手足口重症诊治课件

手足口病重症早期预警及 并发症处理 黄冈市中心医院儿科 柳克智 一、手足口病概述 手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是由 多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病 为主 主要通过密切接触或粪-口传播，以手、足、口腔 等部位皮肤黏膜的皮疹、疱疹、溃疡为典型表现 一、手足口病概述 手足口病作为一种常见多发小儿传染病，其病原 体多样，均为单股正链RNA病毒，小RNA病毒科 ，肠病毒属 根据抗原结构与宿主范围可将人肠道病毒分为脊 髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒和新发肠 道病毒4类 二、手足口病重症早期表现 手足口病潜伏期一般3 -7天，多数患者突然起病。 约半 数患者于发病前1 - 2天或发病的同时有发热，多在38 左右 皮疹主要有以下特征: (l) 四部由：侵犯手、足、口、臀四个部位 (2) 四不像：皮疹不像蚊虫咬、不像药物疹、不像 口唇牙龈疱疹、不像水痘 (3 )四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。 口 腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围 有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生，可影响 进食 二、手足口病重症早期表现 神经系统：精神差、嗜睡、呕吐、易惊、 惊跳、烦躁、肢体抖动等 呼吸系统：呼吸浅促、困难、节律改变、 口唇紫绀、肺部罗音等 循环系统：面色苍白、心率增快或缓慢、 脉搏增强或浅速、血压升高或下降 其他：消化道出血、肝肾功能损害等 三、手足口病重症病例的特点 手足口重症病例多发生于小于3岁患儿 2008年我院住院手足口病例男孩占73.1%，女孩占26.9%。 平均年龄2-3岁，最大年龄5岁7月，最小年龄6月 持续高热不退3天以上占总例数的91.0%，其中最长发热12 天，最短1天；末梢循环不良，毛细血管充盈时间3秒例 数占26.9%；呼吸、心率明显增快例数占73.8%；出现高血 压或无血压例数占31.3% 主诉激惹占总例数的 12.8% ，其中激惹时间最长2天，最 短2小时；肢体抖动占总例数的35.9% ，其中抖动时间最 长5夭，最短半天；入院查体神清例数占88.5% ；意识模 糊例数占9.0% ；嗜睡例数占1.3% 颈阻例数占12.9%；膝反射减弱例数占1.3%，亢进例数占 38.5%；巴氏征阳性例数占15.4% 三、手足口病重症病例的特点 辅助检查： 末梢血白细胞计数升高或降低， WBC 12例数占28.2%； 高血糖例数占78.6% 胸部X线片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、 大片状阴影，胸片阳性例数占25.6% 脑脊液检查： 外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多， 蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 脑电图: 无特异性改变，可表现为弥漫性慢波，少数可出 现棘(尖)慢波，脑电图阳性例数占 14.1% 心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓， ST-T 改变等，EKG阳性占17.9% 病原学检查：特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒 三、手足口病重症早期预警信号 一级预警：有以下症状体征之一：双手、双足疱疹；口腔 黏膜疱疹或溃疡；疱疹性咽峡炎 二级预警：患儿有发热病史，或体温38并有以下症状1 项或以上的: (1) 感染中毒病容； (2) 反复呕吐至少2次以上 ；(3) 心率 150次/分； (4 ) 呼吸节律改变；(5) 循环不良 ，毛细血管充盈时间 2秒； (6) 精神意识改变: 谵妄、嗜 睡、昏睡、易惊、惊跳、烦躁、燥狂；(7) 肢体抖动、肌 阵挛、肌无力或肢体瘫痪； (8) 抽搐； (9)外周血白细胞明 显增高； (10)高血糖 三级预警： 出现以上预警信号结合脑脊液检查：脑脊液白 细胞计数 5/1，提示有中枢神经系统并发症；胸片检查: 双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影等渗出性病 变提示有呼吸系统并发症 患儿出现三级预警需要密切观察病情变化 一旦患儿出现三级预警则入住重症监护病房，及时处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 手足口病重症患者出现头痛、呕吐、精神改 变、 头围增大、前囱饱满、四肢肌张力增高等颅 内高压症状和体征时，严密观察病情变化，密切 监护，注意严重并发症，出现颅脑损伤积极降低 颅内压、减轻细胞水肿 神经系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 一般治疗：控制液体量、保持呼吸道通畅 、抬高体位、降温、镇静等 积极控制颅内高压 应用糖皮质激素治疗 其他治疗（丙种球蛋白） 神经系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 手足口病的大部分的重症病人(尤其是EV71 感染)的并 发症主要累及神经系统，导致神经源性 肺水肿(neurogenic pulmonary edema， NPE) NPE是指继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水 肿，又称为脑源性肺水肿、中枢性肺水肿等，重症患儿常 在发病1 - 3天内突然发生心动过速，呼吸困难、紫绀和休 克，胸片示双侧对称性非心源性肺水肿，部分病例以单侧 为著 患儿迅速出现肺水肿、肺出血而死亡 一般认为: 高血糖、白细胞升高和急性弛缓性麻痹共同 构成了手足口病并发神经源性肺水肿的高危因素 呼吸系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 NPE临床表现：(1)起病急；(2)轻症：烦躁、 心率快、胸 闷、双肺细湿罗音；重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰 、咯血、皮肤苍白、湿冷、濒死感；(3) 血气分析：PaO2 下降、PaCO2升高； (4)胸片提示肺 泡性肺水肿：肺泡状 增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内 向外逐渐变淡，形成蝴蝶状 NPE诊断：在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输 液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数呈进行性下 降时，应想到NPE 