多发性骨髓瘤_课件

多发性骨髓瘤 内5 贺桂英 multiple myeloma,MM 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 定义 是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。 其特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量 单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，引起骨痛、病 理性骨折、造血异常、单克隆球蛋白血症及 肾功能受损等一系列临床变化。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 M蛋白 M蛋白是浆细胞单克隆恶性增生所产生的一 种大量的异常免疫球蛋白，其本质是一种 免疫球蛋白或免疫球蛋白片段。因其多见 于多发性骨髓瘤（multiple myeloma）、 巨球蛋白血症（macroglobulinemia）及恶 性淋巴瘤（malignant lymphoma），都是 以M开头的疾病，故称为“M蛋白” 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 4泸医免疫 王栩 四肽链结构 由两条相同的重 链（H）和两 条相同的轻链 （L）借链间 二硫键连接而 成 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 重链根据氨基酸的组成及序列的不同分为 五类 IgA IgG IgE IgM IgD 轻链根据氨基酸的组成及序列不同分两个 型：和 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 病因： MM病因尚未完全明确 1、可能与电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒 感染，基因突变有关 2、很多化学物质：石棉、砷、杀虫剂、石油化学产品 等 EB病毒、HHV-8病毒 3、染色体畸变、癌基因的激活 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 主要临床表现：Crab 高钙血症， 肾功能损害， 贫血 骨痛 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现： 1.骨质破坏：骨痛、骨质疏松、溶骨性破坏、骨折、高钙 血症。骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，胸、肋 、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。 2.髓外浸润（M蛋白）： 器官肿大：肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。 髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。 神经浸润（M蛋白作用于神经髓鞘）：肌无力、麻木 、痛性感觉迟钝。 浆细胞白血病（外周血浆细胞大于2x109/L）。 3.贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外， 还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 M蛋白引起的全身紊乱： 1. 感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至 败血症。也可有病毒感染。 2. 高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足 麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。 3. 出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板 功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少 等。 4. 淀粉样变性：舌、腮腺、脾大，皮肤苔藓样 变、心脏扩大、肝肾功能损害。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、 急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原 因。肾功能损害的发生机制是： 游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管 ； 高血钙； 高尿酸血症等。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 实验室和其他检查 骨髓象 浆细胞10%，并伴有质的改变：可分化良好 ，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁12个 ，并可见双核或多核浆细胞。 M蛋白测定 血清蛋白电泳：是确定有无单克隆免疫球 蛋白 免疫固定电泳：是确定是哪种类型 如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链或型。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 骨髓涂片、活检 血清蛋白电泳 免疫固定电泳 2微球蛋白 血常规、血沉、C 反应蛋白、血钙、 血磷、乳酸脱氢酶、尿常规、尿本周 蛋白和肾功能 X线检查 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 实验室和其他检查 实验室和其他检查 血象 有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细 胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减 少，若血中浆细胞2.0109/L，则称浆细胞白 血病。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 实验室和其他检查 血钙、磷测定 因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全 出现血磷增高。 血尿酸增高 血清2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白 均可升高，常提示预后或预测治疗效果。 尿和肾功能检查 90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳 性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 实验室和其他检查 X线检查 1. 溶骨性改变。 2. 弥漫性骨质疏松。 3. 病理性骨折。 4. 骨硬化，极少见。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 诊断 主要指标： 1.骨髓中浆细胞30% 2.活组织检查证实为骨髓瘤 3.血清中由M蛋白：IgG35g/L,IgA20g/L或尿中 本-周蛋白1g/24h。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 次要指标： 1.