临床医学copd病案综合讨论分析修改课件

COPDCOPD病案综合讨论分析病案综合讨论分析 遂宁市中心医院呼吸内科 罗晓斌 病例 n患者，男性，70岁。有重度吸烟史，吸烟指数 2040，已戒烟5年。反复咳嗽咳痰20余年，活 动后心累气促10余年，再发加重伴发热1周。体 检：T38.2,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位 ，口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺 呼吸音减低，可闻及粗湿罗音，心率90，律不齐 ，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音 。腹平软，无压痛。双下肢轻度压陷性水肿。辅 助检查：胸片示慢性支气管炎，肺气肿征；肺功 能示：FEV12121 COPD分期 COPD 急性加重期是指患者出现超越日常状况 的持续恶化，并需改变基础 COPD的常规用药者 ，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰 、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或 黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 COPD分期 稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定 或症状轻微。 COPD的定义 n什么是COPD? COPD是一种具有气流受限特征的可以预 防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、 呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害 气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或 称肺外)的不良效应。 n鉴别诊断 COPD与慢性支气管炎、肺气肿的 联系与区别 n慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其 他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个 月以上，并连续2年者 。 n肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔 出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和 细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 COPD与慢性支气管炎、肺气肿 的联系与区别 有不完全可 逆气流受限 慢性支气管炎 肺气肿 COPD 慢性支气管炎 肺气肿 无不完全可 逆气流受限 无不完全可 逆气流受限 COPD COPD COPD与支气管哮喘联系与区别 虽然哮喘与 COPD都是慢性气道炎症性疾病，但 二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反 应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限 具有显著的可逆性，是其不同于 COPD的一个关 键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可 出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性 明显减小，临床很难与COPD相鉴别。 COPD和 哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都 是常见病、多发病，这种概率并不低。 n需要进行哪些检查？ 实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 1肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重 复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预 后及治疗反应等均有重要意义。 气流受限程度判断： （1）FEVl （2）FEVlFVC之比 (FEVlFVC%)的降低值。 实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 FEVlFVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受 限。 FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良 好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检 查的基本项目。 吸入支气管扩张剂后FEVlFVC70，可确定 为不能完全可逆的气流受限。 实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 2胸部X线检查： 目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间 质 纤维化、肺结核等)鉴别。 早期胸片：无明显变化， 后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变； 主要 X 线征： 肺过度充气： 肺容积增大，胸腔 前后径增长，肋骨 走向变平，肺野透 亮度增高，横膈位 置低平，心脏悬垂 狭长，肺门血管纹 理呈残根状，肺野 外周血管纹理纤细 稀少等。 实验室检查及实验室检查及 其他监测指标其他监测指标 实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 肺气肿和肺大泡形成。 COPD 晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏 病：右心增大的X线征；肺动脉圆锥膨； 肺门血管影扩大；右下肺动脉增宽等。 实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 3胸部CT检查：不作为常规检查。 HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及 确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和 特异性， 可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果 。 实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 4血气检查： FEVl40预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭 者应做血气分析。 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧 血症加重，出现高碳酸血症。 呼吸衰竭的血气诊断标准： 静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压 (PaO2)60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳 分压(PaC02)50 mm Hg。 实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 5其他实验室检查： 低氧血症：PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积55诊 断为红细胞增多症。 并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养： 常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。 COPD的治疗 n稳定期治疗 n急性加重期治疗 COPD稳定期的治疗 治疗目的 1减轻症状，阻止病情发展。 2缓解或阻止肺功能下降。 3改善活动能力，提高生活质量。 4降低病死率。 