脑卒中与脑外伤的康复课件

1 1 n脑卒中 又称中风（stroke） 、脑血管意外（ cerebrovascular accident, CVA） n分类：缺血性（TIA、脑栓塞、脑梗死） 出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血 ） 2 2 v 颅脑损伤 （traumatic brain injury, TBI） 闭合性、开放性损伤 伤情不同，预后各异 严重颅脑损伤患者，出现不同程度 的神经功能障碍，同时伴有各种认知、 行为和心理方面的障碍，以及大脑综合 能力的障碍。 3 3 共同特点： n（1）起病急骤； n（2）局灶性神经功能缺损： 意识、运动、感觉、语言、 认知、精神情绪等障碍。 4 4 二康 复 评 定 5 5 （一）运动障碍评定 6 6 1.评定偏瘫的发展与恢复过程: Brunnstrom 六阶段评定 n. 无任何运动 n. 仅出现协同运动模 式 n. 可随意发起协同运 动 n. 出现脱离协同运动 的活动； n. 出现相对独立的协 同运动活动； n. 运动协调接近正常 7 7 协同运动(Synergy) 偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。 当让病人活动患侧上肢或下肢的某一 个关节时，相邻的关节甚至整个肢体 都可出现一种不可控制的活动，并形 成特有的运动模式，并在用力时特别 明显。 8 8 上肢屈曲协同运动 肩胛骨 上提、后缩 肩外展，外旋(内旋) 肘屈 前臂旋后(前) 腕屈 指屈，内收 拇指屈，内收 9 9 上肢伸展协同运动 肩胛骨前伸，向下； 肩内旋，内收； 肘伸展，旋前； 腕微伸； 指屈曲，内收； 拇指屈曲，内收。 1010 下肢屈曲协同运动 骨盆上提，后缩； 髋外展，外旋； 膝屈； 踝背屈，外翻； 趾伸 1111 下肢伸展协同运动 骨盆下降，后缩； 髋伸，内收，内旋； 膝伸； 踝跖屈，内翻； 趾屈曲，内收。 1212 3. 运动障碍评估 ROM-TMMT评估； Ashworth 量表评估； Fugl-Meyer评估； 定量平衡能力评定； 临床步态分析； 1313 1414 肌力,ROM评定 nElectrical goniometer 1515 偏瘫痉挛评定： n n 痉挛（痉挛（spasticity)spasticity)： 痉挛是指肌肉或肌群断续的不随意收缩， 肌张力明显增高即称痉挛，是在被动活动 时产生过大的抵抗感。 偏瘫患者的痉挛常以固定的模式出现，如 屈肌痉挛模式、伸肌痉挛模式。 n有关痉挛程度的评定-Ashworth量表 （ASS）/改良Ashworth量表（MAS） 。 1616 1717 Fugl-Meyer评测： n运动、 n平衡功能、 n感觉、 n关节活动度等 1818 1919 2020 定量平衡能力评定 2121 定 量 平 衡 能 力 评 定 表 2222 2323 临床步态分析记录表； 2424 （二）言语障碍的评定 失语症筛查； 失语症检查； 口颜面失用、言语失用检查； 构音障碍检查 2525 2626 2727 吞咽障碍评估表 （三）吞咽障碍评定（三）吞咽障碍评定 2828 （四）认知障碍的评定 n认知属于大脑皮层的高级活动范畴，它包 括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能 等。 n认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍 、听力理解异常、空间辨别障碍等。 2929 常用的认知评定量表常用的认知评定量表 v格拉斯哥昏迷评分(GCS) ； vRancho Los Amigos (RLA)认知障碍分级 ； v简易智能精神状态量表 (MMSE) ； v神经行为认知状况测试 (NCSE) ； vRivermead行为记忆能力测验(RBMT) ； v感知评估表。 3030 3131 Rancho Los Amigos 认知功能评定 级：没有反应 病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应 级：一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的 反应，与出现的刺激无关 级：局部反应 病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反 应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式 （如闭着眼睛或握着手）执行简单命令 3232 级：烦躁反应 病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与 物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以 出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆。 级：错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应， 但随着命令复杂 性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的 ；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊 注意能力，用词不达意常常不恰当并且是闲谈，记忆严重 障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的 学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成 进食，但不能学习新信息。 