赵义慢性全身疼痛与风湿病课件_1

慢性全身疼痛与风湿病 赵 义 首都医科大学宣武医院 风湿免疫科 2011-8-21 Arthritis Rheumatism, 2000, 43(3): 708-709. The Broken Column 弗瑞达卡罗（19071954） 墨西哥著名女画家 内容 一、重视慢性全身疼痛（CWP） 二、CWP与纤维肌痛（FM）的关系 三、CWP/FM与风湿病的关系 四、风湿病合并CWP/FM的影响因素 五、风湿病相关CWP/FM疼痛机制 六、风湿病相关慢性全身疼痛的治疗 一、风湿科医生要重视慢性全身疼痛 病例 v 女性，54岁，反复腰骶部疼痛15年, 全身痛3年。 v 15年前出现腰骶部疼痛，有明显夜间痛，活动后减轻， 自服扶他林、芬必得等药物后症状可缓解，但反复出现。 长期睡眠不佳。3年前出现颈肩部、腰背部及四肢疼痛不 适，以休息时为著，无关节肿痛、无皮疹、发热等。 v 体检：皮肤粘膜无异常，心肺腹未见异常，四肢及躯干 部肌肉无挤压痛，但有广泛指压痛点，腰椎活动正常， Schober试验（-），双侧直腿抬高试验阳性，双侧“4”征阳 性。 v 辅助检查：ESR 66mm/h，CRP 6.5mg/dl，HLA-B27 （+），RF（-），骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊， 关节间隙变窄，部分融合，髂骨面虫蚀样破坏。Anti-TP （+），RPR（+）（有婚外性交史）； v 诊断：强直性脊柱炎，梅毒 v 治疗：苄星青霉素240万单位肌注3周，其后SASP 1.0 bid，乐松 60mg tid v 3月后随访：RPR（-）。ESR、CRP恢复正常，腰骶 部疼痛及夜间痛明显好转，但颈肩部及背部弥漫疼痛仍 存在。加用盐酸曲马多后疼痛缓解，停药症状再现，长 期服用已3年。 二、中暑的原因 分析 人体适宜的外界温度是20-25c,相对湿度为40%-60%，通过以 下方式散热： A.辐射是散热最好途径。气温15-25c时，辐射散热约占60% ，散热最多部位是头部（约50%），其次为手及足部。温度 33c时，辐射散热降至零。 B. 传导与对流通过对流,接触和靠近皮肤的冷空气变暖,变热 的热物质分子 离开,而较冷的物质分子则取而代之,逐渐又变热,如此反复 进行。水传 导较空气快240倍。 C. 蒸发每蒸发1g水,可散发2.4kj(0.58kcal)的热量。 1.人的散热的方式 2.中暑的 分类 vA.热痉挛 人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血 液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛. vB.热衰竭 由于水盐的大量丢失,使得有效循环血量明显减少,发生低 血容量休克.集体为了散热,心输出量大大增加,使得心血管 系统的负荷加重,导致心血管功能不全或周围循环衰竭. vC.日射病： v在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑 细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害 的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、 恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。 vD.热射病 是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度 积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症 中暑。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。这 是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，而且红外线 和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散， 此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温 度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响 全身各器官组织的功能，患者出现局部肌肉痉挛、高热、 无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、 甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型。 