2015年风湿热课件

风 湿 热 Rheumatic Fever 广州医科大学附属第二医院 儿科 胡 湘 目的与要求: 1、了解风湿热的病因及病理过程。 2、掌握急性风湿热的临床表现、实验 室检查及诊断标准。 3、了解急性风湿热的鉴别诊断。 4、熟悉急性风湿热的治疗及预防。 概 述 风湿热(Rheumatic fever)是一种儿 童常见的急性或慢性风湿性疾病，由咽喉 部感染A组乙型溶血性链球菌(GAS)后发生 ，可累及全身结缔组织以及胶原纤维，可 反复发作。 主要侵犯心脏和关节,偶可累及脑、 皮肤、血管、胸膜、肺及肾脏等组织器官 。 以心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红 斑和皮下小结为主要临床表现。 心脏炎是多见且最严重的表现,急性期 发生充血性心力衰竭可危及患儿生命 。 反复发作可致心脏瓣膜病变,即风湿性 心瓣膜病,为永久性的不可逆的损伤。 概 述 风 湿 热 n流行病学特点 n病因及发病机制 n病理改变 n临床表现及实验室检查 n诊断标准 n鉴别诊断 n治疗 n预防与预后 一、流行病学特点 n发病率：22/10万,其中风湿性心脏病患病率 为0.22,无性别差异。 n发病年龄：515岁,3岁以下少见。 n发病地区：落后地区发达地区。 n发病季节：以寒冬、早春居多（寒冷和潮湿 是本病的重要诱发因素）。 二、病因及发病机制 病因： A组乙型溶血性链球(GAS) 感染咽部后诱发的自身免 疫反应。 二、病因 n链球菌咽部感染是风湿热发病的必须条 件 约感染后14周后发生 极少数感染者发病：仅0.33 n皮肤及其他部位GAS感染不会引起风湿热 n与遗传背景相关 风 湿 热 链球菌 直接感 染？ 体液 免疫 细胞 免疫 遗传易 感性 （ 二）发病机制 荚膜：透明质酸酶 细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 细胞膜：蛋白、脂质、糖 关节 心肌 心内膜 下丘脑/尾核 心肌 A组乙型链球菌 （二）发病机制（二）发病机制 分子基础交叉抗原 自身 抗原 循环免 疫复合 物 人体关节滑 膜、心肌、 心瓣膜 炎性病变 抗链 球菌 抗体 补 体 参 与 （二）发病机制（体液免疫） （二）发病机制（细胞免疫） n淋巴细胞增殖、T细胞对心肌的细 胞毒作用 n抑制T淋巴细胞数下降,NK细胞功能 增强 n扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免 疫反应异常 (二)发病机制 n毒素：GAS产生的外毒素、酶类 的直接毒性作用,未得到确认 n遗传背景 急性渗出期增生期硬化期 三、病理改变 （一） 急性渗出期 (exudative period) 结缔组织变性、水肿 炎症细胞浸润 （淋巴细胞、浆细胞） 纤维素性渗出 浆液性渗出 约持续一个月 三、病理改变 渗出性改变 三、病理改变 （二）增生期(proliferative period) 约34个月 n风湿小体(Aschoff body)的形成 主要发生于心肌、心内膜以及关节，发生于皮 下组织和腱鞘皮下小结。 n是风湿热的特征性病变 是病理学确诊风湿热的依据 是风湿热活动的指标。 风湿性心肌炎，可见Aschoff body 增殖期的风湿小体形成 三、病理改变 （三）硬化期(sclerotic period) 约持续23个月 n纤维组织增生,在肉芽肿处瘢痕形成 n心肌和瓣膜以增殖为主,逐渐形成瘢痕, 瓣膜增厚,变形引起二尖瓣、 主动脉瓣关闭不全、狭窄 硬化期瘢痕形成 由于本病常反复发作，上述三期的发展 过程可交错存在，历时约需46个月。