七年制医学课件_急诊 多发伤

重医大附一院中心ICU 何发明 多发伤占全部创伤的1% 1.8%，发达国家 ，死亡率居第4位，童年与青壮年高居第1位 。我国，创伤在城市为第4位死因，农村则 为第5位。多发伤成为急诊医学和 创伤医学的一个重要课题。 定 义 多发伤 指同一致伤因子引起的两处 或两处以上的解剖部位或脏器的创 伤，且至少有一处损伤是危及生命 的。 复合伤 指两个或两个以上的致伤因子 引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产 生的物理、化学、高温、放射等因子所 引起的创伤是一个典型的复合伤。 定义 多处伤 指同一解剖部位或脏器的两 处或两处以上的创伤，如一个肢体 有两处以上的骨折，一个脏器有两 处以上的裂伤。 定义 联合伤 狭义上 指胸腹联合伤，因为胸 腹两个解剖位置以膈肌相隔，有时腹部 伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部 在诊断上很困难，把此两处伤称为联合 伤。广义上称多发伤。 定义 病理生理学特点 致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏 广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿 伤的伤情更严重而复杂。建筑倒塌多处骨 折，高处坠落骨折，胸腹部的多发伤。 机体应激反应剧烈 多发伤失血失液低血容量性休克， 颈动脉窦及主动脉壁感受器兴奋通过 中枢兴奋交感肾上腺髓质系统大量 去甲肾上腺素和肾上腺素心率加快， CO增加，外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢 血流量减少，血管内外的体液转移来调节心血 管的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能 得到较好的血液灌注。低血容量使肾血流量减 少激活肾素血管紧张素醛固酮系统 促使肾小管对钠的重吸收和增加钾的排出 从而促进水的重吸收；下丘脑-垂体系统分 泌大量的抗利尿激素促进远端肾小管对 水的重吸收，与醛固酮协同作用维持血容 量。这些应激反应在短时间内对机体有利 。 免疫功能抑制，易继发感染 严重创伤后，破坏的组织激活血管活 性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反 应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能 。 正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰氏 阴性菌和革兰氏阳性菌构成肠道微生物， 由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血 水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏， 肠道通透性增高及免疫功能抑制，肠道内细 菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层， 侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫 “细菌移位”。 高代谢状态 是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大 出血等情况下发生的一种应激反应。伤 后3天可出现，持续1421天。高代谢反 应包括心血管和代谢的变化，一般表现 为心率加快，心输出量增加，外周循环 阻力下降，代谢紊乱，糖原分解、脂肪 动员，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮 丢失，血尿素氮升高，负氮平衡显著；血浆 中游离脂肪酸和游离氨基酸升高而进行分解 。因此，高代谢状态若不加控制，将发展成 为多器官功能衰竭。 易发生多器官衰竭 多发伤病人在休克基础上合并感染易发 生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是 指伤前器官功能良好的健康人群受到严 重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两 个或两个以上的器官衰竭。 其发生机理非常复杂，通过研究，已达 成“失控的全身炎症反应”的共识，并提 出“二相打击学说”。