COPD稳定期的治疗 n教育 n药物治疗 n非药物治疗 支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素 其它药物 康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术 教育 n对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治 疗手段 n通过教育 n可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病 的能力，提高生活质量 n让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展 的危险因素、并获得合理的治疗方案 教育的内容 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知 识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理 教育的形式 n简单的散发宣传资料 n开展有关COPD知识的讲座 n专门培训患者掌握特殊技巧的会议 COPD药物治疗 n药物治疗是COPD各种治疗方法的基础 n药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重 的频率和程度，改善生活质量和活动耐量，但 目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这 一趋势 COPD稳定期的整体治疗原则 n由于COPD通常是进行性发展的，因此COPD的治疗 应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗 n如果无明显副作用或病情恶化，应在同一水平 维持长期的规律治疗（这与哮喘的升降阶梯治 疗有所不同） n不同患者对治疗的反应不同，应该严密的监测 以确保治疗目标能实现 n药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据疾病 的严重程度来选择合适的治疗方案 常用药物 n2激动剂 n抗胆碱药 n茶碱类 n糖皮质激素 n其它药物： 流感疫苗、1抗胰蛋白酶、抗生素 、 祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂 COPD药物治疗的新策略 n口服与吸入：首选吸入 n短效与长效：推荐长效 规律使用 n单用与联合：主张联合用药 n全身用药与雾化吸入糖皮质激素： 以雾化吸入为好 n不能以支气管舒张试验预示治疗效果 n不能仅依FEV1改善判断治疗效果 支气管舒张剂 n支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的 排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提 高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（ A类证据） n但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善 ，不会改变疾病的预后（B类证据） n短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防 和减轻症状，增加运动耐量 支气管舒张剂 2激动剂 抗胆碱药 茶碱类 疗效好，副作用少 吸入 口服 与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗 如何选择？ or 支气管舒张剂 短效 长效 吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据） 单独用药 联合用药 与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用 “支气管扩张剂”指南的变更 n定期用短效支气管舒张剂较为 便宜，但不如长效制剂方便 n规律使用2激动剂可能会出现 受体密度下调，导致效应减低 n规律应用长效支气管舒张剂，不仅更 方便，而且效果更好（A类证据） n对于II-IV级患者，如按需使用短效制 剂仍无法控制症状，推荐规律应用长 效支气管舒张剂 n规律使用2激动剂不会出现效应减低 （A类证据） 观点的改变观点的改变 1997年我国指南2006年GOLD “支气管扩张剂”指南的变更 n支气管扩张剂是控制COPD症状的最主要治疗措 施 n短期、按需应用可缓解症状 n长期规律应用可预防和减轻症状及急性发作 2006年GOLD 2007年我国呼吸学会 2受体激动剂 n药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶 ，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游 离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌 短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂 沙丁胺醇、特布他林 常作为“救急”药物，按需使用 数分钟，1530min达高峰 46小时 12喷(100g/喷),不超过812喷/24h 肌肉震颤、心动过速 气雾剂、片剂 名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型 长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂 福莫特罗 规律使用， 药效不会减低（A类证据） 35分钟 12小时以上 4.59g,每日2次 干粉剂 名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型 使用使用 2 2受体激动剂注意事项受体激动剂注意事项 n高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 n不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常 、失眠、头痛等 nCOPD患者使用可有一过性PaO2下降 n可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ） 抗胆碱能药物 作用机制： 正常气道有一定的胆碱能 张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同 样程度的胆碱能张力会导 致气道阻力明显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆 碱和M受体的结合而发挥效 应 正常 COPD 乙酰胆碱 迷走神经张力增高 抗胆碱能药 气道阻力 1 / 半径4 短效短效抗胆碱药抗胆碱药 异丙托溴铵 治疗基础用药 十余分钟，慢于2激动剂 3090分钟达高峰 68小时，长于2激动剂 24喷(20g/喷)，每天34次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见） 非选择性M-R拮抗剂 名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型 气雾剂 长效长效抗胆碱药抗胆碱药 规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD 急性加重频率和改善肺康复训练的效果 名 称 在COPD中的应用 作用机制 药效持续时间 如何使用 噻托溴铵 治疗基础用药 24小时以上 18g，每天1次 M3-R、M1-R拮抗剂 茶碱类药物 药理作用机制 n减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平 滑肌张力 n抑制炎性介质和细胞因子的释放 n兴奋呼吸中枢 n增强膈肌收缩力 n改善心搏血量，扩张全身和肺血管 使用茶碱类药物注意事项 n较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 n较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作 n茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很 多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全 浓度6-15ug/ml 5g/ml，有治疗作用 15g/ml，副作用明显增加 影响茶碱代谢的因素 老年人 持续发热 心功能不全 肝功能损害 大环内酯类、氟喹诺酮类、西 咪替丁、口服避孕药等药物 血药浓度 吸烟、饮酒 抗惊厥药、利福平等 血药浓度 支气管舒张剂的联合应用 n联合应用：不同药理机制和不同作用时间 n增加支气管舒张的程度 n减少药物副作用 n与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和 抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善 ( A类证据） 糖皮质激素 气道炎症 COPD哮喘 糖皮质激素 一线用药 疗效肯定 疗效不甚理想 抗炎 药物 糖皮质激素 n总体评价 n糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘 治疗中那么重要 n糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分 有适应症的患者 口服糖皮质激素 n对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服 糖皮质激素治疗( A类证据） n疗效尚无定论 n副作用多（尤其是激素性肌病 ） n对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周 ）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长 期吸入糖皮质激素的效果 吸入糖皮质激素 n稳定期COPD患者吸入激素的适应证 n仅适合于FEV1 80% predicted 根据疾病的严严重程度选择选择 治疗疗方案 其它药物治疗 n疫苗 n祛痰药（粘液溶解剂） n抗氧化剂 n免疫调节剂 n镇咳药 n抗生素 n中药 疫苗 n流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡 率（A类证据） 。