《妇产科学》温医大2017年产褥感染课件

产褥期并发症 瑞安市妇幼保健院 陈秀清 发生在急诊室的 n病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹痛2天 ，一直血性恶露前来就诊。 n查体：T 38.9，Bp140/80mmHg，p108次/ 分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。 n妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合， 子宫手拳大，质略软、压痛阳性，双附件触痛。 问题 n可能的诊断是什么？ n造成的原因可能是 什么呢？ n应与那些疾病进行 鉴别？ n应如何治疗？ n将怎样避免？ 产产 褥褥 感感 染染 目的要求 n掌握产褥感染的定义及治疗原则 n熟悉产褥感染的病例、临床表现及诊断 n了解产褥感染的病因及预防 一、定义一、定义(definition)(definition)： 1.1.产褥感染（产褥感染（puerperal puerperal infection)infection)指指 分娩及产褥期分娩及产褥期生殖道生殖道受病原体侵袭，引起受病原体侵袭，引起 局部或全身的感染，发病率局部或全身的感染，发病率6%6%。 2.2.产褥病率产褥病率(puerperal (puerperal morbidity)morbidity)： 指分娩指分娩2424小时以后小时以后1010日内，口表测温日内，口表测温4 4次次/ / 日，间隔时间日，间隔时间4 4小时，小时，2 2次达到或超过次达到或超过3838 。 产褥病率的原因：产褥病率的原因： 1 1产褥感染产褥感染 2 2生殖道以外的：泌尿系、乳腺、上生殖道以外的：泌尿系、乳腺、上 呼吸道呼吸道 二、病因（二、病因（etiology)etiology) 1. 1.感染诱因（感染诱因（factors inducing infection)factors inducing infection) 机体对病原体入侵的反应取决于：机体对病原体入侵的反应取决于： （1 1）病原体种类）病原体种类(kinds of organism) (kinds of organism) （2 2）数量）数量(amount)(amount) （3 3）毒力）毒力(toxin)(toxin) （4 4）机体防御能力）机体防御能力(defence)(defence) 机体的免疫力、细菌毒力、细菌数量三机体的免疫力、细菌毒力、细菌数量三 者之间平衡失调增加感染机会。者之间平衡失调增加感染机会。 如：贫血、营养不良、慢性疾病、临如：贫血、营养不良、慢性疾病、临 产前性交、胎膜早破、羊膜腔感染，各种产产前性交、胎膜早破、羊膜腔感染，各种产 科手术、产道损伤、产前产后出血过多、宫科手术、产道损伤、产前产后出血过多、宫 腔填纱、产程延长、多次宫颈检查均可成为腔填纱、产程延长、多次宫颈检查均可成为 诱因。诱因。 2 2、主要病原体、主要病原体(pathogone)(pathogone)：孕期及：孕期及 产褥期产褥期 阴道内生态极复杂。阴道内生态极复杂。 需氧菌需氧菌 厌氧菌厌氧菌 真菌真菌 衣原体衣原体 支原体支原体 致病性微生物和非致病性微生物致病性微生物和非致病性微生物 条件病原体条件病原体 需氧菌需氧菌 链球菌：链球菌：- -溶血性链球菌致病性最强溶血性链球菌致病性最强 产生产生致热外毒素与溶组织酶致热外毒素与溶组织酶，使病变迅速，使病变迅速 扩散，可引起扩散，可引起严重感染严重感染。 临床特点：发热早、临床特点：发热早、 寒战、心率快、寒战、心率快、 腹胀、子宫复旧不良、腹胀、子宫复旧不良、 宫旁或附件区触痛，宫旁或附件区触痛， 甚至败血症。甚至败血症。 溶血性链球菌溶血性链球菌 杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌 相关的革兰氏阴性杆菌，产生相关的革兰氏阴性杆菌，产生内毒素内毒素， 是是菌血症和感染性休克菌血症和感染性休克最常见病原菌。最常见病原菌。 