创伤后低血容量休 克是多器官功能衰竭的一个重要诱因。 SIRS(systemic inflammatory response syndrome) (CARS compensatory antiinflammatory response syndrome) 全身炎症反应综合征（SIRS）： 由各种严重损伤(insult)引起 全身炎症反应的一种临床过程。 特点： 过度炎症反应 高动力循环状态 持续高代谢状态 多发伤的临床特点 多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤 情变化快，其严重度不是各专科损 伤的简单相加，而具有自身的特点。 各部位的创伤具有不同表现和危险性 头部神志变化，如昏迷；面、颈部窒 息；胸部血气胸、肺挫伤；腹部实 质性脏器破裂出血和休克，空腔脏器 破裂腹膜炎；长骨骨折失血性休克 。 休克发生率高 多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激 反应剧烈，易发生低血容量性休克。有时可 与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心 肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）同时存在， 应注意鉴别。 感染发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染 严重，肠道细菌移位以及侵入性导管的使 用，感染发生率高。有统计，创伤感染所致 的死 亡占全部死亡的78%。 多发伤的感染多为混合感染，菌群包括革 兰氏阳、阴性菌及厌氧菌。多发伤感染 的另一个是特点由于大量使用广谱抗生 素，易发生耐药菌和真菌的感染。 易发生多器官功能衰竭, 死亡率高 由于休克、感染及高代谢反应，多 发伤易并发多器官功能衰竭。其发生的顺 序依次是肺、肝、胃粘膜和肾。衰竭的脏 器数目越多，死亡率越高。1个25%，2个 50%，3个75%，4个100%。 易漏诊 多数闭合伤与开放伤、明显外伤与隐性外伤、多部 位系统的创伤同时存在，多数伤者不能诉说病情 。 漏诊原因： 1）未能按多发伤抢救常规进行重点检查； 2）未能正确应用X线进行检查； 3）收入专科后未能进一步检查； 4）专科医生易于专注专科范围的创伤，而忽 略 其他部位的创伤； 5）有时闭合伤或内脏伤在短时间内无明显症 状。 最易漏诊的部位： 胸、腹、腹膜后大出血、肠道损伤，骨关节损 伤 早期诊断 迅速判断伤员有无威胁生命的征象 对伤员进行快速全面的粗略检查：生命 体征、呼吸道有无阻塞、休克、大出血 、是否需要CPR 。 进一步检查 （1） 病史采集 可询问病人、护送人员或事故目击者 ，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击 部位、落地位置、处理经过、上止血带 时间、是否有昏迷史等。 （2）体格检查 Freeland等建议使用“CRASH PLAN” C=Cardiac(心脏)，R=Respiratory（呼吸）, A=Abdomen（腹部），S=Spine（脊柱）, H=Head（头部），P=Pelvis（骨盆），L=Limb （四肢）， A=Arteries（动脉），N=Nerves（神 经） 多发伤中颅脑外伤的检查与诊断 发生率较高，各种多发伤的总死亡率为 ，其中伴有颅脑伤者高达 ，而不伴有颅脑伤者仅为。 检查与诊断重点是观察伤员的意识，生 命体征，瞳孔反应及肢体活动情况。 “熊猫眼”征（眶周淤 血斑） 颅前窝骨折 颅中、后窝骨折 Battle征（乳突部皮下淤血斑） 脑挫裂伤脑挫裂伤 去大脑强直 慢性硬膜下血肿 意识状态 意识是反映病情最客观的指标之一。 意识障碍的程度和时间可决定脑损伤的 严重程度，意识状态的改变又是脑功能 改变的最重要而敏感的征象。 传统分级方法：传统分级方法： 意识清楚意识清楚 意识模糊意识模糊: :呼之能应,呼之能睁眼,对外界 反应能力降低,语言与合作能力降低 浅昏迷浅昏迷: :对语言无反应,对痛觉尚敏感 昏迷昏迷: :痛觉反应迟钝,随意动作丧失 深昏迷深昏迷: :对痛刺激的反应完全丧失,双瞳 散大,对光反射与角膜反射消失,生命体 征紊乱 格拉斯哥昏迷计分标准 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 回答正确 按吩咐动作 呼叫睁眼 回答错误 刺痛能定位 刺痛睁眼 乱讲乱说 刺痛能躲避 不睁眼 只能发音 2 过屈反应 3 不能言语 1 过伸反应 2 不能运动 1 重型：GCS 分，伤员多处于昏迷， 昏 迷时间超过小时。 