原发型肺结核结核性脑膜炎课件

原发型肺结核原发型肺结核 primary pulmonary tuberculosisprimary pulmonary tuberculosis 皖南医学院附属池州市人民医院 儿科教研组 汪浩文 定义定义 原发综合征原发综合征 primary complexprimary complex 结核菌进入肺内形成原发灶；结核菌进入肺内形成原发灶； 部分细菌通过淋巴管侵入相应的淋巴结，部分细菌通过淋巴管侵入相应的淋巴结， 引起干酪样坏死；引起干酪样坏死； 原发灶和肿大的淋巴结同时存在原发灶和肿大的淋巴结同时存在 定义 支气管淋巴结结核 tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus 原发灶已吸收，仅留肿大的淋巴结 两者的临床表现难以区分 只是X线检查有不同表现 性别与年龄 原发型肺结核：60%发生在小儿， 20%青少年 附：胸内淋巴结结核232例分析 男 女 1-3岁 3-7岁 7-12岁 146 86 87 89 56 原发型肺结核的病理原发型肺结核的病理 渗出（炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白） 增殖（结核结节、结核性肉芽肿） 坏死（干酪样） 部位：右侧多见，胸膜下， 肺上叶底部和下叶上部 完全吸收 原发型肺结核转归 吸收好转 钙化 硬结 原发病灶扩大恶化 干酪性肺炎空洞 支气管内 膜结核 进展 支气管淋巴结周围炎 淋巴结支气管瘘 肺段性病变 阻塞性肺气肿 干酪性肺炎 支气管淋巴结肿大 肺不张 恶化 血行播散 急性粟粒性肺结核 全身粟粒性结核 原发型肺结核 （隐伏或痊愈） 结核性胸膜炎 （612月） 临床表现 （一）症状： 1、 发热 2、 结核中毒症状 纳差、乏力、盗汗 3、 呼吸道症状 极少，可有干咳 若出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等， 多为病情严重的表现 临床表现 压迫症状：当胸内淋巴结结核胸内 淋巴结明显肿大时 t压迫喉返神经声音嘶哑 t压迫气管、支气管咳嗽、喘鸣、呼气性 或吸气性梗阻。 t压迫静脉前胸壁一侧有怒张的静脉网， 面部浮肿。 t压迫膈神经恶心，呕吐、打嗝。 临床表现 体征 可有浅表淋巴结肿大， 以颈部淋巴结肿大较为明显。 肺部体征较少， 与肺内病变的广泛程度不成比例 肺外体征：疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑 （和）或多发性一过性关节炎 疱疹性结膜炎 原发型肺结核的原发型肺结核的X X线表现线表现 结节型（肿瘤型） 支气管淋巴结结核 炎症型（浸润型） 微小型 原发综合征原发综合征 哑铃状哑铃状“ “双极影双极影” ” 肿大淋巴结压迫可伴有肺不张或肺气肿肿大淋巴结压迫可伴有肺不张或肺气肿 诊断 X线检查（X-ray） 原发综合征： 原发病灶、 条索状的淋巴管 肿大的淋巴结 示原发发综综合征扩扩大，并向 纵纵隔及颈颈部淋巴结播散 原发性肺结核淋巴道播散 （大体） 经肺静脉全身粟粒性结核或肺外结核 经肺动脉肺粟粒性结核 血行播散 原发性肺结核血道播散 干酪样坏死物质及结核 杆菌进入血流，可引起全身 性粟粒性结核病，大体示全 肺布满大量、散在、细小灰 白色结节。镜下示结核结节 ，粟粒性病灶由1个或多个结 核结节组 成 急性粟粒性肺结核 （四）X线检查（续） 支气管淋巴结结核： 肿瘤型（结节型） 原发型肺结核： 左胸内淋巴结结核 X线检查 支气管淋巴结结核： 浸润型（炎症型） 原发型肺结核的鉴别诊断原发型肺结核的鉴别诊断 症状 上感、风湿热、伤寒及沙门氏菌感染 X线所见 各种肺炎、异物吸入、支气管扩张 压迫症状 百日咳、喉炎、气管炎、肺炎、 纵隔内良性或恶性肿瘤 结核病活动的指标 n结核菌素试验强阳性20mm； n3岁以内尤其1岁以内未接种卡价苗而 结核菌素阳性； n有发热及其它结核中毒症状； n体液或分泌物找到结核菌； nX线有活动性病灶； nESR増快无其它原因解释； n纤维支气管镜有明显结核病变者。 原发型肺结核的治疗原发型肺结核的治疗 无症状原发型肺结核 标准疗法INH+RFP和（或）EMB，912个 月 INH 10-20mg/kg.d，最大量不超过400mg/d， RFP 10-15 mg/kg.d，晨空腹顿服 EMB 20 mg/kg.d，6-8周后减量15 mg/kg.d 活动性原发型肺结核 DOTS2HRZ/4HR 转归 n临床症状一般36个月可好转 n病理好转需2年 痊愈静止 进展 恶化 免疫低下 了解一个定义 由结核杆菌感染引起的 结核菌素阳性,除外卡介苗接 种后反应，X线胸片或临床无 活动性结核证据者， 称为潜伏结核感染。 诊 断 要 点 n病史 多有结核接触史。 n临床表现 有或无结核中毒症状，体检 可无阳性表现。 n胸片X线检查正常。 n结核菌素试验阳性。 n应注意与慢性扁桃体炎、反复上呼吸道 感染、泌尿道感染及风湿热相鉴别。 