可每年给予1次（秋季）或2 次（秋、冬季） n推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫 苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老 年COPD患者更有效 祛痰药（粘液溶解剂） n常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 误区： 长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？ n研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外， 总的来说效果并非十分确切 n在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不 推荐常规应用祛痰药（D类证据） 抗氧化剂 nCOPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病 理生理变化 n研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸 ，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药 可用于反复发生急性加重的患者（B类证据） 免疫调节剂 n免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减 少急性加重频率可能具有一定的作用 n但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推 荐作为常规使用 镇咳药 n对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事 误区： COPD患者应该长期使用镇咳药吗？ n咳嗽具有明显的保护性作用 n因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药 （D类证据） 抗生素 n研究证实，长期应用抗生素对预防COPD 的急性加重没有效果 n基于目前的资料，除了用于治疗COPD感 染性加重以及其它明确细菌性感染，在 COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治 疗（A类证据） 非药物治疗 n康复治疗 n氧疗 n通气支持 n外科治疗 康复治疗 n各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益， 有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周 n改善活动耐量（A类证据） n减轻呼吸困难程度（A类证据） n提高生活质量（A类证据） n降低住院率及缩短住院时间（A类证据） n减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据） n提高生存率（B类证据） 康复治疗的内容 呼吸生理治疗 营养支持 教 育 帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施 体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2 肌肉训练 全身性运动：步行、趴楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等 精神治疗 氧疗 nCOPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并 对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神 状态均有益处 n一般经鼻导管吸氧，流量12L/min，15h/d 长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为 ： PaO255% ） 通气支持 n目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺 乏足够的证据 n对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者 使用无创通气具有较好的效果 n对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者， 尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获 益最大 n而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很 严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机 率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出， 因而无创通气的效果并不明显 外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 （LVRS） 肺移植 可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状， 使周围受压肺组织重新充气膨胀 主要是通过切除部分肺组织，从而减少 肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以 增加肺弹性回缩力，改善呼气流速 手术适应症包括：FEV150mmHg; 继发肺动脉高压 COPD急性加重期的治疗 一些研究认为急性发作时细菌负荷增加 近来的研究显示急性加重最常见菌株为流感嗜 血杆菌，肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌 在同一患者感染同一细菌时，菌株发生改变 COPDCOPD患者急性加重期病原菌分层患者急性加重期病原菌分层 组组 别别病原微生物抗生素 I级级及级级COPD 急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎 链链球菌、卡他莫拉菌 等 青霉素、内酰酰胺酶酶抑制剂剂(阿莫 西林克拉维维酸)、大环环内酯类酯类 (阿奇霉 素、克拉霉素、罗红罗红 霉素等)、第1代或 第2代头孢头孢 菌素(头孢呋头孢呋 辛、头孢头孢 克洛) 、多西环环素、左氧氟沙星等，一般可口 服 级级及级级 COPD急性加重 无铜绿铜绿 假单孢单孢 菌感染危险险因 素 流感嗜血杆菌、肺炎 链链球菌、卡他莫拉菌 、肺炎克雷白菌、大 肠肠杆菌、肠肠杆菌属等 内酰酰胺酶抑制剂剂、第二代头孢头孢 菌素 (头孢呋头孢呋 辛)、氟喹诺酮类喹诺酮类 (左氧氟沙星 、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢头孢 菌素(头孢头孢 曲松、头孢噻肟头孢噻肟 )等 级级及级级 COPD急性加重有 铜绿铜绿 假单孢单孢 菌 感染危险险因素 以上细细菌及铜绿铜绿 假单单 孢孢菌 第三代头孢头孢 菌素(头孢头孢 他啶啶)、头孢哌头孢哌 酮酮舒巴坦、哌哌拉西林他唑唑巴坦、亚亚 胺培南、美洛培南等，也可联联合用氨基 糖苷类类、氟喹诺酮类喹诺酮类 (环环丙沙星等) 院外治疗 n对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但 需注意病情变化，及时决定送医院