各期 病变在受累器官中有所侧重，如在关节和心 包以渗出为主，形成关节炎和心包炎。在心 肌和心内膜主要是增殖性病变，以后形成瘢 痕增殖。 三、病理改变 心 脏 炎 一般 表现 关 节 炎 舞蹈病 四、临床表现 皮肤 症状 四、临床表现一般表现 n前驱链球菌感染表现咽峡炎、扁桃 体炎等上呼吸道感染症状。 n发热（fever） 热型不定,可先中、高热,12周后 转为低热,隐匿者可无发热； 疲倦、纳差、苍白、多汗、鼻衄、 腹痛等,个别可有胸膜炎、肺炎。 渗出性扁桃体炎非渗出性扁桃体炎 四、临床表现心脏炎 （rheumatic carditis） n急性风湿性心脏炎,是小儿风湿热最重要 的临床表现，危害性最大。 n约4050的风湿热患者累及 n首次发作时,起病12周内出现心脏炎症 状 n是风湿热唯一的持续性器官损害 心肌炎 心内膜炎心包炎 四、临床表现心脏炎 全心炎 四、临床表现心脏炎 1.心肌炎（myocarditis） n临床症状： 病变轻微者可无明显临床症状 弥漫性心肌炎充血性心力衰竭,多见年 龄较小患者，病情凶险,表现为心前区不 适、心悸、呼吸困难、面色苍白、肝脾 肿大、浮肿 心肌炎体征 n体征： 心动过速:安静时可达100140次/分,与 体温升高不成比例 心脏扩大：心尖搏动弥散,微弱,心浊音 界增大 心音：第一心音减弱,可闻及奔马律 心肌炎体征 心脏杂音：心尖部可闻及轻度收缩期吹 风 样杂音。急性炎症消退后,杂 音 可减轻或消失。 心律失常：早搏、心动过速、房室传导 阻 滞、房颤 EKG表现：PR间期延长,T波低平,ST-T段 改 变,QT间期延长 四、临床表现心脏炎 2.心内膜炎（endocarditis） 有心肌炎者几乎有心内膜受累表现,但 症状出现时间较心肌炎晚 二尖瓣最常受累,主动脉瓣次之,三尖瓣 及肺动脉瓣极少累及 风湿性心脏瓣膜病患儿伴有心力衰竭者 ,提示有活动性心脏炎存在 四、临床表现心内膜炎 表现： 二尖瓣关闭不全：心尖部23/6级吹 风样SM,可向腋下传导,音调高,伴S1减 弱 机理:二尖瓣瓣膜充血,肿胀及增厚,表 面出现小赘生物-瓣口关闭不全,较轻 的病人活动期过后可能渐恢复 瓣膜赘生物(箭头处) 四、临床表现心内膜炎 二尖瓣狭窄:心尖区DM 急性期:为左室扩大,二尖瓣口相对狭窄,瓣叶水 肿,或二尖瓣口血流速度过快而产生,杂 音柔和短促,急性期过后可消失 多次复发:可致瓣膜永久性瘢痕形成,瓣膜变形, 瓣叶粘连,瓣口狭窄,其形成需要2年以 上,杂音粗糙,隆隆样,常伴震颤 四、临床表现心内膜炎 主动脉瓣关闭不全 n胸骨左缘第34肋间舒张期叹气样杂音, 向心尖传导,伴水冲脉及其他周围血管征 n较少出现，一旦出现则风湿热过后往往多 不消失 四、临床表现心脏炎 3.心包炎（ pericarditis） n是严重心脏炎的表现之一,出现于风湿热 活动期,与心肌炎同时存在 n临床表现:心前区疼痛,心包摩擦音,积液 量多时摩擦音消失,出现心包填塞表现 四、临床表现心包炎 nX线:心影向两侧扩 大,呈烧瓶状 nEKG:低电压,胸前 导联ST段抬高 n超声心动图:确诊 心包积液 问题： 急性风湿性心脏炎=风湿性心脏病 ？ 风湿性心脏病（rheumatic heart disease) ： 是指急性风湿热反复发作1/22年， 腱索或瓣膜疤痕挛缩 永久性器质性瓣膜损害 非活动性慢性风湿性心瓣膜病 四、临床表现关节炎 rheumatic arthritis n发生率5060%,通常在链球菌感染后 一月内发作。 