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 tuberculoustuberculous meningitis meningitis 定义 体内活动性结核病灶血行播散累及脑膜 所致 小儿结核病中最严重的一型 多发生于3岁以内婴幼儿，常在原发 感染结核后一年内发生，尤其是初次感染结 核36个月最易发生结脑 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的发病机理发病机理 全身性粟粒性结核的一部分（50%） 原发结核 结核菌-干酪灶或结核瘤(颅内）-破溃进入蛛网膜下腔 直接蔓延 脊柱、中耳、乳突的结核灶 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的病理病理 脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，脑回变平，脑底部病 变为最明显。 浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压颅神经引 起 第、对颅神经损害。 脑部血管周围有浆细胞及淋巴细胞浸润，表现为急性动 脉 炎 闭塞性动脉内膜炎 脑梗塞、软化或出血 。 炎症渗出物积聚于小脑延髓池或堵塞大脑导水管及第四 脑 室诸孔 阻塞性脑积水。也可致脊髓病变。 蛛网膜下腔有大量炎细胞渗出，结节状坏死，血管壁坏死周围 有炎细胞浸润。 脑底视交叉有灰白色斑块状渗出物。 脚间池脑膜混浊，脑血管扩张。 CNS manifestations/CNS症候群 “两颅、两脑、一脊髓” 两颅：increased intracraniai pressure 颅内压增高 Cranial nerve injury 颅神经受累 两脑：Meninges Irritation Signs 脑膜刺激征 Cetebro-Parenchyma Damage 脑实质受累 一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的临床表现临床表现 早期（前驱期） 起病缓慢， 性格改变，烦躁、易怒或呆滞、少言、懒动； 发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等； 年长儿可诉头痛，婴儿则表现为皱眉、凝视及 嗜睡； 此期多无阳性体征 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的临床表现临床表现 中期（脑膜刺激期） 颅内压增高致剧烈头痛，呕吐加重呈喷射性； 意识改变，昏睡或惊厥发作； 此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征和布 氏征阳性，婴儿则表现为前囟膨隆、颅缝裂开； 常见面神经瘫痪，其次动眼神经、外展神经瘫痪； 部分患儿出现肢体瘫痪或偏瘫，失语，手足徐动 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的临床表现临床表现 晚期（昏迷期） 以上症状加重，进入完全昏迷； 阵挛性或强直性惊厥发作频繁，可出现角弓反张 ，极度消瘦，明显脑积水； 最终因颅内压急剧增高，导致脑疝而死亡 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的临床表现临床表现 婴儿临床特点 发病急，高热或以惊厥为首发症状， 开始即可出现脑膜刺激征； 脑膜刺激征不典型，前囟饱满或膨隆， 腹壁反射消失，腱反射亢进； 颅内高压症状不明显 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的分型分型 浆液型浆液型 脑底脑膜炎型脑底脑膜炎型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 脊髓型脊髓型 渗出物只限于脑底，症状不明显渗出物只限于脑底，症状不明显 脑脊液变化轻微脑脊液变化轻微 (多为早期，病情较轻) 脑膜刺激症状及颅神经障碍明显脑膜刺激症状及颅神经障碍明显 脑脊液改变典型脑脊液改变典型, ,没有脑局灶性症状 (最常见) 脑膜和脑实质均受累脑膜和脑实质均受累（多为局灶性损 害如肢体瘫痪、失语、震颤） 颅压增高和脑积水症状显著颅压增高和脑积水症状显著 脑血管变化明显。预后差脑血管变化明显。预后差 出现脊髓和神经根的障碍出现脊髓和神经根的障碍如截瘫、感觉 障碍、尿潴留等。 年长儿多见，临床恢复慢年长儿多见，临床恢复慢 脑脊液通路梗阻，可有明显的蛋白细胞分离现象 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的诊断诊断 病史 结核中毒症状；结核接触史； 既往结核病史； 未接种卡 价苗接种史； 近期传染病史； 近期性格改变现象。 临床表现 上述病史加上患儿出现头痛、呕吐、惊厥、神志改 变和眼底改变等，均应疑及本病。 