孕妇甲状腺功能异常的风险（）课件

孕妇甲状腺功能异常的风险 上海交通大学附属第一人民医院 内分泌科 1 1 妊娠期甲状腺的生理学改变 l甲状腺素结合球蛋白的代谢改变 l碘缺乏 l人绒毛膜促性腺激素 l甲状腺激素的脱碘代谢 2 2 l大约从妊娠6-16周起HCG增高，非依赖性刺 激甲状腺分泌 lHCG对甲状腺刺激作用，使FT4、FT3轻度增 加，进而反馈抑制使TSH轻度下降 l妊娠妇女FT4、FT3、 TSH 正常参考范围稍 有改变 l妊娠妇女，轻度的高FT4和（或）低TSH，很 少提示 有任何甲状腺功能异常，早期妊娠阶 段几乎每周都在变化，不应称妊娠甲亢 ，而 称 妊娠高甲状腺激素血症 3 3 妊娠妇女甲状腺功能的生化评价 l由于TBG的干扰，TT4、TT3水平不可信 l依据FT4、FT3水平评价 l甲状腺功能的测定结果应以此期间特定的 参考范围解释 4 4 妊娠期甲状腺功能试验的正常参考范围 非妊娠 妊娠早期 妊娠中期 妊娠晚 期 游离T4(pmol/L) 11-23 11-22 11-19 7- 15 游离T3(pmol/L) 4-9 4-8 4-7 3-5 TSH(mu/L) 0-4 0-1.6 1-1.8 7-7.3 Paker(1985);Chan, Swaminathan(1988);Katarba(1995) 5 5 母亲甲状腺对胎儿甲状腺功能的影响 l胎儿甲状腺功能开始于妊娠10-12周 l孕早期依赖于母体的T4 l孕早期母体低甲状腺素血症对胎儿的神经系统 发育不利 l在碘缺乏地区更为严重 l孕早期胎盘对碘化酪氨酸的通透性很差 l胎盘脱碘酶对甲状腺素的灭活 Haddow,Pop 1999; 6 6 妊娠期甲状腺功能亢进症 l妊娠妇女中的发病率为2/1000 l95%由Graves 病所致 l孕早期的高甲状腺素血症最常见的原因为 妊娠呕吐和葡萄胎 l部分Graves病患者在孕期出现缓解，应减 少抗甲状腺药物的剂量 l孕中期30%的孕妇可能终止治疗 l产后应增加剂量或重新开始治疗以预防复 发 7 7 甲状腺疾病症状与妊娠期表现的重叠 妊娠 甲亢 甲减 怕热 食欲增加 恶心 心悸 心动过速 颤抖 出汗 手掌温暖 甲状腺肿 闭经 体重增加 脉管综合症 水潴留 便秘 注意力减低 疲乏 8 8 妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗 l药物治疗：首选 lPTU为一线药物 l但有认为甲巯咪唑与PTU通过胎盘的量相似 l安全 l根据母亲的症状和生化指标调节剂量，使游离 T4达到妊娠正常水平的上限 l药量最小化 9 9 手术治疗： l妊娠中期进行。 l药物治疗失败 l甲状腺肿大有压迫症状 l怀疑或确诊甲状腺癌 1010 放射性碘 l妊娠期、哺乳期、准备怀孕的妇女完全 禁止。 1111 预后 l妊娠前已控制预后最好 l妊娠期控制良好预后较好 l控制不良并发症多 l未控制预后最差 1212 妊娠期甲状腺功能减退症 l病因 自身免疫性甲状腺疾病 l多为桥本甲状腺炎 l甲亢过度治疗 碘缺乏 1313 妊娠与甲减 lKlein等发现在2000例妊娠妇女中 临床甲减的发生率为0.3% 亚临床甲减的发生率为2.5% lGlinoer报告与此相同 1414 l亚临床甲减指血清TSH升高，而甲状腺激素水 平正常 l人群中患病率4-10% l亚临床甲减可带来多种危害 心血管功能、血脂的异常 发生动脉粥样硬化的危险 认知功能、神经肌肉功能 病死率生存率 l亚临床甲减成为近年临床内分泌学研究的热点 l筛查是早期诊断的唯一途径 1515 l排卵障碍，怀孕率低，流产率高 l母亲-胎盘和胎儿合并症明显增加 l系列研究报告：胎儿围产期死亡率9- 20% 多因胎盘早剥 先天性畸形增多 可能影响后代的甲状腺的发育 亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响 1616 回顾性研究19871999年间 150例妊娠甲减妇女妊娠的转归 原发性甲状腺功能减退症-TSH水平超过5mIU/L 临床甲减 T445mg/dL， 亚临床甲减-T4正常 150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组： 经 L-T4治疗甲功正常组：N=99 TSH 10907mIU/L 51例妊娠期间甲状腺功能减退症 明显甲减 16 例 TSH 33.48.82mIU/L 亚临床甲减 35例 TSH 12.7 8.34mIU /L M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.Levalle Thyroid,Volume 12,Number 1, 2002 Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating Pregnancy 1717 临床甲减 N10 亚临床甲减 N14 