n为游走性多发性,累及大关节:膝、踝 、肘、腕、肩等。 n表现为红、肿、热、痛、活动受限。 四、临床表现关节炎 n为非化脓性炎症,可反复发作,延续3 4周,愈后不遗留关节强直和畸形, 关节功能可完全恢复。 n在初次发病的有关节炎的风湿热患者 中大约50有心脏炎。 四、临床表现舞蹈病 （Sydenham chorea） n占310%,多见于512岁儿童,女多于 男 n为风湿热炎症侵犯中枢神经系统(基底 节大脑皮层、小脑及纹状体)的表现 n多在链球菌感染后26月发病,病程1 3月 四、临床表现舞蹈病 n表现为不自主的动 作和精神异常,精 神兴奋时加剧,入 睡后消失 n个别可反复发作, 少数遗留精神后遗 症 四、临床表现皮肤症状 环形红斑（erythema marginatum） n为渗出型皮肤表现,较少见,但其出现对风 湿热具有诊断意义。 n出现在躯干和四肢近端,呈一过性或时隐 时现,压之退色，不硬不痒。 n还可表现为其它类型皮疹如荨麻疹、斑丘 疹、多形红斑、结节性红斑。 环形红斑 环形红斑 四、临床表现皮肤症状 皮下小结（subcutaneous nodules） n为增殖型皮肤表现,有216%的出现率,2 4周自然消失,常伴严重心脏炎,是风湿热活 动的表现之一。 n分布于肘、腕、膝、踝关节伸侧,枕部、前 额及骨质隆起或肌腱附着处。 n为直径0.11cm的坚硬无痛结节,常聚集成 群,对称分布,与皮肤无粘连。 皮下小结 皮下小结 四、临床表现 其它表现: 偶可累及其它部位造成风湿性胸 膜炎、腹膜炎、血管炎等,应引起注意 。 实验室检查 风湿热尚无特异性实验室检查,目 前主要从两方面协助诊断: 确立链球菌感染的证据 风湿热活动指标 实验室检查 链球菌感染的证据 咽拭子培养 A组乙型溶血性链球菌生长,阳性 率在20%25%。已用抗生素治疗者培 养可呈假阴性。 实验室检查 链球菌感染的证据 血清GAS抗体测定 抗链球菌溶血素“O” (ASO): 500单位为增 高 感染7天后滴度开始上升,35周达高峰,2 个月后逐渐下降,36月后恢复正常。 抗链球菌脱氧核糖核酸酶B (Anti-DNAaes): 46周上升,持续高峰时间较长,36月方 下降。 实验室检查 链球菌感染的证据 血清GAS抗体测定 抗链球菌激酶（ASK） 1:4 抗透明质酸酶（AH） 1:2048 5080%风湿热患儿ASO升高,如同时测定四 种抗体,则阳性率可提高到95%。 实验室检查 风湿热活动的指标 n血常规:WBC,中性粒细胞,正细胞正色素 贫血 nESR,合并严重心力衰竭,使用激素、阿司 匹林等可不增快 nCRP,病情缓解时消失 n2球蛋白,粘蛋白,与胶原组织破坏有关 五、诊断 诊断内容 n是否风湿热 n有无风湿热活动 n有无心脏炎 n初发还是复发 1992年修订的Jones诊断标准 主要表现次要表现链球菌感染证据 五、诊断 Jones 标准的例外：有链球菌感染证据的前提下， 存在以下之一的应考虑风湿热: n排除其他原因的舞蹈病； n无其他原因可解释的隐匿性心脏炎； n以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或几个 次要表现时提示风湿热复发。 