最新深静脉穿刺置管术（颈内锁骨下股静脉）含解剖图谱课件_4

中心静脉置管术中心静脉置管术 泸州医学院附属中医院ICU 李晓斌 什么是中心静脉什么是中心静脉 |右心房连接的上下腔静脉 |我们常用的穿刺路径：锁骨下 、颈内、股静脉、外周（PICC ） 适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO 禁忌禁忌证证 * 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安的病人 准备工作准备工作 p谈话签字 p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 p选择合适的穿刺点 p体位 z锁骨下静脉穿刺需要垫肩 z颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 z股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位 并发发症不同穿刺部位 颈颈内静脉锁锁骨下静脉股静脉 气胸（%）15cmH20提示输液过多或心功 能不全。 CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心 血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标 。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标 ，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低 血容量病人的扩容治疗。 导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣 关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右 心室心肌梗塞等。 容量负荷试验容量负荷试验 |定量反映输液过程中心血管的反应 |快速纠正液体缺乏 |避免液体负荷过多的风险 常用液体常用液体 |NS |5%GNS |人工胶体 输液速度输液速度 |没有硬性规定 |使用输液泵 |SSC指南推荐 晶体液 500ml/30min 胶体液 300-500ml/30min 监测监测 |连续监测BP、HR、CVP |警惕肺水肿 |关注突发变化 判断标准判断标准 |CVP 2mmHg, 继续快速补液 |CVP 2-5mmHg，暂停补液 |CVP 5mmHg，停止快速补液 PiCCOPiCCO临床应用临床应用 正确的监测才能进行正 确的治疗？ |循环状态如何？ |心脏前负荷是否足以获得充分的心输出 量，这与病人的临床状况是否相符和？ |病人是否需要补充液体还是减少液体？ |是否可以停止、缩短或避免机械通气？ |心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩 或血管活性药物？ |后负荷如何？ 正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流 动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监 护室后的时间。 心血管状况如何？ 心输出量（CO） 前负荷如何？ 全心舒张末期容积 (GEDV) 扩容治疗会增加心输出量吗？ 每搏量变异 (SVV) 心脏收缩功能如何？ 左室最大收缩力指数(dpmax) 全心射血分数 (GEF) 是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 血管外肺水（EVLW） PiCCOPiCCO技术参数能回答以下问题：技术参数能回答以下问题： 什么是PiCCO？ PiCCO是一种技术，是一种简便、微 创、高效费比的，对重症病人主要血 流动力学参数进行监测的工具。 什么是PiCCO技术? 3次热稀释校准 经肺热稀释曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析 P t 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax* 血液动力学和容量进行监护管理 两部分参数PiCCO |PiCCO的连接？ 型号PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA 口径 3F (20G) / 0,9mm 4F (18G) / 1,4mm 4F (18G) / 1,4mm 5F (16G) / 1,7mm 4F (18G) / 1,4mm 长长度7cm8cm16cm20cm50cm 适合放的位置 儿童， 股动脉 成人， 腋动脉 成人（小体型） 股动脉 成人 股动脉 成人 桡动脉 PiCCO技术是如何工作的 任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管 独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测 所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管 用Seldinger技术进行放置 针对成人和儿童病人有各种型号配置 在病人身体内留置时间达到10天甚至更多 注射液温度探头容纳管 （PV4046） 压力传感系统 （PV8115）包括 PV4046 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 PV4046 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 压力线 206PMK 动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 温度测量电缆 PC80150 注射液温度电缆 PC80109 导管连接 |PiCCO监测参数的临床意义 PiCCOPiCCO的临床价值的临床价值 循环状态心功能前负荷 治疗 优化氧供和氧耗 监测 重症治疗的目标 已经证实 血液动力学不稳定 能为病人做些什么？ 第一步: 容量管理目的? 监测监测 关键键是什么？ 改善心输出量（ CO） Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign ） 如何改善心输输出量? 改善心输出量 改善心输输出量 前负荷收缩力后负荷心率变率性 Frank-Starling mechanism 改善心输出量（ CO） 监测监测 关键键是什么？ SV Preload V V V SV SV SV Normal contractility Preload, CO and Frank-Starling Mechanism target areavolume responsivevolume overloaded 107 改善心输出量（ CO） V V SV SV SV Preload Poor contractility Normal contractility target areavolume responsivevolume overloaded 108 Preload, CO and Frank-Starling Mechanism 改善心输出量（ CO） V V SV SV SV Preload Preload, CO and Frank-Starling Mechanism High contractility Normal Contractility target areavolume responsivevolume overloaded Poor contractility 109 改善心输出量（ CO） V V V SV SV SV Preload, CO and Frank-Starling Mechanism 为为了改善心输输出量，必须须了解病人的前负负荷情况 ！ target areavolume responsivevolume overloaded Preload SV 改善心输出量（ CO） 前负负荷 灌注压压 CVP / PCWP 容量的前负荷参数 容量反映值值和灌注压压 容量反映值值 SVV / PPV 容量的前负负荷参数 GEDV / ITBV 111 监测前负荷 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 112 灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷 中心静脉压和每搏输出量的关联 监测前负荷 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 113 肺动脉嵌压和每搏输出量的关联 Measuring Preload监测前负荷 灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷 灌注压压 CVP / PCWP不能正确的评评估心脏脏前负负荷 相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). 压压力不是容量！ 