不适当治疗 (N24) 流产早产足月分娩 临床甲减 N6 亚临床甲减 N21 适当治疗 (N27) 流产早产足月分娩 亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性 适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩 治疗目标： TSH水平在0.52.0mIU/L 产后共有51例妇女随诊. TSH4mIU/L为适当治疗 TSH超过4mIU/L为治疗不当 1818 临床甲减 亚临床甲减 流产 60% 71.4% 早产 20% 7.2% 足月分娩 20% 21.4% 接受适当治疗27例：100%临床甲减及90.5%的亚临床 甲减达到足月妊娠。 本文评价126名新生儿- 110足月分娩，16早产（1264%）；4早产死亡（316% ） 120甲状腺功能正常，2先天甲减； 3例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当 者 未达到适当治疗24例妊娠结局 1919 治疗后甲状腺功能正常组99例 妊娠期间L-T4需要量变化 N % 妊娠前 (LT4 ug/d) 妊娠期间 (L-T4 ug/d) L-T4剂量变化 （ug/d) 增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.849.0 B 46.229.6 不变L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0 减少L-T4 5 5.2 156.3100.7 112.560.4 43.841.3 总计 95A 100 A:,除外流产者 B: p0.007 L-T4剂量 M(SD) 一些报道孕期不需调整L-T4剂量，由于有了超敏TSH测定方法 ， 更多研究证实45-100%的患者需增加L-T4 42-62ug/d 2020 产后能够随诊的51例孕妇妊娠期和产后L-T4需要量 妊娠 产后 L-T4 n L-T4剂量变化 n % L-T4剂量变化 ug/天(XSD) 25 694 减少 3926 1767 36 增加 8 22.2 不变 0 37 3 8.3 增加 20.87.22 38 2 15.4 减少 62.5 13 不变 10 76.9 不变 0 1 7.7 增加 18.0 13 1 50.0 不变 0 14 2 减少 1 50.0 减少 87.0 66例孕期需要增加L-T4剂量孕妇产后694%减少L-T4用量， 说明孕期甲状腺激素需要量比孕前增加 2121 亚临床甲状腺功能异常的危害 妊妊娠期亚临床甲减（N Engl J Med 1999;341:549) 62/25216妊娠血标本 TSH轻度升高 初生无甲减 79年后配对比较 智力、注意力、语言表达、阅读能力、 学校表现均较对照差 2222 胎儿脑发育损伤的原因 l孕期碘缺乏 l甲状腺发生缺陷（先天性甲状腺功能减退 症） l严重的和暂时存在的母亲甲状腺功能不足 2323 亚临床甲减对妊娠妇女后代智力的影响 Haddow 等报告：62例妇女妊娠17周时发现高TSH血症（平 均13.2mU/L），TT4和FT4正常。77%患者甲状腺自身抗体阳性。 对她们所生的后代在7-8岁时做智商（IQ）评价，并且与124例健康 妇女所生的同龄后代做对照。他们发现病母所生的儿童在所有测试 中表现不佳，智商评分值（IQ）比对照组低4个点。其中48例妇女 在妊娠期间未接受LT4治疗，她们所生的后代中有9例的智商（IQ ）低于86分（占19%），而对照组中只有5%低于此值。 Haddow JE et al: N Engl J Med. 1999,341:549 2424 l即使孕妇的甲状腺功能减退症是轻度、无 症状的，也会使儿童的智力和学习成绩降 低。 lAITD是甲减最常见原因，大多数发展为甲 减。（诊断的平均中位时间为5年） l甲减的孕妇只要及时接受适当的LT4治疗 ，后代的智力及学习成绩将不会受影响 l在孕早期进行筛查是必要的，建议在孕后 首次就诊进行 2525 l甲状腺功能异常对母亲和子代有明显的影 响 l国外资料： 孕妇临床甲减的患病率36 俄罗斯孕妇亚临床甲减11.3，TPOAb+10.8% l孕妇临床甲减的危害 流产、死产、早产等总发生率可高达60， 而对照人群则不到12.2 先天性甲减 不同程度的低智商儿童 2626 l从孕78周开始，甲状腺激素对胎儿神经系统 的发育起着至关重要的作用 l但孕20周之前，胎儿不能有效分泌甲状腺激素 l孕20周之后，胎儿自身也不能独立提供足够的 甲状腺激素 l从母体获得足够的甲状腺激素，是保证胎儿正 常发育，尤其是神经系统发育的关键 2727 l导致孕妇临床甲减的原因及后果 甲状腺自身免疫功能异常 碘缺乏：子代轻度的智商下降到严重的克汀 病 l荷兰的回顾性研究发现 孕妇甲减未及时诊断者所生的后代，其平均 智商可较对照低711分 孕妇有TSH和TPOAb升高（亚临床甲减？） 