异常分娩田玉芹课件

异常分娩 昆医附一院 妇产科 田玉芹 2014年4月 目的要求 1、掌握产力异常、产道异常及胎位异常 的常见原因和处理原则。 2、熟悉异常分娩的临床表现。 3、熟悉产力、产道、胎儿及精神心理因 素在分娩过程中的相互影响。 4、了解异常分娩对母儿的影响。 影响分娩的主要因素 产力 产道 胎儿 精神心理因素 异常分娩定义 任何一个或几个因素异常 使分娩进程受阻 称异常分娩(abnormal labour） 俗称难产(dystocia) 主要是子宫收缩力异常，分为 宫缩乏力 宫缩过强 产力异常 Abnormal Uterine Action 强直性子宫收缩强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 不协调性不协调性 协调性（急产）协调性（急产） 继发性继发性 原发性原发性 不协调性（高张性不协调性（高张性） 协调性（低张性）协调性（低张性） 子宫收缩过强子宫收缩过强 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 子宫收缩子宫收缩 力异常力异常 宫缩乏力(uterine inertia) 协调性（低张性宫缩乏力） 不协调性（高张性宫缩乏力） 原因 产道和胎儿因素 精神因素 体质和内分泌因素 电解质异常 子宫因素 药物因素 其它因素 临床表现 协调性宫缩乏力 宫缩具有节律性、对称性、和极性 弱而无力 持续时间短而间隙时间长 多属继发性宫缩乏力 易致潜伏期延长、活跃期延长、第二产 程延长或滞产。 不协调性宫缩乏力 宫缩极性倒置 底部不强而下段强 宫缩间歇消失，宫壁不能完全放松 自觉腹痛剧烈 多属原发性宫缩乏力 不伴宫口扩张，属无效宫缩 二者鉴别要点 低张性 高张性 发生率 约占4% 1% 发生时间加速期多见潜伏期多见 临床特点间歇时无痛间歇时仍痛 胎儿窘迫 出现晚 出现早 镇静效果 不明显 明显 催产素效果 良好 不佳 原发性宫缩乏力 产程一开始即出现宫缩乏力 往往是不协调性宫缩乏力 宫口不能正常扩张 需与假临产鉴别 原发宫缩乏力与假临产鉴别 给以强镇静剂(杜冷丁) 若可使宫缩停止则为假临产 若不能停止则为原发宫缩乏力 继发宫缩乏力 临产早期时宫缩正常 进入活跃期或第二产程时减弱 往往表现为协调性宫缩乏力 产程异常表现 潜伏期延长：超过16小时 活跃期延长：超过8小时 活跃期停滞：宫口不扩张达2小时以上 第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超 过1小时胎儿尚未娩出 第二产程停滞 胎头下降延缓 胎头下降停滞 滞产：总产程超过24小时 产程延缓及停滞示意图 正常 异常 (1)潜伏期延长 (2)活跃期延长 (3)活跃期停滞 (4)第二产程延长 宫颈扩张(厘米) 产程时间(小时) 对母儿的影响 对母体的影响：疲惫、脱水、感染、产 后出血甚至子宫破裂、生殖道瘘等 对胎儿影响：胎儿窘迫、胎死宫内、新 生儿各种并发症等 预防1 产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因 预防。 孕期准备： l加强孕期保健； l加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时诊 断子宫及胎儿异常。 软产道的准备： l首次孕期检查应常规检查软产道有无先天 发育异常及后天性疾病。 l判定临产时应充分评估宫颈成熟状况 。 适时终止妊娠 ： l胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿 过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力 ，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。 预防2 处理 协调性宫缩乏力处理 第一产程处理 消除思想顾虑，纠正水盐平衡 必要时予镇静剂充分休息 加强宫缩：人工破膜、安定或杜冷丁静 推、缩宫素静滴、前列腺素使用等 若产程仍无进展或胎儿窘迫应行剖宫产 如何加强宫缩？ 灌肠：开塞露塞肛。 条件：有便秘史，初产妇，宫口 4cm ，未破膜。 效果：促进肠蠕动，排出粪便和积气， 刺激宫缩。 不常规推荐。 如何加强宫缩？ 人工破膜：宫口23cm，产程进展缓 慢或停滞而无明显头盆不称或严重的胎 位不正者可破膜。 作用：有利于胎头下降后直接压迫子宫 下段，反射性地加强宫缩和产程进展。 注意：防止脐带脱垂。 缩宫素静滴注意事项 须专人守侯或胎心电子监护仪连续监护 2.5u加入0.9%NS500ml内,从4-5滴/分 开始,不宜超过30滴/分，宫缩持续40- 60秒、间隔2-3分钟。 