发生，尤其是于足口病患儿 呼吸系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 NPE治疗 维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症 严密生命体征监测 保持患儿镇静，预防和控制感染 在维持正常循环的情况下，适当限制液体 头抬高15 度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止各种不 必要剌激 降低颅内压：考虑运用20%甘露醇、速尿、 糖皮质激素 、白蛋白、引流等 充分供氧和机械通气治疗 呼吸系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 在原发病基础上突然出现呼吸急促、面色苍 白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血 性泡沫样痰、肺部罗音增多、血压异常、尿少、 烦躁、胸片肺血多或出现肺水肿等症状时高度警 惕合并心力衰竭和心肌炎 循环系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 心肌炎诊断：心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多 考虑为病毒性 临床诊断依据： (1)心功能不全、心源性休克或心脑综合症 (2)心脏扩大：X线、超声心动图检查具有表现之一 (3)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(、 、avF、V5)的ST改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房 室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多 源、成对或并行早搏， 非房室节及房室折返引起的异位性 心动过速，低电压及异常Q波 (4) CK-MB升高或心肌肌钙蛋白阳性 循环系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 心功能衰竭诊断： (1)呼吸急促:婴儿 60 次/分，幼儿 50次/分，儿童40次/ 分 (2)心动 过速:婴儿 160次/分，幼儿 140次/分，儿童 120次/分 (3 )心脏扩大(体检、X线或超声心动 图) (4)烦躁、喂哺困难、体重增加、尿少、水肿、多 汗、青 紫、呛咳、阵发性呼吸困难(二项以上) 具备以上四项加以下一项或以上二项加以下二项可确诊为 心力衰竭 (1)肝脏肿大，婴幼儿右肋下3厘 米，儿童1厘米 (2) 肺水肿 (3)奔马律 超声心动图检查：心脏收缩功能指标以射血分数、短轴缩 短率、心脏指数、心室收缩时间问期 最为常用 循环系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 治疗：明确原因，予以纠治，补足容量(前负荷) ， 使用正性肌力药物(改善心肌收缩力) ，降低外周阻 力(后负荷) ，维持适宜的心率和正常的心律为关键 。 (1)迅速建立循环监测( HR、BP、末梢循环、尿量 、中心静脉压) (2)一般处理 (3)限制水、钠，入液量60 - 80 ml/ (kg . d) (4)呼吸管理:加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅 (5)酸碱平衡 循环系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 (6)病因及合并症的治疗 (7)当合并感染性休克时前负荷不足时可输 (8)洋地黄类药物的应用：西地兰化量：0.02mg/kg (9)根据不同类型心律失常或传导阻滞，使用相应 药物治疗 (10)对有房主传导阻滞中毒症状，可用异丙肾上 腺素或阿托品 (11)利尿剂：尿量2. 5 - 3 mll ( kg. h)最为合 适 循环系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 (12)其他强心药：多巴胺：5g/(kgmin)；多巴酣丁胺：2 - 5g/ (kgmin)；异丙基肾上腺素0.01-0.05 g /(kgmin)；肾上腺素剂量范 围一般在0.01-0.05g /(kgmin)。以上用药必须在 lCU内密切监测心 率血压时应用，监测：EKG，HR (13)血管扩张剂的选用：注意血容量是否足够，密切观察疗效和血压 ，根据患儿血液动力学变化而决定用药：对肺淤血严重，肺毛细血 管嵌压明显增高，心排血量轻至中度下降者，宜选用小静脉扩张药， 如硝酸甘油(0.5 - 1g/ (kg min) ，逐渐加量，最大不超过20g/ (kg min) )、硝酸酯类； 对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺 毛细血管嵌压正常或略升高，宜选用小动脉扩张药， 如酚妥拉明(2.5 - 5g/(kgmin) 、血管紧张素转换酶抑制剂类(卡托普利0. 5 - 3 mg/ (kgd) )、 钙通道阻滞剂、654 -2等；心排血量明显降低，全 身血 管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高，宜选用既扩张小动脉也扩张小静 脉的药物，如硝普钠等。开 始剂量为每分钟0.1g/( kgmin)静脉滴入 ，可逐渐加量至0.5-1g/ (kgmin) ，不超过8g/(kgmin) (14)营养心肌 循环系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 重症手足口病患儿在原发病基础上可突然出现不同程度的 呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进或消失、高度腹胀、面色 苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降、昏迷 、氮质血症等临床表现，此时应考虑重症手足口病合并胃 肠功能衰竭 实验室检查：红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低，红 细胞压积下降，网织红细胞增高；大量出血时可有氮质血 症，血BUN升高。血便或大使潜血阳性。在病人病情允许 的情况下内镜检查，可酌情于出血后 24 -48小时内行急 诊胃镜检查，以便发现出血的部位、程度和病因 胃肠功能衰竭诊断标准: (1)有中毒性肠麻痹，严重腹胀 ，肠鸣音减弱或消失；(2)有消化道应激性溃疡合并出血 ，需要输血方可维持循环稳定 消化系统并发症诊断及处理 四、重症手足口病并发症诊断及处理 治疗原则 一般措施： 吸氧，平卧休息，有休克者略抬高双下肢 保持安静，注意保暖 饮食控制 测量血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等生 命体征，监测中心静脉压(CPV) 腹胀者必要时留置胃管予胃肠减压 维持水电解质酸碱平衡 消化系统并发症诊断及处理 四、重症手