思考 v该病例中的疼痛症状是否完全能用强直性脊柱炎 来解释？ 患者因长期疼痛及婚外恋（感染梅毒），致其躯体及心理 均存在较大压力，睡眠长期欠佳，从而出现慢性全身疼痛 表现。 v该患者无法停用盐酸曲马多的原因？ 患者全身疼痛非炎症所致，NSAIDs治疗效果不佳，但对 阿片类药物反应良好。同时，患者存在心理社会问题，因 此抗抑郁类药物可能有效。 现状 v疼痛约占门诊就医的40-60%，其中慢性全身疼痛是仅次 于头痛、腰背痛的最常见的疼痛疾病。普通人群中慢性全 身疼痛的患病率可达5-10%。 v大多数风湿科医生并不把自己看成是一名疼痛大夫。 v风湿病疼痛：炎症性和非炎症性 非炎症性慢性疼痛所困扰，如骨关节炎、纤维肌痛、下腰背痛、类风湿关节 炎以及骨质疏松症等。 v风湿科与疼痛科面临的共同问题：治疗疼痛 二、CWP与纤维肌痛（FM）的关系 何谓慢性全身疼痛 （Chronic widespread pain, CWP） v除外结构性或系统性疾病所导致的慢性疼痛； v持续至少3个月以上； v范围涉及多个解剖部位； v无其他导致广泛疼痛的原因存在。 纤维肌痛综合征 ( fibromyalgia syndrome, FM) 在符合CWP基础上，11/18 压痛点，则可认为FM。 Q：CWP=FM？ vFM可被认为是慢性全身疼痛的严重类型。 v两者区别在于是否有11/18个压痛点。 v压痛点越多，痛觉异常的症状越明显，无痛间期越短 ，每日对镇痛的要求越强。 v如在同一人群同一时间点评价CWP和FM的患病率是 相同的。因此，有人认为CWP与FM没有明显的区别 。目前关于CWP的认识大多数是基于对FM的研究。 慢性全身疼痛与纤维肌痛的关系 vCurr Rheumatol Rep,2009;11:433-6. 来自FM研究的经验 v对所有风湿病患者进行CWP评价，无论你是FM或不是； v对睡眠进行评价（因为不好的睡眠和抑郁是疼痛的独立 危险因素） v抗抑郁药可起到镇痛的作用； v行为治疗和锻炼对情感、功能和疼痛有益； v改善外周疼痛能够缓解中枢疼痛，反之亦然； v要谨慎地将精神治疗与躯体症状联系在一起 J Pain, 2009;10:777-91. 患者如果符合下列三个条件,可诊断为纤维肌痛： v普遍疼痛指数（WPI）7和症状严重性（SS）量 表评分5 或 普遍的疼痛指数（WPI）3-6和症状 严重性（SS）量表评分9。 v症状出现并维持大致相当的水平3个月。 v患者无其他可以解释疼痛的疾病。 纤维肌痛诊断新标准 （2010年ACR） Arthritis Care Res, 2010; 62:600-10. v确认方法： 1）WPI：指患者过去一周疼痛部位的数量（019分） 左上肢带骨右上肢带骨 左髋（臀部，转子）右髋（臀部，转子） 左颌右颌 左上臂右上臂 左前臂右前臂 左大腿右大腿 左小腿右小腿 上背部下背部 颈胸 腹部 2）症状严重性（SS）量表评 分（012分） v疲乏 v清醒状态未恢复精神 v认知症状 上述症状任何一个，用下表评价过 去1周的严重程度： 0=无问题 1=轻微或弱，通常弱或间歇的 2=中等，或相当的，常常出现和/或 在中等水平 3=严重的，普遍，连续，影响生活 根据患者是否有总体躯体症状 来打分*： 0=无症状 1=很少症状 2-中等量的症状 3=很多症状 严重性量表评分是3个症状（疲乏，清醒状态未恢复精神， 认知症状）程度严重性和总体躯体症状的总和。 FM标准的注解 v可能考虑到的躯体症状：肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆 问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘， 上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物模糊，发热，腹泻，口干，瘙 痒，哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡 ，没有味觉或味觉改变，癫痫，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光 敏，听觉障碍，容易碰伤，脱发，小便频数，尿痛，膀胱痉挛。 v这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准，而是考虑到现实情况， 因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有 进行压痛点计数，另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和 躯体症状的认识都有增加。 