美容推拿学（9）课件

肥胖现代医学研究及推拿治疗 肥胖是一种慢性疾病 1948年 肥胖被国际疾病分类体系定义为一种疾病 1997年 世界卫生组织肥胖问题报告：肥胖是一严重公共卫生及医疗问题 现代观点：肥胖 = 糖尿病（糖胖病）= 冠心病 = “代谢综合征” 肥胖发病机制 遗传 多基因（种族、性别） 单基因 节俭基因 环境 生活方式 饮食习惯 心理、社会形态 医源性（药物、疾病） 食欲促进因子 NPY（神经肽Y）：36肽，来源于弓状核及背内侧核 GAL（甘丙肽）： 29肽，来源于弓状核，背内侧核及室旁核 EPO（内源性鸦片样肽）：-内啡肽（受体），强啡肽（受体）及脑啡肽（受体） MCH（黑色素凝集素）： 19肽，来源于外侧下丘脑区，与NPY具有协同作用调节机体的能 量稳定状态 Glu（谷氨酸）： GABA（-氨基丁酸）： Orexins（OX）： 食欲抑制因子 Leptin: CRH： 41肽，通过CRH R1及R2型受体起作用 Urocortin： 通过CRH R2型受体起作用 NT（神经降压素）：来源于弓状核，背内侧核及室旁核 GLP-1： 在下丘脑区广泛分布，其结合位点位于弓状核及室旁核 MC（促黑皮素）：-MSH，13个氨基酸，在下丘脑广泛分布，其食欲抑制作用受到MC4R 的调节 AGRP（黄毛信号蛋白）：增加脂肪合成，抑制脂肪分解 CART（可卡因及安非他命调节转录子）： 体脂恒定调节网络 传入信号：瘦素 体脂恒定中枢调节网络-下丘脑： 瘦素受体、NPY受体 传出信号 神经肽Y及其Y5受体通路 POMC产物及黑色皮质素受体通路 作用： 3肾上腺素受体 解偶联蛋白 中国部分省市肥胖率 % 1992年全国营养调查 中国肥胖人口急剧增加的原因 饮食成份的改变：高碳水化合物 高脂肪食物 饮酒和高糖饮料 进食无限制，食物易得性 生活方式改变 汽车或助动车代自行车或步行 电梯代替楼梯 家用电器的普及 电脑使用，电视收看增加而休闲活动却不断减少 “gameboy” 肥胖的后果 心血管危险因素 呼吸系统疾病 心脏病 胆石症 激素分泌异常 高尿酸血症和痛风 糖尿病 中风 骨关节炎 癌肿 肥胖与疾病危险因素 Prof. Nick Finer (UK), 1996 2526272829303132333435 BMI 胆道结石 骨关节炎 高血压 2型糖尿病 死亡/癌症 死亡/心血管病 死亡/所有原因 神经管感染 150%270% 400% 180%350% 1480%3930%2660%5300% 60%110% 80%110% 260% 210%480%560% 120% 肥胖指数参考 成人标准体重=身高（cm）-1000.9 110%-120%标准体重为超重。 BMI（Body Mass Index）=体重（kg）/身高（M2） （1）标准体重判断 肥胖：体重120% 轻度肥胖：120%-130%标准体重 中度肥胖：130%-150%标准体重 重度肥胖： 150%体标准体重 （2）BMI值判断： 正常20-24；男27，女25考虑肥胖 不同BMI和腰围的人发生全并疾病的危险性 分类BMI(kg/m2) 合并疾病危险性 腰围 =90cm（男性） =80cm（女性） 低体重者 正常体重 超重 临界 肥胖I 肥胖II =23 23.1-24.9 25-29.9 =30 低（但有其他疾病） 一般 增加 中度增加 严重 一般 增加 中度增加 严重 非常严重 代谢综合症（X 综合症） Reaven GM. Annu Rev Med 1993; 44:12131 肥胖 动脉粥样硬化的危险因素 胰岛素抵抗 糖尿病 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 高血压 体重指数= 体重(kg) 身高(m2) 亚太地区肥胖防治指南，2000 分类 体重指数(kg/m2) 相关疾病危险度 正常范围18.5-22.9平均水平 超重 2324.9轻度增高 肥胖 25-29.9中度增高 严重肥胖30.0严重增高 亚太地区肥胖防治指南诊断建议 腹型肥胖-内脏脂肪堆积 b是2型糖尿病和冠心病发生的重要危险因素。 