骨髓中浆细胞10%-30% 2血清中由M蛋白，但未达上诉标准； 3.出现溶骨性病变 4.其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50% 至少一个主要指标+一个次要指标，或至少包括次 要指标1和2的三条次要指标。 骨髓瘤的分型 根据血清中的M成分： 1、IgG型 最多见，占5060 2、IgA型 占1520，骨髓中可见火焰细胞。 3、IgD型 此型少见，轻链多为链 4、IgE型 此型罕见，轻链多为链 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 5、IgM型 此型国内很少见，易引起高粘滞综合症 。 6、轻链型 此型占1520。瘤细胞仅合成和分泌 单克隆轻链，不合成相应的重链。分化较差，增 殖迅速，骨骼破坏及肾功能损害重，预后差。 7、双克隆或多克隆型 此型少见 常见的类型为IgM 与IgG联合，或IgM与IgA联合。常见的为一种类 型的轻链 8、不分泌型 又可分为不合成型和不分泌型。前者 瘤细胞无免疫球蛋白的合成，后者瘤细胞有合成 但是不分泌出来 骨髓瘤的分期 期：2微球蛋白3.5mg/L 白蛋白 3.5g/dL 期：介于I期和II期之间 期：2微球蛋白5.5mg/L 白蛋白3.5g/dL 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 鉴别诊断 需与下列疾病鉴别： 1. 反应性浆细胞增多。 2. 意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS） 。 3. 原发性巨球蛋白血症。 4. 其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组 织病、淋巴瘤、白血病等。 5. 骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小 管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 治疗（一） 化学治疗 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 骨髓瘤常用联合治疗方案 方案药物一般剂量用法说明 MP美法仑(马法兰)10mg/(m2d)口服共4天每46周重复一次 ，至少一年 泼尼松2mg/(kgd)口服共4天 VAD长春新碱0.4mg/d静滴共4天每4周重复给药 阿霉素10mg/d静滴共4天 地塞米松40mg/d口服共4天 M2卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2静滴第1天21天为1疗程，疗 程间歇14天，共6 个疗程，泼尼松在 第3或第4疗程逐渐 停用 环磷酰胺400mg/m2静滴第1天 美法仑(马法兰)4mg/(m2d)口服第17天 泼尼松40mg/d口服第17天 20mg/d口服第814天 长春新碱2mg静注第21天 PD 硼替佐米1.3mg/m2 iv/ih d1,8,15,22 地塞米松 40mg/m2 iv d1,8,15,22 BTD 硼替佐米1.3mg/m2 iv/ih d1,8,15,22 地塞米松 40mg/m2 iv d1,8,15,22 沙利度胺100-200mg po qn d1-28 治疗（二） 干扰素 宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维 持治疗。 沙利度胺（反应停） 有抑制新生血管生长的作用。 用法为100200mg/d，qn。 本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 治疗（三） 造血干细胞移植 有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采 用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础 上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。 其他治疗 1. 骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。避 免使用非甾体抗炎药；若局部疼痛剧烈，可采 用局部放疗。 2. 高钙血症：除化疗外，加用降钙素。 3. 高粘滞综合征：血浆置换疗法。 4. 对肾功能衰竭和感染的治疗。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 患者王xx，男，79岁，因“胸背痛20+天”入院 入院前20+天，患者无明显诱因出现胸背部隐痛 不适，无呼吸困难，无咯血，无明显心累、气促 ，无头昏、头痛、肢体乏力、肢体麻木，偶有咳 嗽、咯痰，咯少量白色粘液痰，患者于院外治疗 （具体不详）后病情未见明显缓解，胸背部疼痛 进行性加重，为求进一步治疗来我院治疗。患者 此次患病后精神、食欲差，小便量少，大便正常 ，体重无明显减轻。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 查体：T 36.5 P56次/分 R18次/分 P120/80mmHg 精神差，轻度贫血貌，双侧睑结膜稍苍白，颈软，气 管居中，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺闻及湿啰音， 心前区无隆起，心率56次/分，心律齐，心音低， P2A2,心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩檫音 ，腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，双下 肢无水肿， 盆骨、胸骨柄无压痛，神经系统查体阴性 。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 辅查 SPO2 97% 随机血糖5.6mmol/L 血常规：WBC7.31x109/L,RBC 2.1x1012/L HGB64g/L PLT 55x109/L，MCV 107.2fl MCH34.2pg， 网织红细胞计数 0.0171x1012/L。 血沉105.7mm/h 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 小便常规：尿蛋白3+，尿隐血1+，尿微量白蛋白 0.15g/L。 血生化：谷草转氨酶63.3U/L,白蛋白32g/L,球蛋白 ？白球比例1.0，肌酐1973.5umol/L,尿酸 1015.6umol/L,钙2.82mmol/L,钾5.74mmol/L。 凝血功能、大便常规未见异常。 肿瘤标志物：铁蛋白1383.40ng/ml； PSA正常； 胸部CT：双肺下叶见斑片状影、索条影、结节状影分 布，以左肺下叶后基底段为著；纵膈内见淋巴结显示并 密度增高；胸椎各椎体骨质增生，未见确切骨质破坏。 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 目前诊断？ 下一步治疗方案？ 四川省医学科学院 四川省 人 民 医 院 崇 州 分 院 崇州市 人 民 医 院 厚德、至善、求精、图强 骨髓涂片：浆细胞异常增生，占ANC62%，以原 始及幼稚浆细胞增生为主，可见双核、三核、多 核及畸形核浆细胞；粒系增生减低占ANC24%， 早幼粒及以下阶段君可见，以较成熟阶段细胞增 生为主，形态大致正常；红系增生减