3333 级：适当反应 病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与 指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深 更详细。 级：自主反应 病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活 动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行 新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性 活动，判断力仍有障碍。 级：有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认 识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需 要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维 ，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。 3434 3535 3636 （五）精神情绪的评定 v焦虑：汉密尔顿焦虑量表（HAMA) v抑郁: 汉密尔顿抑郁量表（HAMD) 3737 （六）日常生活能力的评定 nActivities of daily living (ADL) 是指人们为独立生活而每天必须反复进 行的、最基本的、具有共性的身体动作 群，即进行衣、食、住、行、个人卫生 等基本动作和技巧。 n n 常用量表：常用量表： Barthel指数（BI） 改良Barthel指数（MBI） 功能独立性评定（FIM） 3838 3939 三。康复机理 4040 1. 自然恢复 2. 脑的可塑性 （brain plasticity） 功能重组（functional reorganization） 4141 脑可塑性与功能重组 n同侧支配、功能转移、突触阈值变化、再 生作用等 n功能再训练 是CNS功能重组的主要条件 4242 脑的可塑性脑的可塑性是指中枢神经系统可以从内部 通过结构和功能的调整和重组来适应损伤后的 变化。 60年代后期，Luria等人进一步完善了功 能重组的理论，提出脑损伤后的残留部分，通 过功能上的重组，以新的方式完成已丧失了的 功能，并认为在此过程中，特定的康复训练是 必须的，因此这一理论又称为再训练理论（ relearning theroy） 4343 3. 脑可塑性在人体的证明 n早在上世纪30年代，就有作者报告大脑半球 切除520mg后，病人仍能恢复包括步行能力 在内的运动控制能力. n其后，不断有作者报告（包括国内学者），切 除一侧大脑半球后经过学习和训练，余下的一 侧半球仍足以维持一个人基本的运动、感觉及 正常的社会交往能力 4444 四康 复 治 疗 4545 脑卒中的康复 4646 （一）康复治疗的目标 n通过以功能训练功能训练 为主的综合措施， 争取达到生活自理，过正常人生活自理，过正常人 生活生活。 4747 u 防治并发症，减少后遗症， v 促进患者功能恢复，充分发挥残存功能 ， w 调整心理状态， x 学习使用辅助器具，指导家庭生活。 4848 （二）训练原则 n（1）抑制异常的原始反射活动，改善运 动模式，重建正常的运动模式； n（2）患侧的功能恢复，健侧的功能代偿 。 4949 (三)治疗程序 上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练（以IADL为主） 站立平衡训练（静态/动态，原地步行） 坐-起训练（坐位平衡，站起-坐下） 认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练 （BADL为主） 床上坐起及床边坐位训练（静态/动态） 床上运动（主动/被动，良姿位） 脑中风康复治疗程序（阶梯训练）示意图 5050 (四)脑卒中的康复及其场所 5151 n急性期（早期）康复-普通病房 *以预防废用综合征为基础 n意识不清 清醒 体位变换 - 早期坐位平衡 预防关节挛缩 - 预防肌力低下 呼唤 - 力所能及的ADL 5252 n恢复期康复-康复专门病房 *顺利出院的准备工作 n基本动作训练 nADL训练 n生活相关动作训练 n家庭指导 n家庭改造 5353 n维持期康复-家庭、社区等 *社会孤立的预防,最终达到一般人程度 n功能维持 n 清洁 n维持被动的关节活动度 n组织新生活 nQOL的提高,提高生存意义 5454 （四）功能训练 n功能训练应尽早开始尽早开始。 n在患者生命体征稳定、神经学症状不再 发展后4848小时小时 即可开始。 5555 1.急性期的康复治疗：2-4周 近期目标近期目标 n通过床边康复，以调控心理状态，防治 各种并发症， n同时为下一步的功能训练作准备。 5656 康复护理 床上良肢位； 体位排痰引流； 5757 方法： n n （ 1 1 ）预防并发症：预防并发症： 褥疮、 呼吸道感染、 泌尿道感染、 深静脉血栓形成等。 5858 5959 6060 n n （ 2 2 ）预防关节挛缩变形。预防关节挛缩变形。 肌肉按摩：轻柔、缓慢、有节律 被动活动关节：尽可能多做一些抗痉挛模 式的活动 体位治疗：在床上肢体置于抗痉挛体位： 6161 床上良肢位：床上良肢位： 仰卧位、 半坐卧位 侧卧位 健侧卧位、 患侧卧位。 