中型：GCS 分，昏迷分钟至 小时。 轻型：GCS 分，伤后昏迷在 分钟内，为轻型颅脑伤或脑震荡。 意识障碍加重颅内血肿。清醒病人的 超早期意识变化，精神状态的异常：从 抑制转为兴奋，或从兴奋转为抑制意 识状态开始变化，对出现异常躁动，或 出现嗜睡加深颅内压增高、继发颅内 血肿。 症 状 头痛 最常见，进行性加重的剧烈头痛， 为颅内高压的早期表现，如头痛扩散到 整个头部，伴有眼球胀痛，畏光，特别 是有一侧为著的双眼胀痛持续加重颅 内血肿。 呕吐 频繁的呕吐，常出现于头痛剧烈时， 典型的喷射性呕吐并不多见。 视神经乳头水肿 是颅内压增高的重要客观 体征。早期不影响视力，晚期可失明。 重者眼底静脉怒张，出血和大量渗血。 生命体征 脑水肿或颅内出血造成颅内高压脉搏 慢，呼吸慢，血压高等反应（二慢一快 ，ushing 三联征）。 瞳孔反射 伤后一侧瞳孔进行性散大，光反射迟钝或消 失，伴对侧偏瘫与昏迷脑疝。 伤后一侧瞳孔立即散大，直接间接光反射消 失，多为原发性动眼神经损伤或中脑 损伤。前者伴有颅底骨折，后者伴深 昏迷与对侧偏瘫。 伤后双侧瞳孔不等大，时大时小，伴去大 脑强直脑干伤；晚期双侧瞳孔散大固定 伴深昏迷脑疝所致继发性脑干伤。 双侧瞳孔缩小蛛网膜下腔出血刺激动眼 神经；双侧瞳孔极度缩小伴昏迷桥脑损 伤。 肢体运动障碍 伤后立即出现运动障碍原发性脑损伤。 新出现运动障碍或在原有体征上进行性加重继发 性损害。早期有锥体束征：一侧肌力，肌张力改变 ，腱反射亢进，腹壁及提睾反射减弱或消失。 在原有基础上出现进行性加重或新 出现的锥体束征双下肢肌张力增 强，腱反射亢进，病理征阳性脑 干损伤及后颅凹血肿。 多发伤中胸部外伤的检查与诊断 发病率很高，仅次于颅脑、四肢外 伤。Pool报告168例中，肺挫伤占 4.7%，血气胸占27%，梿枷胸为 20%。解放军总医院报告130例中 ，胸外伤的发生率为20%。 梿枷胸 视诊 观察有无反常呼吸运动及胸壁塌陷。 触诊 胸部损伤伴有肋骨骨折时，触诊的检 出 率很高，如气管移位。在颈部皮下触到捻发 感，常提示有食管破裂或气管、食管断裂。 叩诊及听诊 胸部外伤伴有肺不张、血气胸 时，叩诊及听诊有一定诊断价值。 胸部穿刺 对血气胸的诊断迅速、简单、 可靠，可列为胸部外伤疑有血气胸者的常 规检查方法。 X线检查 对张力性气胸或血胸应先进行紧急处理，绝 不可先行X线检查后再抢救处理而延误抢救 时机。 伴有胸骨骨折、梿枷胸、左第4或第5肋骨骨 折的病人警惕心肌挫伤或心包填塞症。 多发伤中腹部外伤的检查与诊断 关键：确定有无内脏损伤（手术探查指 征）。常规的物理检查+实验室检查， 诊断性腹腔穿刺，诊断性腹腔灌洗术， B超检查， X线检查，CT检查等即能确 诊。 伴有腹内脏器伤时，常出现下列征象： 1、昏厥； 2、休克； 3、腹痛； 4、恶心和呕吐； 5、腹部压痛和肌痉挛； 6、腹胀和腹式呼吸受限； 7、肝浊音界消失； 8、移动性浊音阳性； 9、肠蠕动音减弱或消失； 10、血尿和排尿困难 。 诊断性腹腔穿刺 对病史不详、神志不清者或儿童，诊断性 胸腹穿刺有其重要地位。腹穿如抽出不 凝血或有混浊液，涂片检查有脓血球可 视为阳性。对于阴性者，可侧卧位后于 低位处穿刺抽吸或于左下腹穿刺抽吸。 诊断性腹腔灌洗术 对腹腔内少量出血者比一般诊断性 穿刺更可靠，有利于早期诊断并提 高确诊率。检查结果符合以下一项 ，即属阳性： （1）灌洗液中含有肉眼可见的血液、胆汁、胃内 容物或证明是尿液； （2）显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细 胞计数超过0.5109/L； （3）淀粉酶超过100 Somogyi单位； （4）灌洗液中发现细菌者。 多发伤中骨与关节外伤的检查与诊断 发生率 6090%。依据症状和体征，如肢 体功能障碍、肿胀、压痛、肢体畸形、 骨的异常活动和骨擦音等，X线检查可以 得出明确的诊断。 多发伤中骨盆骨折及并发症的检查与诊 断 发生率约为4060%，其诊断并不困难， X线检查不仅可明确诊断，还可以了解 骨盆受伤的部位，骨折类型，分析可能 发生的并发症。 尿道断裂或挫伤诊断依据 伤后尿道流血或尿道外口有血迹 膀胱胀满，但不能自动排尿 不能插入导尿管 肛门指诊前列腺移位者多为尿道断 裂 直肠破裂 严重骨盆损伤易合并直肠破裂，且有休克 ，直肠指检时有压痛，手指染有血迹，有 时可触及破口，伤者多有腹部体征。 生殖道损伤 女性多，发生率17%，死亡率高达30.4%。 凡女性骨盆骨折伤员，尤其是碾碎性伤 警惕生殖道损伤。 