上皮内瘤变临床病理课件

上皮内瘤变临床病理中的应用 病理科 前 言 为了介绍WHO关于胃肠上皮、宫颈上皮性肿瘤的 新分类，其中癌前的上皮性病变，曾赋予不同的名称有 不典型、异型增生、上皮内瘤变（IN），后者渐取代前 者。在实际病理诊断工作中，由于认同的差异出现概念 上的不统一。为此我们就实际应用并结合WHO肿瘤组 织学分类中所涉及的异型增生、IN及文献复习，作一个 归纳，与大家讨论。众所周知，一个准确病理诊断报告 还要包括组织学分类、分级等，才是使临床医生采取有 效治疗的前提，因此推广应用WHO系统肿瘤分类，目 的加强病理工作者的共识，并与临床医生间的沟通交流 。 上皮内瘤变的概念和意义 （intraepithelial neoplasia，IN） l IN是指上皮组织结构和细胞形态的改变、遗传学上以基因克 隆改变、生物学上具有侵袭能力和转移能力并发展为浸润性癌为 特征的癌前病变。 l 因此WHO工作组将上皮内瘤变诊断名称的应用界定于肿瘤性 病变。而不是因反应性/再生性改变所引起的上皮异常增生性病 变，因为传统上所用的不典型增生和异型增生可以是肿瘤性也可 以是反应性增生的改变。IN是指上皮性恶性肿瘤浸润前的肿瘤性 病变，含义同异型增生有时可互用。从字义上讲，IN是指上皮性 性肿瘤形成产生过程的含义。因此IN更强调肿瘤形成的过程，异 型增生有时更强调形态学的改变。此外IN涵盖的范围也比异型增 生广，如高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌、黏膜内 癌、浸润癌（固有膜）但未侵及黏膜下层。 l IN分级：通常采用2000年Lyon出版的 WHO分类的二级法，即低级别上皮内瘤变（ low-grade，LGIN）和高级别上皮内瘤变（ high-grade，HGIN）。 l 目前IN一般消化道、前列腺、宫颈中采 用，在有些部位如乳腺、肺、膀胱、子宫内 膜尚未完全采用IN分类诊断或者传统术语和 IN分类同时应用。 一、结直肠上皮内瘤变 （重点讨论直肠黏膜活检病理诊断中的几个问题） l 结直肠IN包括腺瘤的不同程度的异型增生，也 包括其它非腺瘤性（幼年性息肉、P-J综合征、增生 性息肉）或炎症性肠病（如慢性溃疡性结肠炎、 crohn病）时出现的异型增生。 l WHO专家组将轻和中度异型增生归入低级别上 皮内瘤变，重度异型增生和原位癌归入高级别上皮 内瘤变。那些组织形态学上难以判断固有膜内浸润 性癌，但都缺乏浸润并穿透黏膜肌层进入黏膜下层 的癌，都归入高级别上皮内瘤变。 结直肠癌的定义： 结直肠恶性上皮性肿瘤，只有肿瘤浸润 超过黏膜肌层抵达黏膜下层才可以诊断为结 直肠癌。 l定义的要点： l1部位：只限于结直肠； l2深度：穿透黏膜层抵达黏膜下层。 l 因此在结直肠黏膜活检标本中，将具有腺 癌的形态特点，但病变仅限于黏膜上皮或固有 膜，未见黏膜下层，病理诊断只能报告病变符 合“高级别上皮内瘤变”，且比诊断原位癌或黏 膜内癌更为恰当。原位癌的诊断可给病人和家 属带来恐惧，也可能导致临床医生过度治疗。 这在直肠癌的诊断尤为重要。 l IN替代原位癌是因为浸润前的上皮性肿瘤 ，如果采取积极治疗和除致瘤因素，可以恢复 正常状态，并且随着诊断和治疗水平、治疗手 段不断提高和更新，原位癌和微小浸润是能够 完全治愈的。（如临床处理有内镜或外科手术 局切等）。目的是避免过度治疗，防止造成不 必要的损伤而影响预后和生存质量有着重要的 临床实用价值。 l 同时告知临床，当活检标本所做的IN，尤 其诊断HGIN时，也不排除存在癌的可能性。 因病理医师受活检标本和病理取材有一定局限 性，或活检标本浅表，难以判断有无浸润。 结直肠腺瘤癌变 l 腺瘤癌变概念：指同一个肿瘤内存在 有腺瘤和浸润性癌。 l 既往在腺瘤中见到异型增生腺上皮， 在形态上有原位癌或黏膜内癌改变，即 诊断腺瘤癌变，按WHO肿瘤的新分类标 准，此种形态学改变只能归腺瘤伴高级 别上皮内瘤变。诊断标准同样需观察腺 瘤的蒂部黏膜肌及其下是否浸润现象。 如何诊断印戒细胞癌 l 只要发现黏膜内有印戒细胞癌，无 论是否有黏膜下层的浸润，均应诊断印 戒细胞癌，注明诊断浸润深度，如聚集 在黏膜内可以诊断黏膜内印戒细胞癌， 并建议外科医师做适当的肠段切除术。 