6262 抗痉挛良肢位 n去皮质强直 n俯卧位 n去脑强直 n半坐卧位 6363 n分腿器 6464 2恢复期的康复治疗： n恢复早期（亚急性期）：发病后1-3个月 n恢复中期：发病后3-6个月 n恢复后期：发病后6个月-1年。 Brunnstrom 6阶段均可见到。 6565 长期目标 n经过系统康复治疗，进一步恢复神经功 能，争取达到步行及日常生活活动自理 。 6666 方法： n促通技术或易化技术 nBobath； MRP；PNF 6767 根据患者病情选择从哪个阶段开始 训练 n运动发育程序： 翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行。 （1） 床上训练 （2） 坐起训练 （3） 坐位平衡训练 （4） 从坐到站训练 （5） 站立及及站位平衡训练 （6） 步行训练 （7） 上肢与手功能训练 6868 其他方法 n（1） 维持性康复训练 n（2） 辅助器具的使用：手杖、步行 器 、轮椅、支具等 n（3）充分发挥健侧的代偿作用 n（4）家居环境改造 n（5）ADL能力的训练 n（6）职业、心理、社会康复 6969 （五）其他康复治疗方法 1物理治疗 n n （ 1 1 ）对脑部病灶的理疗：对脑部病灶的理疗：碘离子导入，超 声波治疗等。 n （ 2 2 ）对瘫痪肢体的理疗：对瘫痪肢体的理疗：低中频电疗、 热水浴、中药薰蒸、淋巴保循环仪，电针 灸、痉挛肌电刺激。 7070 2作业治疗 n （1）ADL动作的训练：进食、穿衣、取 物、洗漱、沐浴、书写等， n （2）工艺治疗：训练协调操作，精细动 作 n （3）生活自助具、矫形器使用 n （4）家务劳动等训练 7171 矫形器的应用 n 急性期的应用 护肩 静止性手功能夹板(手托) 静息性踝足矫形器(足托) 7272 护肩垫 n消肿减痛，改善血液循环。 7373 维持手、足的功能位和休息位，用 于中风的急性期 手、足休息位夹板 7474 n2 恢复期的应用 抗痉挛手腕矫形器 抗痉挛抓握用矫形器 对掌矫形器 充气夹板 肢套 7575 抗痉挛夹板 7676 对掌夹板 n支持腕处于中立位， 或略背伸位，拇对掌 位。 7777 充气夹板 7878 n 3 后遗症期的应用 肩吊带； 腕手伸展矫形器 动态性踝足矫形器 7979 伸腕夹板 固定腕关节； 预防腕偏斜； 预防及矫正腕 关节挛缩； 缓解关节疼痛 8080 3. 语言治疗 训练内容 失语训练； 构音障碍训练； 训练工具 复读机、写字板、电脑软件、实物等 8181 4.认知障碍治疗 训练内容 定向力、专注力、结构组织能力、 记忆力、 计算力、推理能力等训练 训练工具 图片操作法 电脑软件(自编) 真实环境中指导 8282 8383 5. 吞咽障碍的处理 口颜面功能的间接训练， 进食的直接训练 8484 进食的直接训练 8585 6. 药物治疗 改善血液循环； 改善脑代谢; 营养脑神经; 肉毒毒素A(BTXa); 对症处理等 8686 7. 心理治疗 n 不理解，不合作，不能接受现实，焦虑， 抑郁，悲观 n 卫生宣教、针对心理及行为变化治疗 、配合应用相应药物。 8787 8.中国传统康复治疗 n 针灸、按摩、中医药 8888 （六）并发症及某些 特殊问题的处理： n1肩关节半脱位 n2肩手综合征 n3关节挛缩畸形 n4感觉功能障碍 8989 肩关节半脱位的处理的处理 9090 脑外伤的康复 9191 脑外伤康复的三个阶段 n早期康复 n恢复期康复 n后遗症期康复 9292 （一） 早期康复治疗 n药物与手术治疗 n脑积水的处理 n维持营养、保持水和电解质平衡 n维持合理体位 n预防并发症 n催醒治疗 9393 催醒治疗： 药物、手术之外，可考虑以下信息刺激的 方法，以助催醒。 n1）音乐疗法 n2）亲人谈话 n3）肢体运动和皮肤刺激 n4）按摩和针灸治疗 n5）高压氧治疗 9494 n（二）恢复期康复治疗 1.运动功能训练： 恢复与增强肌力训练 抗痉挛练习 改善关节活动度 功能活动训练 ADL训练 9595 2.认知障碍的康复 n认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息 的能力。 n认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学 习和记忆障碍、问题解决能力障碍等。 n根据认知障碍的恢复程度不同，采用相应 的治疗策略。 9696 早期（、） 躯体感觉刺激，提高觉醒能力，认出环境中 的人、物。 中期（ 、 ） 减少定向障碍与言语错乱，进行记忆、注意、 思维的专项训练，训练其组织和学习能力。 后期（ 、 ） 增强患者在各种环境中的独立和适应能力，提 高在中期各种功能的技巧，并应用于日常生活 中。 9797 认知障碍的康复治疗方法 n记忆能力训练： 原则：循序渐进、正性鼓励 方法：1）PQRST法 preview-question-read-state- test 2）编故事法 3）多种途径 4）记忆辅助物 9898 注意力训练 n注意力是指在某一时间内人的精神活动 集中于某一特定对象的心理过程。 n猜测游戏 n删字母作业 9999 思维能力训练 n思维能力包括推理、分析、综合、比较 、抽象、概括等方面。 n读报纸 n排列数字 n物品分类 100100 3、感知障碍的治疗 n感知是指大脑将感觉信息综合为有意义的 认识能力。 n感知障碍主要表现为各种失认症和失用症 ，如地理定向障碍、物体视觉失认、视觉 空间失认、体像失认等。 n方法：采用反复多次的训练，通过给予患 者特定的感觉刺激，使大脑对感觉输入产 生较深印象，从而提高感知能力。如半侧 忽略的训练。 101101 4、大脑综合能力的训