凡有血尿、阴道流血或出血、排尿困难， 或尿管插不进去者膀胱、尿道、阴道损 伤。 多发伤的伤情是变化多端的，早期有些体 征常不明显，还有部份继发性损伤发生， 都应在后期的观察中密切注意。 注意腹膜后内脏的损伤 如十二指肠、胰腺损伤，早期体征不明显 。 多发伤的再估计 注意隐性出血 如迟发性血气胸，有人报告发生率为16.7%。 迟发的时间不一，最短者5小时，最长者 15 日，1/2病人发生在伤后24小时，出血量 大， 平均 可引出血性液体10001500ml。 躯干软组织损伤合并附近内脏破裂 如腰背部软组织伤并发腹膜后结肠 破裂，早期常无腹部症状和体征，当引 起 局部蜂窝组织炎、败血症时才被发现。 治疗原则 现场急救 关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止 血、抗休克、骨折固定及安全地运送， 使病人能活着到医院。 2 生命支持 多在急诊科进行 严重多发伤的抢救必须迅速、准确、有效， 要有一个抢救计划和处理顺序VIPC 。 （1）V=Ventilation 保持呼吸道通畅及充分 吸氧，进行气道处理应放在最优先的地位。 v颅脑外伤伴昏迷：及时清除口腔内的污物， 血块，必要时气管插管或切开； v颌面、颈椎或喉部外伤：早期作环甲膜切开 或气管切开； v胸部外伤、血气胸、张力性气胸：先胸腔穿 刺引流后通气； （2）I=infusion 输血，输液补充血容量 多发伤的休克是有效血容量不足，因此，恢复 血容量的重要性，仅次于纠正缺氧。应根据 血压、脉搏、皮温、面色判断休克及程度，Lucas 主张对多发伤病人一律在15 30分钟内快速输入 平衡液2000ml,以求伤情迅速好转。 小剂量高张液（7.5%氯化钠200ml）能迅速扩张 血浆容量，直接扩张血管，改善心血管功能，在 休克早期有较好的复苏效果。输全血是抗休克的 最好的胶体液，晶：胶比例一般为2：1，严重大 出血时可为1：1。当血容量补足时可用血管活性 药物。 对有骨折的病人出血量的估计 骨盆骨折 1500 2000ml 一侧髂骨骨折 500 1000ml 一侧股骨骨折 800 1200ml 一侧胫骨骨折 350 500ml 一侧肱骨骨折 200 500ml 一侧桡骨骨折 300ml 一条肋骨骨折 100 150ml （3）P=pulsation 心功能的监测 多发伤引起的休克除了低容量性休克外， 亦要考虑心源性休克，特别是伴有胸部外 伤的病人，可因张力性气胸、心肌挫伤、 心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致 心泵衰竭。 有些病例中，低血容量休克和心源性休克同时 存在：监测心电图、如颈静脉怒张、CVP正 常或增高而血压不升考虑心源性休克，但 往往在纠正休克后出现查出原因。处理： 胸腔闭式引流、心包穿刺、控制补液量、心血 管药物。 （4）C=control blooding 紧急控制出血 明显的出血：压迫、缝合 下肢开放性骨折伴活动性出血及严重的 骨盆骨折伴盆腔大出血休克：抗 休克裤 ，既可压抑止血，固定骨折，又可提高 血压。 3. 进一步处理 当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，下一步 处理各系统的损伤 (1) 颅脑损伤的处理 A 保证呼吸道通畅 B 迅速诊断并清除颅内占位病变（包括血肿 和 挫伤坏死组织） C 监测和控制颅内压改善脑灌注压 D 进行脑保护治疗，防止或减少继发性神经元损 伤 防治脑水肿：甘露醇+地塞米松，白蛋白、血 浆 提高胶体渗透压。 高压氧仓 （2） 胸部损伤的处理 反常呼吸呼吸机正压通气，血气胸 胸腔闭式引流（如一次引流量达1000 1500ml或引流3小时内，引流速度仍在每 小时200ml以上者剖胸探查术） 。 呼吸机 （3） 四肢骨盆、脊柱损伤的处理 多发伤的伤员90%合并骨折，四肢开放性 骨折尽早清创或一期手术，闭合性骨折 骨牵引，小夹板、石膏固定。 （4） 腹部损伤的处理 对进行观察的病人，如出现以下情况，应中止观 察，及时进行手术探查。 腹痛和腹部刺激征有进行性加重或范围扩大者 肠蠕动逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 增快或体温及白细胞计数上升者； 膈下有游离气体者； 红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至下降者； 腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容 物 者；