b 内脏脂肪堆积的患者，无论有无肥胖，均存在胰 岛素抵抗即表现为高胰岛素血症、糖耐量异常，从而 导致2型糖尿病的发生。 b内脏脂肪组织堆积 与脂蛋白异常有关，表现为高 甘油三脂血症, apoB升高，高LDL 和低HDL血症。 腹型肥胖中胰岛素抵抗的简单标志 指标 判断 腰围 腹型肥胖的标志，便宜、简单 甘油三脂 与小的、致密的LDL颗粒相关 ApoB 动脉硬化脂蛋白浓度的最好标志（也可以测定CH/CH-HDL比值） 胰岛素 在非糖尿病个体中胰岛素抵抗大概判断，较实用 年龄相关的腰围及内在脂肪堆积 内在脂肪积聚 100cm2 130cm2 85cm就会出现代谢异常。 中国成人肥胖和体重腰围界限 分类 过低 正常 超重 肥胖 BMI 95（cm) 女 90 增加 高 增加 高 极高 高 极高 极高 肥胖的治疗 体重 治疗的年数或间歇性监测 正常 过重 肥胖 体重进一步增加的自然进程 成功与否 1. 维持现有体重而不进一步增加 2.节食达到轻度减肥以减少患并发症 的危险性 3. 中等程度减肥并伴有明显的各种危险因 素降低如血压降低 4. 体重恢复至正常：少见 Adapted from Rosner, 1997 亚太地区肥胖防治指南建议 膳食 运动 药物 极低热能膳食手术 BMI 2325Kg/m2 无其他危险因素 腰围增加+ DM/CHD/HT/HL* BMI 2530Kg/m2 无其他危险因素 腰围增加+ DM/CHD/HT/HL* BMI 30Kg/m2 无其他危险因素 腰围增加+ DM/CHD/HT/HL* （可考虑） （可考虑） （可考虑） （可考虑） （可考虑 ） （可考虑） （可考虑 ） （强化） （强化） （可考虑） （可考虑） 缩写：DM：2型糖尿病；CHD：冠心病；HT：高血压；HL：高脂血症 =是 *腰围大于90cm（男性），大于80cm（女性） 体重减低和维持的策略 提倡综合疗法： 饮食治疗 运动疗法 行为疗法 “联合”治疗 药物治疗 外科手术减肥 肥胖的长期治疗 长期减重治疗的疗效取决于： b 患者的自身动力 b 患者的期望 b 患者治疗的满意度 最佳的治疗方法是三管齐下： b 低脂饮食 b 适当的运动 b 安全有效的药物 饮食指导 热卡：800 1200 1800 2400 2800 食物选择： 谷类蔬菜畜禽肉、鱼虾、蛋类奶类、豆类油 slim-fast 烹调：简、不煎不炸、低热卡 进食：少、慢、剩 减少水钠潴留：少盐，药物、流质过多 饮食成份指导 牛奶: 抑制人体内胆固醇合成酶的活性 葡萄: 含有白黎芦醇能降低胆固醇, 抑制血小板聚集 苹果：苹果富含果胶、纤维纤维 素和维维生素C 大蒜：是含硫化合物的混合物，减少血中胆固醇和阻止血栓形成，增 加高密度脂蛋白。 韭菜：含钙钙、磷、铁铁、糖和蛋白、维维生素A、C，还还含有胡萝萝卜素和大量 的 纤维纤维 等，增强胃肠肠蠕动动，排除肠肠道中过过多的营营养包括多余的脂肪 。 洋葱：含前列腺素A，舒张张血管、降低血压压。 香菇：能明显显降低血清胆固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白水平，经经常食用 可使身体内高密度脂蛋白质质有相对对增加趋势趋势 。 