脑脊液检查 脑脊液改变是诊断的关键，但是颅内高压时必须先 给于减低颅内压，然后才能进行腰椎穿刺行脑脊液检查，以 防止脑疝。 脑脊液检查脑脊液检查 压力 增高 外观 清亮或呈毛玻璃样 细胞数 50-500106/L 以淋巴细胞为主，达70-80% 蛋白 定量增加 1.0-3.0g/L 糖 降低 常1000/ mm1000/ mm 3 3 , , 以中性粒以中性粒 细胞为主；找菌、细胞为主；找菌、 找感染灶找感染灶 细胞数细胞数0-200/mm0-200/mm 3 3 ， 以单核以单核 细胞居多；蛋白轻度增高，细胞居多；蛋白轻度增高， 不超过不超过100 mg/dl100 mg/dl 起病缓慢，有长期使用抗肿起病缓慢，有长期使用抗肿 瘤药或免疫抑制剂史；剧烈瘤药或免疫抑制剂史；剧烈 头痛，颅压增高明显；脑脊头痛，颅压增高明显；脑脊 液墨汁染色液墨汁染色 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的转归转归 预后 治疗早晚 年龄 病期和病型 结核菌耐药性 治疗方法 后遗症后遗症 肢体瘫痪肢体瘫痪 偏瘫偏瘫 智力低下智力低下 失明失明 失语失语 癫痫癫痫 脑积水等脑积水等 不典型结脑： 婴幼儿起病急 进展较快 有时可以惊厥为第1症状 早期出现脑实质损害症状 表现为舞蹈症或精神障碍 早期出现脑血管损害 表现为肢体瘫痪者 同时合并脑结核瘤时 可似颅内肿瘤表现 其他部位的结核病变极端严重 可将脑膜炎症状及体征 掩盖而不易识别 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时 常表现为顿挫型 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的治疗治疗 一般治疗 抗结核药物 强化治疗阶段 3个月 INH+SM+RFP+PZ A INH 15- 25mg/kg.d SM 20- 30mg/kg.d RFP 10- 15mg/kg.d PZA 20- 30mg/kg.d 巩固治疗巩固治疗阶段阶段 INH+ RFP+EMBINH+ RFP+EMB继之继之INH + RFPINH + RFP 或或 INH + EMBINH + EMB 总疗程总疗程 INH 18-24INH 18-24个月个月 RFP 12-15RFP 12-15个月个月 EMB 9-12EMB 9-12个月个月 降低颅内压 肾上腺皮质激素：强的松 1-2mg/kg.d （45mg/d）， 1个月后逐渐减量， 疗程8-12周 脱水剂： 20%甘露醇 每次1-2g/kg，每日2-4次，2-3日后 逐渐减少次数，疗程 7-10日 利尿剂： 醋氮酰胺 抑制碳酸酐酶，减少脑脊液的产生 20-40 mg/kg.d（0.75g/d）口服，疗程1-3个 月 侧脑室引流：每日50-200ml，持续引流时间为1-3周 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的治疗治疗 腰穿减压及鞘内注射 适应症 应用激素及甘露醇效果不明显 脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制 脑脊液蛋白量在3.0g/L以上 方 法 放出一定量脑脊液以减轻颅内压； 注入 INH 50mg 地塞米松 2mg（3岁以内剂量减半）， 每日1次， 1周后逐渐减少次数，疗程10-20次 脑外科治疗 侧脑室小脑延髓池分流术 降低颅压降低颅压 对症治疗 抗惊厥 n 纠正水电解质紊乱 （1）稀释性低钠血症： n （2）脑性失盐综合征： n （3）低钾血症： n治愈标准 症状消失，脑脊液正常， 停药2年无复发 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的治疗治疗 预后 1.治疗早晚： 2.年龄： 3.病期和病型： 4.结核菌耐药性： 5.治疗方法： 最常见并发症： 脑积水 脑实质损害 脑出血 颅神经损害 后遗症：脑积水 决定结核性脑膜炎预后的最主要的两个因素 发病年龄 The age of the patient 治疗时间 The stage of disease at which treatment is begun 最常见的神经系统后遗症: developing retardation / 发育迟缓 cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪 hydrocephalus / 脑积水 optic atrophy / 视神经萎缩 deafness / 耳聋 palsies / 瘫痪 coma / 昏迷 convulsion / 惊厥，抽搐 pituitary disturbances / 垂体功能紊乱 要求掌握英文要求掌握英文 小儿结核病 tuberculosis in children 原发型肺结核 primary pulmonary tuberculosis 原发综合征 primary complex 支气管淋