病例讨论发热胸痛原因待查冯新恒课件

病例讨论： 发热胸痛原因待查 北京大学第三医院心内科 冯新恒 病情经过 n患者，男，57岁，退休工人。 n因发热咳嗽7天，胸痛3天于2008.1.30日入院 n入院前 7天前始发热体温波动于36.5-39.3度，咳嗽 ，咳白粘痰，自用“感冒胶囊”、螺旋霉素、静脉 输液5天无效果。入院前3天始出现胸骨后及心前 区持续性胸痛，咳嗽、深呼吸、体位变化时加重 。入院前1天始出现心悸胸闷，心电图如图1.超声 心动图见少-中量心包积液，主动脉瓣两叶瓣畸形 ，主动脉瓣增厚，主动脉瓣狭窄轻度，反流轻度 ，升主动脉增宽，三尖瓣反流轻度，肺动脉收缩 压31mmHg.各房室大小及室壁运动未见异常。 病情经过（续） n既往史及个人史：2型糖尿病10年，药物治疗，控 制情况不详。无高血压、高血脂、结核病、结缔 组织病、肿瘤等病史。吸烟30年，每天20支，不 饮酒。 n入院后查体：体温：36.8度，脉率110bpm,血压 95/60mmHg，急性病容，无紫绀，颈静脉充盈， 双肺听诊未见异常，心率110 bpm，心律整，心音 低，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。肝肋下4cm, 剑突下6cm,移动性浊音阴性，下肢不浮肿。 病情经过 n血液化验检查：WBC 11.6109cmm,N95%， HB12.2g，ESR 50mm 第一小时，肝功除白蛋白 28g L略低外,其余正常，BUN 15.9,肌酐正常。甲 状腺功能正常，ENA, ANA, dSDNA, AnCA,结核菌 抗体阴性。 n尿常规：尿糖2+，蛋白阴性。颗粒管型3-4 HP. n胸片：心影增大，肺野未见异常。 n入院后诊断：急性心包炎，予抗炎及支持对症治 疗。主动脉瓣畸形 暂无处理。 病情经过 n入院后第18个小时，患者胸痛加剧，明显气 短伴出汗。心率115bpm，血压8952 mmHg ，颈静脉怒张，心音低，肘静脉压27cm水 柱。超声所见（文件一）。 n超声引导下，剑突下穿刺，顺利抽取黄色 液体475ml，血压升至95 65mmHg，心率降 至80bpm，超声复查积液量明显减少，留置 引流管，之后5天，每天引流出400-800ml黄 色浑浊液体。之后引流量减至每日5-30ml， 第9天拔除引流管。 心包积液检查 n外观黄色浑浊有凝块，李氏反应阳性，比 重1.032，细胞总数8000，白细胞1600，多核 90%，单核10%。 n镜检：白细胞满视野，红细胞30-40 HP， n蛋白定量4926mg L，糖11.5，ADA 42 n涂片找细菌 阴性，细菌培养 阴性。 n肿瘤细胞 阴性 目前诊断 n化脓性心包炎。 n调整抗炎药物，体温仍不能完全控制，波 动于37-38.5度之间，另外早期缩窄性心包炎 不除外，抗炎治疗3周后，转心外科治疗。 心肌酶学 n入院时酶学指标正常。（TNT CK-MB等） n入院第22天（转入心外科第二天），突发胸 痛，心悸，心率达150次分，下壁导联ST段 抬高，前壁侧壁ST段压低。予止痛药物及 美托洛尔50mg后好转，查心肌酶学：TNT 0.13-0.10-0.10 CK 221 CK-MB 29 复查超声心动图 n考虑病人在原有疾病基础上，合并冠心病 。 n病情稳定后联系冠脉造影检查 n鉴于病人发热，有主动脉瓣畸形，手术前 联系食道超声心动图评估瓣叶情况。 n食道超声心动图 n鉴于食道超声心动图有新发现，仔细复查 经胸超声心动图。 n目前诊断：化脓性心包炎，感染性心内膜 炎，主动脉瓣二瓣畸形，冠心病。 手术所见 n经胸骨正中切口锯开胸骨，见心包粘连紧密，广 泛水肿严重，依次剥离主动脉表面、左室表面、 右室右房及上下腔静脉心包，心包增厚水肿明显 ，未见明显脓液，送心包病理及培养。 n心包打开后，见升主动脉增宽，直径约5cm，可扪 及收缩期震颤，主动脉根部至右房下腔静脉入口 处有一宽约2cm的带状结构，横跨房室沟，组织有 韧性，试穿有鲜红色血液穿出。插管转机后，见 主动脉瓣呈二瓣化，无右冠瓣融合，开放受限， 主动脉瓣膜表面布满赘生物，主动脉根部无冠窦 n正常结构消失，无冠窦右冠窦位置上方主动脉壁 已破裂穿孔，探查与心脏表面带状结构相通，右 冠脉开口已受累，左冠开口正常，切除病变主动 脉瓣及赘生物。切开右房，见三尖瓣膈瓣上有两 个直径5mm的赘生物，膈瓣下大量赘生物，清除 赘生物探查发现其与主动脉瓣赘生物相连。清除 赘生物及损毁组织，环缩三尖瓣。封闭主动脉与 右室破口，植入带瓣主动脉人工血管，移植左冠 脉到人工血管，封闭右冠脉开口，取大隐静脉吻 合右冠脉及人工血管。 n病理报告： n心包：结缔组织壁样结构伴炎性肉芽组织 形成，并附较多纤维素样渗出物伴中性粒 细胞浸润。 n主动脉瓣：可见少许肉芽样组织及钙化组 织，附大量坏死组织、纤维素、血小板及 嗜中性粒细胞。 血培养和组织培养 n1月30日（入院第一天）：血培养为咽峡炎链球菌 n2月4日 阴性 n2月10日 阴性 n2月14日 阴性 n2月22日 阴性 n2月25日 阴性 n