冬瓜：去除身体多余的脂肪和水分，起到减肥作用。 胡萝萝卜：富含果胶酸钙钙，与胆汁酸磨合后从大便中排出。 海带带：富含牛黄酸、食物纤维纤维 藻酸，可降低血脂及胆汁中的胆固醇 燕麦：含有丰富的亚亚油酸和皂甙甙素等，可防治动动脉粥样样硬化。 玉米：含有丰富的钙钙、磷、硒和卵磷脂、维维生素E等 牡蛎：富含微量元素锌锌及牛黄酸等 。 其他新鲜绿鲜绿 色蔬菜、水果和海藻，如：芹菜、甘蓝蓝、青椒、山楂、 鲜枣鲜枣 、柑橘以及紫菜、螺旋藻等 运动处方 简单易行、因地制宜： 快步走、爬楼梯 持久、有氧： 饭后，尤其午饭后，糖尿病人忌空 腹 适度： “3,5,7” -30m/d, 5d/w, HR(170-age) 肥胖的药物治疗 一、减肥药物的分类及作用特点 四大类： 食欲抑制药 增加能量消耗的药物 抑制肠道消化吸收的药物 其他治疗肥胖的药物 食欲抑制药 拟儿茶酚胺（CA）类药物 作用机理 疗效 不良反应及成瘾性 常见制剂：安非拉酮 影响5-羟色胺（5-HT）类药物 作用机理 对内分泌及代谢的影响 适应征 不良反应及成瘾性 制剂：芬氟拉明、氟西丁 同时影响儿茶酚胺和5-羟色胺类药物 吲哚类及其衍生物 作用机理 对内分泌及代谢的影响 不良反应及成瘾性 禁忌征 制剂：吗吲哚、西布曲明（sibutramine） 药理作用及应用：* 具两个活性代谢物 * 刺激产热，降脂降糖 用法与疗程：530mg/日，疗程824周 不良反应和注意事项：口干、失眠及食欲减退等 药物评价：减肥疗效明显 西布曲明（Sibutramine）:诺美亭、曲美、可秀 西部曲明新型减肥药物 影响两种神经递质 去甲肾上腺素和羟色胺 与以往中枢作用的减肥药物完全不同 再摄取抑制剂，非促释放剂 双重作用机制 增加饱腹感 加速机体代谢 常见不良反应 口干，便秘，失眠 不良反应发生在治疗的初期（四周内），严重程 度和频率随治疗时间而减退并消失 较轻微，耐受性良好，一般不会导致停止治疗 增加能量消耗的药物 1、中枢兴奋药 麻黄碱（ephedrine） 茶碱 咖啡因 2、3-肾上腺素能受体激动剂 CL316，243 3 激 素 类 甲状腺激素 小剂量T3（如60ug/d） 同化激素类 苯丙酸诺龙 脱氢表雄酮 生长激素 胰岛素样生长因子-1（IGF-1） 50-150ug/kg/d 抑制肠道消化吸收的药物 1、脂肪酶抑制剂：orlistat 塞尼可 * 作用机理 * 对内分泌代谢的影响 * 疗效 * 适应征 2、其它影响肠道吸收的药物 * 苏氯柠檬酸及其衍生物 * 食用纤维成份 奥利司他作用机制 唯一的非中枢神经作用的减重药 脂肪酸 单酰基甘油 胃肠道脂肪酶 + 赛尼可 甘油三酯 肠腔 粘膜细胞淋巴系统 微粒 胆汁酸盐 单酰基甘油 30% 的脂肪未被吸收 游离脂肪酸 其它治疗肥胖的药物 1、胰岛素增敏剂（insulin enhancer） 噻唑烷二酮类： 作用机理 对内分泌及代谢的影响 制剂：曲格列酮（troglitazone） 噻格列酮（ciglitazone） 罗格列酮（roglitazone) 2、双胍类： 作用机理 制剂：二甲双胍（metformin） 3、-葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制 制剂：拜唐平、倍欣 传统减肥药 麻黄、茶叶增加饱感，提高能量消耗 山楂降低血脂，减少脂肪利用 大黄促进胃肠蠕动，减少脂肪吸收， 促进局灶脂肪溶解，降压降脂 可可增加饱感，促进产热 脂必妥（红曲）减少脂肪吸收，降脂 用药时机 成年肥胖者、经过选择的青少年肥胖者 应用其它疗法减肥效果不佳 美国肥胖研究协会： BMI27kg/m2的内脏型肥胖患者 停药指征：经调整剂量或已使用最大耐受量达34周而体重无明 