的后代，其学龄儿童大小时，均呈现不同程 度的智商下降 l低智商儿童给家庭和国家造成巨大负担 2828 妊娠甲减的治疗 l主要治疗：补充T4 l妊娠及哺乳均安全 l依据生化结果调节剂量 l多数患者需妊娠期增加剂量，产后再调整 剂量 2929 l未治疗的甲减与死产、早产、先天性异常 、智商减低等相关 l与甲功正常妇女后代相比，孕早期未治疗 的甲减母亲的后代7-9岁时低7个IQ分 l孕前或孕期尽早使母亲的T4治疗达到最佳 程度 3030 妊娠期合并症不决定于是否有甲减，关 键是是否得到适当治疗 l超敏TSH测定对早期发现L-T4需要量增加 ，尤其是妊娠前三个月至关重要， l99例妊娠时经过治疗甲状腺功能正常的患 者流产的发生率为4%, 和普通人群的发生 率没有差别. l即使到妊娠中期和后三个月能接受适当治 疗, 也能足月妊娠. 3131 孕期L-T4需要量增加的原因 l孕激素血症-TGB水平增高，甲状腺激素结合容量 增加，即血液中激素的游离部分减少 l胎盘水平T4脱碘不足，妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿 神经系统发育、儿童期智商（IQ）很重要 lHCG没能发挥作用 3232 孕期亚甲减的L-T4治疗 孕期及计划怀孕的妇女建议在下列人群中检 查TSH. l甲状腺疾病病史及家族史。 l1型糖尿病 l自身免疫性疾病 l甲状腺肿 l有甲减征象 此期间TSH水平升高，应及时给予L-T4治疗 3333 孕期亚甲减的L-T4治疗 l甲减患者已服用L-T4但仍处于亚甲减水平 ，应调整剂量并考察患者的依从性 lL-T4的需要量在孕期明显升高 l每4-8周随访检测TSH，调整L-T4的剂量 l使TSH降至参考值范围的低值部分 3434 防微杜渐：早期诊断，及时治疗 TSH是早期发现甲减或亚临床甲减最敏感的 参数 简单而经济的治疗方式，明显降低诊疗费用 预防临床甲减的发生 预防甲减的相关并发症，如不孕、不育、流产 等。 有效改善甲减的各种危险因素 提高生活质量 3535 产后甲状腺炎 3636 产后甲状腺炎（PPT) l亚急性破坏性自身免疫状态，与抗TPOAb密切相关。 l妊娠和妊娠前无甲状腺功能异常的病史 l出现于产后第一年 l表现：甲亢、甲减或仅为生化检查异常 l典型病例： l产后1-3个月-甲亢 l产后3-8个月-甲减：一过性甲减，永久性甲减（每年 5%发生） l产后1年后-甲功正常 3737 患 病 率 PPT的发病率报告为 1.9 16.7% 不等 影响因素： 地域的区别 TSH的测定方法 随访的频度和随访的时间 3838 年代作者国家患病率(%) 1982Amino日本5.5 1982Turney美国9.0 1984Jansson瑞典6.5 1985Walfish加拿大7.1 1986Freeman美国1.9 1987Nikolai美国6.7 1987Lervang丹麦3.9 1988Fung英国16.7 1990Rasmussen丹麦3.3 1990Rajatanavin泰国1.1 1991Roti意大利8.7 1991Lobig德国2.0 1992Walfish加拿大6.0 1992Stagnaro-Green美国8.8 1992Kannan印度7.0 1996Pizarro西班牙9.3 1997Yim韩韩国8.0 文献报道产后甲状腺炎的患病率 3939 妊娠和妊娠前无甲状腺功能异常的病史 产后一年之内发生甲状腺功能异常（血清 TSH 增高或者降低） TSH受体（TRAb）抗体阴性 筛查 PPT 最经济的方法是测定血清 TSH；TSH 异常的产妇加测 甲状腺激素（FT3、FT4） 诊 断 4040 鉴别诊断 本病需要与产后 Graves 病（简称产后 GD）鉴别 产后GD表现为甲亢，但是TSH受体抗体（TRAb）阳性 产后GD发生甲亢的原因与PPT发生甲亢不同：前者是由于TRAb刺 激甲状腺细胞所致，后者是甲状腺细胞炎性损伤漏出所致 在普通妊娠妇女中，产后GD的发生率为0.54% 4141 典型临床表现 三个阶段：甲亢期（激素的炎性漏出）、甲减期、恢复期 多数为自限性的过程 约20%的PPT的甲状腺功能减退不能恢复，成为永久性甲状 腺功能减退症：Tachi等曾随访44例 PPT 平均8.7年，其中 77%患者在一年内甲状腺功能恢复正常；23%患者发生了永久 性甲减 4242 非典型临床表现 根据对十余篇 PPT 的文献统计，上述经历3个 阶段的典型 PPT 仅占所有 PPT 的 26%。 有 38% PPT 仅有甲状腺功能亢进期；有 36% PPT 仅有甲状腺功能减退期。 西班牙对511例产妇随访1年报告：典型 PPT 者 占35.5%; 仅甲亢期者占22.2%; 仅有甲减期者占 42.2%。 4343 产后甲状腺炎 产后甲状腺功能异常的不同表现形式 4444 TPOAb 和 PPT 甲状腺过氧化物酶抗