2002-2003年WHO对 风湿热和风湿性心脏病诊断标准 五、诊断 2、风湿热活动的判断 n临床表现:发热、乏力、苍白、脉搏增快 n实验室检查:ESR增快,CRP、粘蛋白增高, 进行性贫血,白细胞计数增高 nEKG:房室传导阻滞,P-R间期持续延 长 五、诊断 3、有无心脏炎 X线检查:严重心胸比例增大 心电图: P-R间期延长和I-AVB，可出 现 ST-T改变及低电压，心律失常 超声心动图:瓣膜增厚、水肿、狭窄和关 闭 不全，心脏增大及心包积液 五、诊断 4、初发还是复发 u初发：指第一次风湿活动，多于治疗后16个 月风湿活动停止而愈。部分可反复发作，表现 为风湿活动与相对静止交替出现,易发展为慢 性心瓣膜病。 u复发：是指临床和实验室检查均证实风湿热活 动停止个月以上，又重新发病者,通常在链 球菌再次感染时。复发率3075。 近年不典型风湿热和轻症病例增多， 具体病人的诊断，必须全面考虑病情，综 合分析，做好鉴别诊断, 必要时追踪观察 。 五、诊断 六、鉴别诊断 与关节炎的鉴别 与心脏炎的鉴别 关节炎的鉴别诊断 项 目 风湿热 1.化脓性关节炎 2.幼年特发性关节炎 年 龄 5-15岁 不定 3岁 热 型 低热、中度热 急热、稽留 弛张热 中毒症状 一般 明显 一般 受累部位 大关节 大关节 小关节 性 质 游走性、多发性 局限于一个 多发、对称性 不留畸形 有脓液 易致畸形 实 验 室 ASO,ASK WBC,血,脓培养+ RF+,ANA+ X 线 无特殊 后期有骨质破坏 关节面破坏 关节间隙变窄 骨质疏松 六、鉴别诊断 与关节炎的鉴别 3.链球菌感染后状态(链球菌感染综合征) n发热、乏力、关节酸痛 nESR增快、ASO阳性、EKG可有一过性早搏或 轻度ST-T改变,无心脏损害 n经抗生素治疗控制感染后,症状可迅速消失, 不再复发 六、鉴别诊断 与关节炎的鉴别 4.非特异性肢痛 即生长痛,多发生于下肢,局部无红肿,夜间 入睡后尤甚,喜按摩。 5.急性白血病 除关节疼痛外,还伴贫血、出血倾向、肝脾 淋巴结肿大,骨髓检查可鉴别。 六、鉴别诊断 与心脏炎的鉴别 1.感染性心内膜炎 n多有心瓣膜病变基础 n脾大,进行性贫血,皮肤瘀斑瘀点,杵状指, 栓塞症状 n反复血培养阳性,超声心动图见瓣膜赘生 物 六、鉴别诊断 与心脏炎的鉴别 2.病毒性心肌炎 n发病前有呼吸道或肠道病毒感染 n主要累及心肌,杂音不明显，少侵犯心内膜,心 律失常多见,可有关节痛,但无关节炎 n无环形红斑、皮下结节 n血WBC不高,ESR、CRP、ASO均正常,心肌活检可 分离出病毒 七、治疗 治疗目标为: u清除链球菌感染,去除诱因 u控制临床症状 u处理并发症和合并症 七、治疗 （一） 一般治 疗表现卧床休息恢复活动 无心脏炎2周2周 有心脏炎 无心力衰竭 4周4周 心脏炎伴充血性 心力衰竭 8周23月 七、治疗 （二）清除链球菌感染 n青霉素 80万单位 im bid2周 n苄星青霉素(长效青霉素) 1次 wt27kg 120万单位 im nPG 过敏者可改用红霉素 30mg/kg/d10天 七、治疗 （三）抗风湿治疗 水杨酸制剂 对急性关节炎疗效确切,适用于无心脏炎者 阿司匹林 100mg/kgd (3g/d)，疗程48周 n体温正常,关节症状消失,ESR、CRP、血WBC恢 复正常可逐渐减量。 n副作用:胃粘膜损伤、出血倾向、肝损 七、治疗 （三） 抗风湿治疗 糖皮质激素心脏炎时应早期使用 泼尼松 : 2mg/kgd (最大量60mg/d) 24周减量,疗程812周 n早期、足量、足疗程 n激素治疗停药后常有反跳现象,故停药前合 并使用水杨酸制剂 七、治疗 （四）充血性心力衰竭的治疗及时使用大剂 量糖皮质激素 n氢化可的松或甲基泼尼松龙: 1030mg/kgd qd,共13次 n洋地黄制