显减轻者 联合用药 目的：增强减肥疗效，减少不良反应发生 * 苯丁胺与芬氟拉明合用 * 吗吲哚与胰岛素增敏剂曲格列酮、 二甲双胍等合用 * 麻黄碱与咖啡因合用 * 传统减肥药与小剂量食欲抑制药合用 西部曲明与塞尼可联合应用 手术适应症： 1、morbid obesity:twice as much as ideal weight or 45kilos more than ideal weight 2、failure of loss weight 3、complication 手术类型 吸脂术：超声、电子 刮脂术 胃旁路术 Adjustable LAP-BAND (laparoscope gastric band) SAGB: Swedish adjustable gastric band BIB System(BioEnterics Intragastric Balloon) TNF-: 阻止胰岛素受体的酪氨酸磷酸 化，干扰PI-3K的信号传导；下调Glut4的 表达和转位。直接导致胰岛素抵抗 抑制脂肪细胞的分化，下调 PPAR-的表达 刺激脂肪细胞分泌瘦素，间接 导致胰岛素抵抗 抗精神病药物对内分泌的影响 IR、IGT、DM 脂代谢紊乱 睡眠障碍 月经失调 饮食行为改变 激素改变：leptin、insulin、TNF、T、PRL 肥胖 抗精神病药物引起肥胖原因 中枢作用：对食欲中枢的影响（DAD1，DAD2，5-HT） 对5-HT、儿茶酚胺及其受体的影响 镇静作用-代谢率降低 周围组织：胰岛素抵抗（肌肉、脂肪组织） 糖尿病 高血脂 激素水平改变：皮质醇、甲状腺素、PRL 细胞因子：TNF、Leptin、Resistin、Adinoptin 肥胖特点 与年龄相关 年轻中老年 前3个月明显，以后处于平台期 与治疗时间有关，与剂量无关 具有药物易感性： 非经典药物重于经典类药物 重 clozapine olanzapine 中 risperidone 轻 quetiapine ziprasidone sertindole 基因易感性： ADRB3， ADRA1 、TNF 、 HTR2C 对 策 预防与宣教 饮食指导 生活方式改变 运动处方 药物： 金刚胺、芬氟拉明、西布曲明、 塞尼可 胰岛素增敏剂 降脂药物 利尿剂 甲状腺素 正确选择降糖药物，避免引起肥胖 双胍类、 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类、瑞格列奈（诺和龙）、苯甲酸类衍生物（亚莫力） 中药 手术： 吸脂、 胃囊置入、 胃捆绑术 肥胖相关因子 Adiponectin： 与胰岛素抵抗成反比 AGRP TNF RAS PA-I IL-6 Resistin 单纯性肥胖推拿治疗 病因病机 （一）脾虚湿阻型:先天脾虚或因伤食，导致脾运失职， 水湿停滞，内聚成痰，清浊不分，凝聚成痰，导致肥胖 。 （二）脾肾两虚型:年老肾亏或房劳伤肾，无以温煦脾阳 ，导致脾运失健，水谷不化，饮食无度，肥胖形成。 （三）湿热阻滞型:暴饮暴食，或因嗜酒、辛辣，伤及肠 胃，湿热阻滞，气机不畅，痰浊内生，终致肥胖。 （四）气滞血瘀型:七情郁结，肝郁气滞，横犯脾胃，而 致运化失常，痰浊内生。肝火亦可直接犯胃，导致胃热 多食。气滞血瘀，经络不畅，影响全身的气机运行和水 湿代谢，最终引发肥胖。 （五）肾阴亏虚型:久病伤肾或情志化火，耗及肾阴，虚 火内生，敛浊化痰，代谢失常引致肥胖。 临床表现 （一）轻度肥胖者与正常人并无太大区别。 （二）中、重度肥胖者体态臃肿，颈短脖粗 ，脸呈圆形，下巴肥厚或呈双下巴。 （三）腹部肥胖者突出腹部，表现为“啤酒 肚”甚至形成悬垂腹。 （四）女性肥胖者乳腺肥大。 （五）严重肥胖者大腿根部、乳房部等皮肤 皱折处可因摩擦而出现红色的摩擦疹。 （六）多数肥胖者走路迟缓，动则气喘，容 易劳累。 中医辨症 （一）脾虚湿阻型:形体肥胖，肢体困重，倦怠乏力， 脘腹胀满，纳差食少，大便溏薄。舌质淡，苔薄腻、 脉缓或濡细。 （二）脾肾两虚型:形体肥胖，虚浮肿胀，疲乏无力， 少气懒言，动而喘息，头晕畏寒，食少纳差，腰膝冷 痛、大便溏薄或五更泄泻，男性阳痿。舌质淡、苔薄 白、脉沉细。 （三）湿热阻滞型:形体肥胖，喜食肥甘或消谷善饥， 口臭口干，大便秘结。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。 （四）气滞血瘀型:形体肥胖，两胁胀满，胃脘痞满， 烦躁易怒、口干舌燥，头晕目眩，失眠多梦，女性月 经不调或闭经。舌质暗有瘀斑，脉弦数或细弦。 （五）肾阴亏虚型 :形体肥胖，头昏头痛，五心烦热 ，腰膝酸软。舌红少苔、脉细数或细弦。 损美评价 健康的人体是一种健壮、精炼、活泼、有力 的形体，肥胖严重损害了人体的形态美，影 响了人们的工作和生活。长期肥胖还会导致 多种疾病，缩减寿命。治疗应在统一协调的 施治方案指导下，发挥推拿手法的优势特点 ，循序渐进，彻底消除肥胖。 鉴别诊断 （一）药物性肥胖：长期服用糖皮质激素、避孕药 、抗抑郁药。 （二）小儿生理性肥胖：此类儿童食欲较大，可持 续进入成年，身高也在高水平，生长曲线稳定，常 有身材高大或肥胖者家族史。 （三）皮质醇增多症：满月脸，水牛背，多血质貌 ，紫纹，可伴高血压，妇女闭经或少，痤疮或多毛 ，血液皮质醇含量明显增高。 （四）下丘脑病变：不能控制的食欲亢进、垂体功 能失调。 推拿治疗 （一）治疗原则：协调阴阳，调和脏腑，通 经活络，化积排浊。 （二）基本治法 推拿减肥主要在腹部、背部、四肢等部 位进行，以推、拿、揉、捏等手法为主。 腹部减肥 （1）取穴及部位：上脘、中脘、下脘、关 元、气海、中极、梁门、天枢及腹。 （2）主要手法：一指禅推法、揉法、摩法 、振法、推法。 （3）操作方法：用一指禅推法自上脘、中 脘、下脘、关元、气海致中极1分钟。指揉 以上各穴1分钟。两指揉梁门、天枢1分钟。 大鱼际揉腹1分钟。分推上脘、中脘、下脘 、关元、气海、中极各穴3遍。掌振腹部3 5分钟。 背部推拿 （1）取穴及部位：督脉、膀胱经及两经各穴。 （2）主要手法：一指禅推法、滚法、推法、按法、 揉法、拍法。 （3）操作方法：用一指禅推法自上而下沿督脉、膀 胱经往返35遍。滚法在背、腰、臀自上而下施术5 分钟。沿督脉自上而下分推向两侧35遍。自上而 下掌按督脉、膀胱经各1分钟。点按督脉、膀胱经上 各穴3遍。掌揉背腰臀部1分钟。拍督脉、膀胱经自 上而下3遍。 四肢推拿 （1）取穴及部位：上下肢部位相应阳明经脉及太 阳经脉，肩部肩隅、臂臑、手三里、曲池、合谷； 腿部环跳、环中、足三里、伏兔、委中、三阴交。 （2）主要手法：一指禅推法、点法、滚法、推法 、拍法、按法。 （3）操作方法：一指禅推法在肩部或腿部上下施 术13分钟。滚法在肩部或腿部上下施术 13分钟。拇指点按肩隅、臂臑、手三里、曲池、 合谷或环跳、环中、足三里、伏兔、 委中、三阴交穴35遍。自肩向腕或自臀向踝掌推 35遍。拍肩、上肢或下肢35遍。 面颈部推拿 （1）取穴及部位：百会、太阳、颧髎、地仓、颊车 、廉泉及额部、颊部及鼻部。 （2）主要手法：按法、揉法、抹法、一指禅推法。 （3）操作方法：拇指按揉百会、太阳、颧髎、地仓 、颊车各穴1分钟。一 指禅蝴蝶双推太阳2分钟。指抹廉泉及额部、颊部、 鼻部各1分钟。 手法轻重应根据病人肥胖程度及体质而定。一般来 说，中、重度肥