大大 肠肠 杆杆 菌菌 葡萄球菌：金黄色葡萄和表皮葡菌，葡萄球菌：金黄色葡萄和表皮葡菌， 前者前者外源性外源性感染，严重伤口感染，青霉素耐药感染，严重伤口感染，青霉素耐药 后者存在于阴道菌群，后者存在于阴道菌群，内源性内源性，感染较轻，感染较轻。 （2 2）厌氧菌：）厌氧菌： 厌氧性厌氧性G+G+杆菌，包括消化链球菌和消化球菌杆菌，包括消化链球菌和消化球菌 存在正常阴道，产道损伤、胎盘残留、局部组织坏存在正常阴道，产道损伤、胎盘残留、局部组织坏 死、细菌繁殖，死、细菌繁殖，大肠杆菌混合感染大肠杆菌混合感染，放出，放出异常恶臭异常恶臭 气味。气味。 消消 化化 球球 菌菌 消消 化化 链链 球球 菌菌 杆菌属：杆菌属：脆弱类杆菌，混合感染，形成脆弱类杆菌，混合感染，形成 局部脓肿，有局部脓肿，有恶臭恶臭，引起，引起血栓性静脉炎血栓性静脉炎 、全身各器官脓肿。、全身各器官脓肿。 产 色 素 类 杆 菌 脆 弱 类 杆 菌 芽胞芽胞梭菌：梭菌：产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌，产生外毒素，产生外毒素 ，产气和溶血产气和溶血。 （3 3）支原体和衣原体：）支原体和衣原体： 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 3 3、感染途径：、感染途径： 来源可分为：来源可分为： （1 1）外源性感染：）外源性感染： 消毒不严格消毒不严格 污染的衣物、用具、手术器械、污染的物品污染的衣物、用具、手术器械、污染的物品 临产前性生活临产前性生活 （2 2）内源性感染：正常的生殖道内的微生物）内源性感染：正常的生殖道内的微生物 （包括其他部位）（包括其他部位） 内源性感染更重要：产褥感染，通过胎盘、胎膜、羊内源性感染更重要：产褥感染，通过胎盘、胎膜、羊 水间接感染胎儿，导致流产、早产、死胎、胎膜早水间接感染胎儿，导致流产、早产、死胎、胎膜早 破。破。 三三 、病理及临床表现：三大主症状、病理及临床表现：三大主症状 发热发热 疼痛疼痛 异常恶露异常恶露 产褥早期发热原因：产褥早期发热原因： 脱水脱水 低热后高热感染低热后高热感染 根据感染部位：根据感染部位： 1 1急性外阴、阴道、宫颈炎急性外阴、阴道、宫颈炎 2 2急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎 3 3急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎 4 4急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎(pelvic peritoniis)(pelvic peritoniis) 及弥漫性腹膜炎及弥漫性腹膜炎 5 5血栓性静脉炎血栓性静脉炎 6 6脓毒血症及败血症脓毒血症及败血症 n n 1 1急性外阴、阴道、宫颈炎急性外阴、阴道、宫颈炎 n n 细菌细菌: :葡萄球菌、大肠杆菌葡萄球菌、大肠杆菌 n n 会阴裂伤、会阴后会阴裂伤、会阴后- -侧切开伤口感染：侧切开伤口感染： 症状：会阴疼痛、坐位困难、低热症状：会阴疼痛、坐位困难、低热 体征：伤口红肿、发硬、裂开、压痛、脓性分体征：伤口红肿、发硬、裂开、压痛、脓性分 泌物泌物 n n 阴道裂伤及挫伤感染：粘膜充血、水肿、溃疡阴道裂伤及挫伤感染：粘膜充血、水肿、溃疡 、脓性分必物，可引起阴道旁结缔组织炎、脓性分必物，可引起阴道旁结缔组织炎 n n 宫颈感染：盆腔结缔组织炎宫颈感染：盆腔结缔组织炎 2 2子宫感染：急性子宫内膜炎、子宫肌炎子宫感染：急性子宫内膜炎、子宫肌炎 子宫内膜炎：内膜充血坏死、子宫内膜炎：内膜充血坏死、 阴道大量脓性阴道大量脓性 分泌物臭味分泌物臭味 子宫肌炎：腹痛、恶露增多呈脓性、子宫肌炎：腹痛、恶露增多呈脓性、 子宫压痛、子宫复旧不良，子宫压痛、子宫复旧不良， 全身症状：高热寒战、全身症状：高热寒战、 头痛、白细胞增高头痛、白细胞增高 3 3急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎 病原体病原体 淋巴淋巴 宫旁组织宫旁组织 急性炎症急性炎症 血行血行 炎性包块炎性包块 盆腔结缔组织炎盆腔结缔组织炎 输卵管炎输卵管炎 临床表现：临床表现： 局部：下腹痛伴肛门坠胀局部：下腹痛伴肛门坠胀 全身：寒战、高热、脉速、头痛全身：寒战、高热、脉速、头痛 体征：下腹压痛、反跳痛、肌紧张体征：下腹压痛、反跳痛、肌紧张 宫旁结缔组织增厚、压痛、宫旁结缔组织增厚、压痛、 炎性包块、严重冰冻骨盆。