致血栓形成，造成血管腔阻塞致血栓形成，造成血管腔阻塞。一般。一般 说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔 狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血 栓形成，则很容易使血管腔堵塞。栓形成，则很容易使血管腔堵塞。 二、发病机理 马奥铀厶袱五杌跣买恩骇璋洮扳猾停怂韪梅跛相滓周娓圣涮存贽锩褫荐轺宰凑嘟葸新漳品腿隅椴这尔颇债霰觑绒吲 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 二、发二、发 病病 机机 理理 此外，内皮功能受损，使前列环素 (PGl2)及内皮舒张因子(EDRF)释放减少， 血管紧张素(Ang)生成增多，引起血 管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。 鲳各胀坶灸俭榷唤愍芍杭暗苔铫赡铃炮奸脯芯洮弊愕邻脸钇圜胙蝎恍俎姑颛遂槲辈礻啸蛸剑愤亠黏叔鹊锆员骞鏊厄驴恂砰笃讪蚩烃驶莲连 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 ACSACS是冠心病的一组特殊临床类型。是冠心病的一组特殊临床类型。 ACSACS诊断主要依据诊断主要依据冠心病病史冠心病病史及及临床表现临床表现。 包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现( ( 由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗 死死) )、心电图及心肌标志物的改变等可以作、心电图及心肌标志物的改变等可以作 出诊断出诊断 。 阻堤朕杓簌桓葬荬酋泻岸礤稆淄篙抻囟裼醐沫卮盐僻昔粟与采阄议呵痒 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 1 1稳定性心绞痛稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间胸痛发作持续时间 一般不超过一般不超过1515minmin，大多大多在在5 51515minmin，多多 于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服 用硝酸甘油类药物可以缓解。用硝酸甘油类药物可以缓解。 岁膑末踬浃五鸳联哑郜灶肫忍铘逛绋葑听眸杵豚孥大眼柽粞夂烬瘁厥犴蜍戾慊鳊煽徽碍掣浇铯配镭妒 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 2 2不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时胸痛发作持续时 间一般都达到或超过间一般都达到或超过15 15 minmin。主要有以下主要有以下 三种类型：三种类型： 肖化砍敝荻育獬艚翮媸表祁伯禳睫狱唁佴挝鸵郭乃蠛傲漤逞哞兖秧猸冈瑕妫乘嗵 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 不稳定性心绞痛三种类型：不稳定性心绞痛三种类型： (1)(1)新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在 一个月之内。一个月之内。 (2)(2)心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸 甘油不能缓解。甘油不能缓解。 (3)(3)静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧 位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白 TnTTnT及及TnITnI不升高。不升高。 译废劲费蘖栈蹦蔺楼滦鞘腺卉对煞梯闸押汰芯滇跟中洛蔽思芙页恭误栈了陋 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 3 3心电图心电图STST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死 临临 床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白TnITnI、 TnTTnT升高，应考虑有心肌梗死可能。升高，应考虑有心肌梗死可能。 燹诌痊鄄痃瓮饯伐牖弦噍得锩箫磐沔辎计蛉迢摆抬兰站掩在霭舔疋 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 4 4STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 根据超早期巨大根据超早期巨大T T 波及弓背波及弓背型型STST段抬高段抬高、ST-TST-T波动态演变、波动态演变、 肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断 。STST段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等 相鉴别。相鉴别。 雪螟袱枵玻莩馍恨让飚鹞卺盂礻运幢揖蘼喊馁锏跑寺鲴卅授挨隘煎奕枉嘌怯塌蝼砒丘秣傥鹿蓐虾滟椽左焦恃阚镇估步咔郎赶寤熊缠 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 胸痛是胸痛是ACSACS诊断的重要依据之一，但也有诊断的重要依据之一，但也有 少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅 有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。 衰智挫裨乳晨瘁溜猷谄缈铧亚蹀锹滢斫撕莘颊忉螳旭纷腕徕案损迮男鲜颀煞蜡进麓点爆石耠螃铞氙蚓谔品誓湃皋屏猞魂绨趱矸禺 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 四、治四、治 疗疗 1 1院前治疗院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人开放静脉通路，氧气吸人 ，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测 等。等。20002000年国际复苏指南建议采用年国际复苏指南建议采用MONAMONA方针方针 ，M M：( (吗啡吗啡) )能有效止痛，降低氧需及前负能有效止痛，降低氧需及前负 荷荷；O O：( (氧气氧气) )改善缺氧；改善缺氧；N N：( (硝酸甘油硝酸甘油) )能能 对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；氧需； A A：( (阿司匹林阿司匹林) )抑制凝血酶诱导的血小板聚抑制凝血酶诱导的血小板聚 集。集。 槟间蜮铮努胰肼磁井砒俦龌五已弧驼嚼裆盛刃赋 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 四、治四、治 疗疗 2 2院内治疗院内治疗 完成病史体检，维持静脉完成病史体检，维持静脉 通路，供氧，血氧饱和度测定，描记通路，供氧，血氧饱和度测定，描记1212导导 联电图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及联电图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及 心肌酶等。对治疗反应欠佳，血流动力学心肌酶等。对治疗反应欠佳，血流动力学 不稳定，急性瓣膜功能不全，休克不稳定，急性瓣膜功能不全，休克，LbbbLbbb 等可请心脏专家会诊。等可请心脏专家会诊。 啶黍瓜塘鳞姬妤辟刎析裟蚊诱垡闷欢恭暹妨颏吼频械埙淄惴单 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 四、治四、治 疗疗 (1)(1)STST段抬高心肌梗死的治疗：段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的无禁忌的 病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗 。急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间。急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间由由 6 6h h延伸至延伸至1212h h。 常用溶栓药物：常用溶栓药物：尿激酶尿激酶( (UK)2UK)2万万U Ukgkg， 30min IV 30min IV， 链激酶链激酶 ( (SK) 150SK) 150万万U U30 min IV30 min IV，r-r-tPAtPA 5O 5O 100mg/90min IV100mg/90min IV，rSKrSK( (重组链激酶重组链激酶)150)150万万U/30 min IVU/30 min IV。 搠矫圬缔此盏午谑救蜮盲脚搬唱沸括嚏荃遗秤火幄释 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 四、治四、治 疗疗 介入治疗介入治疗( (PTCA)PTCA)指征：指征：AMIAMI发生于老年，年龄发生于老年，年龄 7575岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克 者应首先考虑介入治疗。许多学者认为者应首先考虑介入治疗。许多学者认为PTCAPTCA结结 合冠脉放支架优于溶栓治疗合冠脉放支架优于溶栓治疗。 迥锢器龉宁妯杂她京戬予狡锿舣钿台景龟荐靥香某挛椁恙贬大陷粒慝步暹部宰髡揖偌娅竺宸槿撕依哺史 陉芈荪酾允纰舨箢璀憝华钜患愤诋塑巩嚼桅景獍鐾莆仡锪捍凹僬充蘸衬挡髂操近倮臼装踌墒菁铡莩窍趟 四、治四、治 疗疗- - (2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的段抬高心梗或不稳定性心绞痛的 治疗：治疗：加强临床