影响因素: -心室顺应性 -导管的位置 (PAC) -机械通气 -腹腔内高压 监测前负荷 灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷 容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷 115 监测前负荷 前负负荷 灌注压压 CVP / PCWP 容量反映值值 SVV / PPV 容量的前负负荷参数 GEDV / ITBV Total volume of blood in all 4 heart chambers Left heart Right Heart Pulmonary Circulation Lungs Body Circulation 全心舒张张末期容积积 GEDV = Global Enddiastolic Volume 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷 GEDV 和每搏输出量有良好的关联性 Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷 胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volume Left heart Right heart Pulmonary Circulation Lungs Body Circulation ITBV =GEDV + PBV 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷 Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187 ITBVTD (ml) ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients 0 1000 2000 3000 0100020003000GEDV (ml) ITBV通常是GEDV的1.25倍 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷 The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV 相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷 (German Sepsis Guidelines) 和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机 械通气，腹腔内高压等因素产生误差 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷 容量反映值值 SVV / PPV 反映前负负荷 监测前负荷 前负负荷 灌注压压 CVP / PCWP 容量反映值值 SVV / PPV 容量的前负负荷参数 GEDV / ITBV Intrathoracic pressure Venous return to left and right ventricle Left ventricular preload Left ventricular stroke volume Systolic arterial blood pressure Intrathoracic pressure Squeezing “ of the pulmonary blood Left ventricular preload Left ventricular stoke volume Systolic arterial blood pressure PPPPmax max PPPPmin min PPPPmax max PPPPmin min 吸气 Reuter et al., Ansthesist 2003;52: 1005-1013 容量反映值值的生理学意义义 呼气 吸气呼气 吸气早期吸气晚期 呼吸周期中血压的波动 监测前负荷 SVV = Stroke Volume Variation 每搏变变异量 呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加 容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷 SVSVmax max SVSVmin min SVSVmean mean SVSVmax max SV SVmin min SVV =SVV = SVSVmean mean 监测监测 前负负荷 增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2 EDV SV SVV small SVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2 因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV） ，改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人， 其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。 监测前负荷 PPV = Pulse Pressure Variation 脉压变压变 异量 呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化 监测前负荷 容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷 PPPPmax max PP PPmin min PPV =PPV = PPPPmean mean PPPPmax max PPPPmean mean PPPPmin min 126 监测前负荷 SVV / PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性 。 SVV / PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。 对于没有心律失常的完全机械通气病人而言， Extravascular water content of the lung Pulmonary circulation Left Heart Right Heart Lungs 血管外肺水EVLW在管理前负负荷中的作用 EVLW = Extravascular Lung Water Body circulation 监测前负荷 -分辨以及量化肺水肿 -仅有的一个在床边获 得肺水量 化值的方法 -对容量过度补充有预警功能 肺水 血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、 住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线 。 ELWI = 7 ml/kg ELWI = 8 ml/kg ELWI = 14 ml/kg ELWI = 19 ml/kg Extravascular lung water index (ELWI) normal range: 3 7 ml/kg Pulmonary oedema Normal range 肺水 101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的 测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通 气时间都显著降低。 22 天15 天9 天 * 机械通气天数住ICU天数 n=101 EVLW组PAC组EVLW组PAC 组 7 天 PBV 肺血容量 静水压肺水肿 渗透性肺水肿 PVPI *= PBV EVLW* 正常 升高 升高 PVPI* = PBV EVLW* 升高 升高 正常 PVPI* = PBV EVLW* 正常 正常 正常 PBV PBV PBV 正常肺 EVLW 血管外肺水 * not available in the USA (p 63) 肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类 肺水 EVLWI 解决了如下问题: 肺血管通透性指数和临临床的关系 PVPI 解决了如下问题: 综综上可以对对有效治疗疗提供有价值值的帮助！ 肺水有多少? 为为什么会有这这些量的肺水? 肺水 PiCCO 连续脉搏轮廓心输出 监测不停跳冠状动脉手术病人 data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003 3 l/min3 l/min 0 0 PCCOPCCO 主主动动动动脉多普勒脉多普勒测测测测量量结结结结果果 30min.30min. 在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出理（PCCO） 与主动脉多普勒超声探头测量的结果 非常接近。 PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助 PiCCOP