l大肠黏膜低级别上皮内瘤变 l大肠黏膜高级别上皮内瘤变 l大肠黏膜高级别上皮内瘤变 直肠黏膜HGIN l管状腺瘤伴HGIN l管状腺瘤基底部 l管状腺瘤伴HGIN l结肠腺癌 l结肠腺癌 二、食道、胃的上皮内瘤变 一般采用二级系统分低级别（含轻、中度 异型增生），高级别（包括重度异型增生/原 位癌，或两者具有相同的意义）。 l食管：一般源自食管胃黏膜连接部（移行部位 ）或癌旁组织的非浸润性病变。低级别：上皮 异型局限在上皮的下半部。 l高级别：上皮异型则出现黏膜上半部或更高的 不典型性。 l原位癌：异型细胞存在于整个上皮层，表层上 皮缺乏成熟证据。 l胃:上皮内瘤变可以源自胃上皮或肠化上皮 l 在诊断IN东西方学者存在意见分歧. 日本学者注重细胞形态结构变化的异型 性,无浸润也诊断为癌,欧美学者则强调浸 润.食管、胃癌的诊断标准是浸润至固有 膜，因此上述的“原位癌”的术语可用于 食管和胃。 l表1 胃肠上皮肿瘤的Vienna分类 lVienna分类 临床处理 l1无肿瘤 1.选择性随访 l2不确定肿瘤 2.随访 l3黏膜低级别瘤变 3.内镜切除或随访 l 低级别腺瘤 l 低级别异型增生 l4黏膜高级别瘤变 4.内镜或外科手术局部切除 l41高级别腺瘤/异型增生 l42非浸润癌（原位癌） l43可疑浸润癌 l44黏膜内癌 l5黏膜下浸润癌 5.外科手术切除 l食道黏膜高级别 上皮内瘤变 l食道黏膜高级别上皮内瘤变 l食道原位癌 l胃黏膜高级别上皮内瘤变 l胃黏膜高级别上皮内瘤变 l胃黏膜内癌 l胃黏膜印戒细胞癌 三、宫颈上皮内瘤变 l 指宫颈鳞状上皮和腺上皮肿瘤的癌前 病变，依据组织结构和细胞学特征进行 分级。 （一）宫颈鳞状上皮癌前病变的系统分类 l表2： 系统分类比较 CINSIL CIN I CIN II CIN III 轻度异型增生 中度异型增生 重度异型增生/原位癌 LGSIL HGSIL 1、异型增生/原位癌系统 （传统定义，至今仍倾向使用） l 宫颈鳞状上皮不典型增生细胞定位于上皮 的上、中、下进行分级别，但无精确标准，有 很大主观。相对原位癌的定义较准确。 l讨论： l（1）重度异型增生和原位癌带来诊断上的不一致性。 l（2）意味着原位癌比异型增生更为严重，还是否表明 是两种疾病过程。 l（3）：在实际工作中是否对异型增生有忽略或治疗不 足，而对原位癌易造成过度治疗。 2、CIN系统 l目前较为接受和应用此分级系统，有二 级和三级法。 l三级法中，I、II级分别大致相当于轻、 中度异型增生，III级则把重度异型增生 和原位癌包括在内，鉴于上皮细胞异常 达2/3层以上及累及全层难以确切区分， 且认为二者生物学行为无明显差异，故 不再对二者加以区分，均属于CIN III。 l讨论： l（1）这种划分把异型增生和原位癌理解 为同一疾病过程的不同而又连续的部分 。 l（2）可以解释肿瘤发生的生物学行为， 又避免对重度异型增生治疗不足。 l（3）将II、III级合并为高级别则可致治 疗过度。 病理诊断要点： l细胞异型性大小，核增大及异型大小， 核分裂增多（有病理性核分裂象就应归 入CINII），并注意识别宫颈化生性细胞 如不成熟的炎性反应性上皮细胞改变、 修复性上皮改变等。 3、SIL系统 l低级别包括由HPV感染引起的细胞学改 变/轻度异型增生/CIN I。此可以避免把 对生物学行为不确定的疾病定为肿瘤。 l高级别包括中、重度异型和原位癌/CIN II、III，对此类采取活检并随访或给予必 要治疗。 （二）、宫颈腺上皮内瘤变 （CGIN） l宫颈腺体非浸润性病变依据组织结构和 细胞学特征进行分级分类，有二级和三 级分类法。 l 常采用的低级别CGIN（LCGIN）和高级 别（HCGIN），其中HCGIN包括原位癌 。 l结构改变：包括腺体的密度及拥挤程度 ，分枝状况，腺体的出芽，或腺腔内的 乳头突起以及是否筛状结构等。 l细胞学改变：细胞核增大，复层及极向 丢失，核分裂象增多，非典型性及胞质 内的黏液丢失等。 预后及影响因素 l 采用冷冻、激光消蚀、环形电切（LOOP ）及手术锥切治疗的任何级别CIN病