炎性包块、严重冰冻骨盆。 血常规：白细胞增高、中性粒细胞血常规：白细胞增高、中性粒细胞 增增 多、核左移多、核左移 淋病奈瑟菌感染：高热不退淋病奈瑟菌感染：高热不退 4 4急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 全身症状：中毒症状：高热、恶心、全身症状：中毒症状：高热、恶心、 呕吐、腹胀呕吐、腹胀 体征：下腹压痛、反跳痛、体征：下腹压痛、反跳痛、 大量渗出液、肠粘连大量渗出液、肠粘连 直肠子宫陷凹脓肿、波及肠管直肠子宫陷凹脓肿、波及肠管 与膀胱：腹泻、里急后重、与膀胱：腹泻、里急后重、 排尿困难排尿困难 治疗不彻底：治疗不彻底：导致不孕导致不孕 5 5血栓性静脉炎血栓性静脉炎 部位：子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、部位：子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、 髂总静脉、阴道静脉髂总静脉、阴道静脉 一侧居多一侧居多 病原体：厌氧菌病原体：厌氧菌 时间：产后时间：产后1-21-2周周 临床表现：寒战、高热临床表现：寒战、高热 可持续数周或反复发作可持续数周或反复发作 n下肢血栓性静脉炎：股白肿 部位：股静脉、腘静脉、大隐静脉 症状：弛张热、下肢持续性疼痛 体征：局部静脉压痛、触及硬索状、下 肢水肿、皮肤发白 6 6脓毒血症及败血症脓毒血症及败血症 n n 脓毒血症：感染血栓进入血液循环脓毒血症：感染血栓进入血液循环 感染性休克感染性休克 迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓 肿）左卵巢静脉汇入左肾静脉肿）左卵巢静脉汇入左肾静脉 n n 败血症：病原体进入血液循环并繁殖败血症：病原体进入血液循环并繁殖 临床表现：高热、寒战、全身中毒症状临床表现：高热、寒战、全身中毒症状 四、诊四、诊 断断(diagnosis)(diagnosis)： 1.1.病史：详询病史及分娩全过程病史：详询病史及分娩全过程 2.2.全身及局部检查：腹部、盆腔、会阴伤口全身及局部检查：腹部、盆腔、会阴伤口 3.3.辅助检查：确立病变部位：影像学辅助检查：确立病变部位：影像学 C-C-反应蛋白反应蛋白8mg8mg/L /L 4. 4.确定病原体：确定病原体： 病原体培养及药敏（细菌、厌氧菌、血培养）病原体培养及药敏（细菌、厌氧菌、血培养） 病原体抗原和特异抗体检测病原体抗原和特异抗体检测 五、鉴别诊断： 上呼吸道感染 急性乳腺炎 泌尿系统感染 六、治六、治 疗疗(treatment)(treatment)： 1.1.支持疗法，纠正贫血与水、电解质紊乱，增强免支持疗法，纠正贫血与水、电解质紊乱，增强免 疫力。半卧位。疫力。半卧位。 2.2.切开引流：切开引流： 3.3.胎盘、胎膜残留处理：抗感染同时清除宫腔残留胎盘、胎膜残留处理：抗感染同时清除宫腔残留 物；急性感染伴发高热：控制感染、体温下降，再物；急性感染伴发高热：控制感染、体温下降，再 彻底刮宫。彻底刮宫。 4.4.抗生素应用，广谱、高效，培养、药敏后调整。抗生素应用，广谱、高效，培养、药敏后调整。 中毒症状严重：中毒症状严重：短期短期加用肾上腺皮质激素加用肾上腺皮质激素 5. 5.肝素治疗：血栓静脉炎，大量抗生素，肝素钠，肝素治疗：血栓静脉炎，大量抗生素，肝素钠， 150u/kg.d+5%GS500ml q6h,150u/kg.d+5%GS500ml q6h, 体温下降改每天体温下降改每天2 2次次,4-7,4-7天。天。 