v这个标准能将88.1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正 确分类。 三、CWP/FM与风湿病的关系 风湿病与普通人群FM发生率的比较 普通人群中FM 风湿病中FM 加拿大 3.3% 芬兰和挪威 1% 西班牙和法国 2% 德国 4% 美国 2% 中国 个例 RA 17% AS 4.3%或15% SLE 10-47% Pss 22% Behet病 10-37% PsA 24% FM影响RA疾病活动性和患者生活质量 RA 评价 RA （n=238） RA and FM (n=32) P value DAS284.03 1.39 5.36 0.99 0.001 疾病活动性VAS32.0 (14.053.2) 56.5 (42.589.5) 0.001 HAQ评分1.12 (0.622.00) 2.00 (1.372.44) 0.001 病人疼痛VAS40.0 (16.066.0) 76.0 (52.087.2) 0.001 医生VAS23.5 (8.752.2) 53.5 (23.567.7) 0.001 Arthritis Rheum,2009;61:794-800. FM与AS的关系 vAS+FM多见于女性患者； v合并FM的AS患者其疾病活动性评价、生活质量评 价、功能评价均显著差于不合并FM的患者； v合并FM对AS患者的炎症指标、药物治疗反应及影 像学进展无影响。 Clin Exp Rheumatol. 2010;28(6 Suppl 63):S33-9. Rev Bras Reumatol. 2010 Dec;50(6):646-50 FM加重AS疾病活动性并影响关节功能和生活质量 FM与SLE的关系 vFM并不影响SLE的疾病活动性； vFM的存在不会增加SLE患者发生器官损害的机率 ； vSLE患者更易发生FM（10%-47%）； vSLE合并FM的患者有更多的主诉和功能异常； vFM与SLE在症状上的相似处有可能增加SLE诊断 的难度。 Curr Rheumatol Rep. 2006;8(6):430-5 四、风湿病合并CWP/FM的影响因素 来自于RA相关CWP/FM的证据 vRA患者抑郁发生率是正常人群的2-3倍（15.2%） Arthritis Rheum, 2004;51:239-45. v与影像学改变和疾病活动性相比，疼痛和抑郁对 于RA病人残疾和生活质量来说，是更为重要的预 测因素 J Reumatol,2010;37:305-15; and 2004;31:695-700. v睡眠紊乱在RA患者中发生率增加 J Rheumatol, 2006;33:1942-51. 抑郁及丧失工作能力加重RA患者FM的发生 Pain, 2011;152:291-99. Semin Arthritis Rheum，2010;40:15-31 RA患者发生抑郁症的危险因素 v女性 v发病时年龄（越小风险越大） v疼痛严重性 v残疾情况 v关节严重畸形 v发病前即有抑郁症 v缺乏自我认可 v消极态度 v缺乏自身了解 v缺少社会活动 情绪障碍 （抑郁、焦虑） 睡眠紊乱 风湿病合并CWP/FM三大因素 五、风湿病相关CWP/FM疼痛机制 慢性疼痛分为三种类型： 1.外周性 2.周围神经性 3.中枢性 风湿病相关慢性疼痛原因何在？ v部分RA患者在接受DMARDs或抗TNF治疗后，其疼痛并未改善； J Rheumatol,2010;37:305-15. v与年龄性别匹配的正常人群相比，RA患者对于重复的疼痛刺激具 有增强的大脑皮质反应，说明其疼痛的中枢调控发生了改变； J Clin Neurosci,2001;8:272-7. vPET显示，与健康人相比，RA患者热痛刺激后，其背侧前额皮质 区、前扣带回皮质区以及扣带回前部过渡皮质区的局部脑血流明显 下降。Br J Rheumatol,1994;33:309-16. 4.fMRI显示，中部前额皮质区的 信号强度与RA患者的抑郁程度密 切相关。这些差异反映出RA患者 大脑皮质中阿片样肽释放增强。 Neuroimage,2008;40:759-66. Goldenberg等认为风湿病（关节炎）疼痛主要由 于外周组织损伤或炎症所致，同时，炎症部位的 神经化学物质刺激活化第一级感觉神经元，通过 一系列神经递质的作用，导致外周和中枢神经元 致敏，使痛觉扩大并持久。 风湿病相关CWP=外周