产后出血急救进展及规范处理课件

产后出血急救进展及 规范处理 海南省妇幼保健院 唐落韵 孕产妇死亡及急救概述 早期产后出血的定义 n胎儿阴道娩出后24h内出血量 500ml n剖宫产24h内出血量 1000ml n血球压积有10%的变化 n需经输血治疗 n威胁产妇血液动力学稳定的出血 产后出血的临床思维 产后出血是一种现象，如果产后出血超过 2:1:1（即接产时200ml，产后2小时100ml ，产后2小时到24小时100ml）时应该及时寻找 出血原因。 准确估计出血量 孕妇血容量占体重10%，正常 成人占8%左右 估计出血量的方法： 总血容量=体重10% 测量+估计=失血量，往往偏少 （包括称重法，容积法，面积法等） 休克指数：脉搏/收缩压， 正常50-70%） 血红蛋白：下降10g/L失血约400 - 500ml 红细胞数下降10109/L，则Hb至少下降了30- 40g/L 休克程度：轻40% 出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需准确 测量 产后出血的来源 n胎盘剥离面开放的血管和静脉窦 n产道破损处开放的血管 产后自身止血的机制 n子宫胎盘循环的终止 n子宫收缩 n凝血物质的作用 产后出血的高危因素 n产前 n先兆子痫 n产前出血史 n多产 n多胎妊娠 n产后出血史 n剖宫产史 n产程中 n产程延长 n产程停滞 n侧切 n生殖道撕裂 n助产 产后出血原因 n子宫收缩乏力 n生殖道裂伤 n胎盘因素 n凝血功能障碍 产后出血“4T”记忆 nT Tone 张力 70% nT Trauma 损伤 20% nT Tissue 组织 10% nT Thrombin 凝血酶 1% 子宫收缩乏力 n全身因素 产妇过度紧张 镇静剂 产妇衰竭 合并急慢性疾患 影响子宫收缩局部因素 n子宫容积过大（多胎、羊水过多、巨大胎儿） n子宫平滑肌消耗（急产、产程延长、多产） n羊膜绒毛膜炎（发热、破膜时间长） n子宫结构和功能异常（肌瘤、畸形、前置胎盘） 生殖道裂伤 n会阴裂伤 n阴道裂伤 n宫颈裂伤 n严重时阴道穹隆、子宫下 段裂伤 n子宫内翻 生殖道损伤高危因素 n裂伤(助产不当、手术助产） n剖宫产术中延裂（头盆不称、先露低） n子宫破裂（子宫手术史） n子宫内翻（多产、胎盘附着宫底） 胎盘因素 n胎盘剥离后滞留 n胎盘剥离不全 n胎盘粘连 n胎盘植入 n胎盘和胎膜残留 n胎盘嵌顿 凝血功能障碍 n包括妊娠合并出凝血功能障碍 性疾患（血小板减少症、白血病、再 生障碍性贫血、重症肝炎等） n妊娠并发症导致的凝血功能障 碍（羊水栓塞、重度妊高症、胎盘早 剥、胎死宫内等） 扩大产后出血原因分析思路 不典型羊水栓塞 1） 子宫收缩好的情况下出血，呈持续 性，早期少量血凝块 2） 轻度发绀，较早发生休克征（肢端冷 ） 3) 加强宫缩情况下出血加重 不典型羊水栓塞 1）子宫收缩好的情况下出血，呈持续性，早期少量血凝块 2）轻度发绀，较早出现休克症（指端冷） 3）加强宫缩情况下出血加重 不典型子宫破裂 1）诱因不明 2）症状体征不明显 3）持续少量流血，血色鲜红，有血块 4）出血发生以产后为主 5）必要时做阴道检查，腹部穿刺 注意: n引起产后出血因素可共同存在或相互影响 严重产后出血的指标 1.血压降低（收缩压或舒张压下降30mmHg或 以上）； 2.在未输血病人，Hb浓度下降30g/L或以上； 3.在输血500ml的病人，Hb浓度下降达20g/L 或以上； 4.估计失血量在1，000ml或以上。 难治性产后出血 Intractable postpartum hemmorrhage n经按摩子宫,使用缩宫素,静脉推注钙剂, 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保 守方法无效。 n出血速度快，胎儿娩出后1h内出血量超过 1500ml n出血已经导致凝血功能障碍或多器官功能 障碍 失血性休克诊断要点： 1、病史： 有显性或隐性出血过多病史，且出现 一系列症状。 2、临床表现 处理原则： 迅速止血 及早抗休克 组织抢救队伍 建立 ： 氧通道 静脉通道（两路 有效） 及时记录生命体征监测血压、脉搏、呼 吸、神志、出血、实验室检查、如Hb、Rbc 、HCT，凝血功能、生化检查、血气分析等 近年来组织灌注指标已引起产科工作者极大 的关注： 1）经皮氧分压和二氧化碳分压监测 2）胃黏膜PH监测 3）动脉血乳酸监测 n血乳酸测定: n正常0.51.5mmol/L,升高提示代谢性酸中毒 n如果4mmol/L超过4h,大部分死亡 n如果80mmHg、二氧化碳 分压95% n动脉氧分压/吸氧浓度比PaO2/FiO2 300mmHg n225-229mmHg 轻度缺氧 n175-224 mmHg 中度缺氧 n100-174 mmHg 重度缺氧 n1000ML：补充浓缩红细胞 新鲜冰冻血浆 值得注意的人群(即使出血量少) n先兆子痫者 n贫血者 n体形小且脱水者 补充血容量时需要注意的问题 n尽管用晶体液快速补充血容量是必要的， 但由于产后大出血，既造成容量减少，也 造成血液成份的降低，包括红细胞、凝血 因子等； n积极补充血液成分，保证组织细胞的正常 功能； n在产后出血患者注意补充凝血因子，以防 DIC的发生 再评估反应 快速输液后20-30分钟评估 如心率30mmHg 尿量30ml/h 脉有力，减慢， 中心静脉压6cmH2O 产后出血处理步骤 处理步骤1 复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测 BP,P,R,U/O +/- 导尿管 +/- 监测氧饱 和度 查找病因 探查子宫 探查生殖道 检查病史记录 观察血凝块 实验室检查 CBC 凝血功能检查 交叉配血检查 处理步骤2 Tone n按摩 n加压 n药物 Tissue n 人工剥离 胎盘 n 刮宫术 Trauma 纠正子宫内 翻 撕裂缝合术 确认破裂处 Tissue n 人工剥离 胎盘 n 刮宫术 处理步骤3-难治性PPH 求助 -产科/外科医师 -麻醉师 -实验室/ICU医师 局部治疗 -用手压迫止血 +/-宫腔纱条填 +/-血管加压素 +/-动脉栓塞 BP和凝血功能 -晶体 -血制品 处理-步骤4 -修复 撕裂处 血管结扎 -子宫血管 -髂内动脉 -卵巢血管 -子 宫切除 步骤5-子宫切除后出血 -腹部包扎加压 -血管造影下动脉 栓塞 预防建议1 根据以上病因和危险因素，临床医师应该评 估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的 处理。 预防建议2 研究缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素 对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿前 肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH 的风险