无明显头盆不称 禁用或慎用缩宫素 明显头盆不称 子宫过度膨胀（慎用） 严重心肺功能不全 疤痕子宫 胎儿窘迫 缩宫素并发症 最严重者为过敏 羊水栓塞（破膜、宫缩强、羊水粪染） 伴有大量补液可致水中毒 第二产程处理 若无头盆不称应加强宫缩促进产程进 展 当双顶径已过坐骨棘平面，即先露达 S+2 以下应待其自然分娩必要时阴道手 术 助产 若先露达S+2以上，颅骨重叠明显，有 产瘤形成，估计阴道分娩困难或伴胎儿 窘迫应剖宫产 第三产程处理 防止产后出血: 胎儿前肩娩出后立即给宫缩剂，肌注或 静脉给药。 种类有缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、 卡孕栓、益母草针等，根据出血情况选 择使用。 预防感染： 不协调性宫缩乏力处理 1、着眼调节宫缩，恢复正常节律性和极 性 应予强镇静剂（哌替啶、吗啡、地 西泮）使产妇充分休息，多能恢复协调 性宫缩 然后按协调性宫缩乏力处理。 2、未恢复协调宫缩前禁用缩宫素 3、若未能纠正或伴胎儿窘迫或头盆不称 均应剖宫产 宫缩过强 协调性宫缩过强 不协调性宫缩过强 协调性宫缩过强 总产程不足3小时，称急产 经产妇多见 对母儿影响 产道撕裂 产褥感染 胎盘滞留或产后出血 胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡 新生儿颅内出血、产伤、感染 处理 有急产史者应提前住院 提前作好接产及抢救新生儿窒息的准备 产后仔细检查软产道 加强抗感染 预防颅内出血 不协调性宫缩过强 强直性子宫收缩（tetanic contraction of uterus） 子宫痉挛性狭窄环（constriction ring of uterus） 子宫下段及生理与病理缩复环的形成 非孕子宫 足月妊娠子宫 第一产程初子宫 第二产程初子宫 即将破裂子宫 子宫痉挛性狭窄环 强直性子宫收缩 几乎均为外界因素造成 产妇烦躁不安、腹痛、拒按 胎位、胎心不清 可有先兆子宫破裂征象 处理：及时予宫缩抑制剂 若梗阻造成，应立即剖宫产 若胎死宫内，可乙醚吸入麻醉， 若不能缓解应剖宫产 子宫痉挛性狭窄环 多因精神紧张、过度疲劳、宫缩剂使用不当 、粗暴阴道操作所致 产妇烦躁不安、持续腹痛、产程停滞、胎心 时快时慢 此环不随宫缩上升 处理：停止刺激 予镇静剂或宫缩抑制剂 恢复正常可待其阴道分娩 若不能缓解或胎儿窘迫应立即剖宫 产 若胎死宫内，可乙醚麻醉阴道分娩 产道异常 Abnormal Birth Canal 骨产道异常 骨盆狭窄：骨盆的一个或几个经线缩短 临床常见：临界或相对骨盆狭窄 能否难产：与胎儿、产力、处理是否及 时等有关 正常骨盆 入口前后径 11cm 入口横径 13cm 右斜径 12.75cm 坐骨棘间径 10cm 坐骨棘 狭窄骨盆的类型 均小骨盆(generally contracted pelvis) 扁平骨盆( flat pelvis) 漏斗骨盆(funnel shaped pelvis) 横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis) 畸形骨盆 入口平面中骨盆平面 出口平面 均小骨盆 狭 狭 狭 扁平骨盆 狭 漏斗骨盆 狭 狭 横径狭窄 骨盆 狭 狭 狭 畸形骨盆 狭 狭 狭 骨盆狭窄分级 级:临界性狭窄 级:相对性狭窄 级:绝对性狭窄 入口平面狭窄标准 骶耻外径 （ cm ） 入口前后径 （ cm ） 级 18 10 级 16.5-17.5 8.5-9.5 级 16 8 中骨盆及出口平面狭窄标准 坐骨棘间径 ( cm ) 坐骨结节间 径 ( cm ) 级 10 7.5 级 8.5-9.5 6-7 级 8 5.5 诊断骨盆狭窄应注意 孕妇身高、步态、腹型 估计胎儿大小 估计头盆关系 判断哪一平面狭窄 检查头盆相称程度 估计头盆关系 胎头跨耻征阴性头盆相称 胎头跨耻征可疑阳性可疑头盆不称 胎头跨耻征阳性头盆不称 处理 级狭窄，绝大多数可阴道分娩 级狭窄，需试产后才知能否阴道分娩 级狭窄，无阴道分娩可能必须剖宫产 骨盆入口狭窄的处理 明显头盆不称（级）：足月活胎不能 入盆，应剖宫产 轻度头盆不称（级）：足月活胎 3000g需试产 试产成功可阴道分娩 试产失败需行剖宫产 试产 宫口开3-4cm 胎膜已破 宫缩40-50秒/3-4分钟 强度40-50mmHg 试产2-4小时 试产成功：胎头下降入盆、宫口扩张、胎心 正常 试产失败：胎头不能入盆、宫口扩张缓慢或 伴胎儿窘迫 一般认为入口前后径 9.5cm,95%可经阴道分娩 8.5-9.5cm,可试产 8.5cm,绝大多数剖宫产 5.5cm,死胎也无法出来 中骨盆狭窄 影响胎头俯屈、内旋转 第一产程末完成内旋转 形成持续性枕横位、枕后位的主要原因 中骨盆狭窄的处理 如胎头双顶径达坐骨棘以下即S+2以下, 可经阴道分娩，必要时需助产。 如双顶径未达坐骨棘水平即S+1以上， 或有胎儿窘迫应剖宫产。 骨盆出口狭窄的处理 不应试产。 出口横径+后矢状径15cm，多数胎儿 可经阴道分娩，有时需阴道助产。 若两者之和15cm，足月