尿激酶尿激酶4040万万u+0.9%Nacl500mlu+0.9%Nacl500ml静滴静滴1010天。天。 中药活血化瘀。中药活血化瘀。 6.6.手术治疗：严重感染、大出血休克、败血症、脓毒手术治疗：严重感染、大出血休克、败血症、脓毒 血症切除子宫。血症切除子宫。 七、预防： 卫生宣教:临产前2月禁止性生活和盆浴 积极治疗外阴、阴道、宫颈炎症 避免胎膜早破、滞产、产道损伤、产后出血 严格无菌操作 掌握手术指征 必要时使用抗生素 发生在急诊室的 n病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹痛2天 ，一直血性恶露前来就诊。 n查体：T 38.9，Bp140/80mmHg，p108次/ 分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。 n妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合， 子宫手拳大，质略软、压痛阳性，双附件触痛。 问题 n可能的诊断是什么？ n造成的原因可能是 什么呢？ n应与那些疾病进行 鉴别？ n应如何治疗？ n将怎样避免？ n诊断：产褥感染：急性阴道炎、急性子宫肌炎、输 卵管炎、盆腔腹膜炎。 n原因：阴道助产时是否严格遵守无菌操作、临产前 有无性生活和盆浴史、孕期阴道炎有无治疗。 n鉴别：急性乳腺炎、泌尿系统感染、上呼吸道感染 。 n治疗：广谱、高效抗生素治疗，病原体培养加药敏 ，根据药敏调整抗生素 n预防：严格无菌操作、临产前2个月避免性生活及盆 浴、孕期阴道炎要积极治疗 小结： n n - -溶血性链球菌是最常见的病原体溶血性链球菌是最常见的病原体 n n 发热、疼痛、异常恶露是三大主要症状发热、疼痛、异常恶露是三大主要症状 n n 对产后发热者，首先考虑产褥感染，再对产后发热者，首先考虑产褥感染，再 排除引起产褥病率的其他疾病。排除引起产褥病率的其他疾病。 n n 治疗首选广谱高效抗生素，再依据细菌治疗首选广谱高效抗生素，再依据细菌 培养和药敏试验调整种类和剂量。培养和药敏试验调整种类和剂量。 晚期产后出血 瑞安市妇幼保健院 陈秀清 目的要求 n熟悉晚期产后出血的定义及病因 n了解晚期产后出血的诊断与防治 定义 n分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血称晚 期产后出血（ Late puerperal hemorrhage ）。 n时间：产后1-2周最常见，少数2月余 n出血：持续或间断少量或中等量，亦可急骤大量流血 n症状体征：寒战、低热、贫血、失血性休克 病因与临床表现 n1、胎盘胎膜残留：最常见 n时间：产后10天 n原因：残留组织脱落，基底血管出血 n临床表现：血性恶露时间长、反复出血、大量 出血。 n体检：子宫复旧不全、宫口松弛、可见残留组 织。 n2、蜕膜残留： n时间：正常产后1周内排出， n原因：蜕膜剥离不全、排出延长继发感染 n临床表现：与胎盘残留鉴别，刮出物送病理确 诊。 n3、子宫胎盘附着面复旧不全：6-8周 n时间：产后2周 n原因：复旧不全，引起血栓脱落、血窦开放出 血 n临床表现：突然大量阴道出血 n体检：子宫大而软，宫口松弛，有血块堵塞。 n4、感染：子宫内膜炎，胎盘附着面复旧不良 、宫缩欠佳，血窦关闭不全出血。 n5、剖宫产术后子宫切口裂开 n1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜 行分支，造成局部供血不足。 n 术中止血不良 n多次剖宫产切口处菲薄 n切口向下延伸撕裂 n2）横切口选择过低或过高 n横切口过低：血供差、接近阴道 n横切口过高：切口上下缘厚薄相差大 n3）缝合技术不当： n4）切口感染 n以上因素导致肠线溶解脱落、血窦开放出血 n6、其他：滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤 诊断 n1、病史： n阴道分娩：产程、恶露、阴道出血 n剖宫产：手术指征、术式、术后恢复 n2、症状体征 n1）阴道出血： n胎盘胎