综合症的诊断与治疗课件

Cockett综合症 -诊断与治疗 蚌埠医学院附属医院血管外科 高涌 桂 林 山 水 甲 天 下 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College Cockett综合征 髂静脉压迫综合征又称Cockett syndrome 或 May-Thurner syndrome。1957年、 1965年分别由May、Thurner 和Cockett 首 先阐述。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College Cockett综合征的定义 髂静脉受压综合症并非罕见，这是一种在临床上 常被忽视的血管疾病。下腔静脉位于腹主动脉右 侧，腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静 脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受 前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢 静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张， 下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓 形成等一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综 合症 。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 认识此征已经历了近一个世纪的漫长历史。 自从1980年Kistner在总结经验的基础上，确 定原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个新的 疾病以后，与单纯性大、小隐静脉曲张和深静 脉血栓形成后遗症三者，就构成了慢性下肢静 脉病的新概念，从而推动了静脉外科的发展。 但Cockett综合征及在上述三种疾病发病中的 重要作用，还未受到广泛的重视。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 1908年，McMurrich就在尸检中发现人左 髂总静脉因受压而粘连者占32.3% 1943年Erich等也在尸检中见到了同样的 异常 1965年Cockett和Thomas报告2例病人， 首次命名为髂静脉压迫综合征病名，并 对其机制和临床表现作了论述 在我国，从1982年开始连续有左髂静脉 受压和腔内粘连结构的解剖学研究，及 文献综述、静脉造影诊断和临床治疗经 验报告 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 病因 （一）解剖学因素 (二)髂静脉腔内粘连结构 （三）盆腔其它原因 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College （一）解剖学因素 Cockett等报告左髂总静脉受压率为80% 徐惊伯等在67例Cockett征静脉造影中，发现 此型病人为72.0%，28.0%的病人是其它类 型压迫征 左髂总静脉处于受压位置还不能构成Cockett 征发生的原因，只有使静脉受到挤压损伤和 前后壁粘连纤维性索条形成，从而导致管腔 狭窄或阻塞后，才是Cockett征发生的关键 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 统计国外近1500例的尸检资料，左髂总静 脉受压粘连率为20.5% 年份 作者 尸检例检出数 % 1908McMurrich311032.3 1943Erich3999523.8 1957May4308018.6 1968Megus1001414 1969Sztankay50010020 合计 1460 299 20.5 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College (二)髂静脉腔内粘连结构 1854年，Lulnct首先报告并命名为“髂总静脉襞” Jacgues等分型的检出率是： 1. 中央刺型（Centralspurs） 多呈三角形，尖端向下 ，贴壁相连，面积5mm左右。Jacgues等检出率为 43.8%。付家珏等报告为75%，而40例胎儿则高达 100%。如此差异，可能与生后退化所致。 2. 桥型(Bridges) 两学者检出率为16.616.9%。1例 15mm长桥形双管道，使管腔减小50%。 3. 粘着型(Adhesion) 使前后壁粘连，长度10mm左右 ，检出率分别为21.5%和8.3%。 4. 带型(Bands) 将静脉前后连在一起长15mm左右， 检出率分别为2.3%和8.3%。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 关于静脉腔粘连结构的成因有两种解释： 1. 先天性 有些学者认为粘连结构是胚胎 发育异常所致。 2. 后天性 腔内粘连结构均出现在左髂静 脉内，且已随年龄在增多。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College （三）盆腔其它原因 由盆腔占位病而引起者屡有报告。例如 淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪 增多症，以及外伤性血肿、乙状结肠憩 室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿潴留和髂 静脉平滑肌瘤等。有一些盆腔手术和炎 症后形成的疤痕性索条，也有引发 Cockett型征的可能。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 病理生理特点和演变过程 髂静脉内外因素引发的管腔狭窄或阻塞 所导致的下肢静脉血液动力学变化，是 Cockett征病理生理学和演变过程的基础 。 （一）侧支血管形成 （二）演变过程 血液动力学变化的程 度，决定于髂静脉阻塞和所导致静脉血 回流障碍的程度。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 赵军等报导35个肢体由Cockett综合征引起的 下肢深静脉血栓形成中， 由此可见严重狭窄和完全阻塞在静脉血栓形成 中的作用。并认为静脉狭窄近50.5%时，其形 成率将大为增加。 管腔狭窄程度41.7%100.0% 血栓形成31.4%45.7% All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 局 部 解 剖 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 术中发现 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 临床表现 Cockett综合征并没有特异性临床表现，仅从体征和 一般检查，很难与原发性深静脉瓣膜关闭不全和下肢 静脉曲张等相鉴别。加上认识不足，可想而知，误诊 率一定是很高的。 Cockett综合征有下肢静脉曲张率高达66.782.0% ，施行静脉剥脱术者16.4%和35.7%。此外还有下肢 肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉疾病所共有 的临床表现。如不作静脉造影，就很难从临床上作出 Cockett综合征的诊断。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 临床表现 Cockett 综合征主要表现 为左下慢性肿胀、静脉曲 张、慢性溃疡,甚至深静 脉血栓形成 。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 有学者将Cockett 综合征的临床表现分为 四型： 1、无症状型 2、水肿型 3、髂股静脉血栓形成型 4、精索静脉曲张型 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 血管造影是诊断Cockett 综合征的 金标准。 对于左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃 疡患者均行深静脉顺行造影，若左髂总 静脉显示不清则改行股静脉插管造影。 MRV髂静脉成像的应用 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College Cockett 综合征顺行及插管造影见髂静脉 改变如下: (1) 髂总静脉增宽,最宽处平均可达33 mm ,远端渐 细。 (2) 受压段变细或充盈缺损, 最窄处平均4.2 mm ,充 盈缺损为块状、点状或条状。可伴远端静脉明显扩 张。 (3)髂总静脉受压段闭塞，闭塞段长度1357 mm , (4) 侧支形成，其中左髂内至骶前静脉常见。 (5) 受压段远端造影剂排空延迟,侧支的排空延迟更 明显。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 受压段变细 或充盈缺损 ，伴远端静 脉明显扩张 及侧枝形成 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 治疗适应证 关于左髂静脉病变外科治疗适应证,目前尚 无定论。包文等认为,病情较为严重者应手 术治疗。赵军等发现,髂静脉狭窄 50 %时, 静脉血栓的发生率大大增加。左髂静脉病 变是左下肢静脉曲张或肿胀和急性左下肢 深静脉血栓形成的重要原因,应尽早处理。 介入治疗或外科手术治疗能取得良好的效 果。 有人认为狭窄两端压力差 15 mmHg时 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 我们认为这些参数只能作为参考,鉴于髂 静脉压迫综合征可能产生的严重后遗症, 对于影像学上存在髂静脉受压,且由此产 生明确的临床症状和体征的病人都可以 考虑介入或外科治疗。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 治疗方法 非手术治疗 介入治疗 进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合 髂静脉病变段切除、人工血管原位移植 同时或二期手术处理曲张大隐静脉及股 静脉瓣膜 左髂静脉-下腔静脉搭桥 左股静脉-右股静脉耻骨上转流 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 介入治疗 介入治疗采用髂静脉病变扩张、内置支 架术,选用扩张球囊的直径1216 mm , 支架选用进口1416 mm 网状或国产20 mm Z 型自膨式支架,这些较国外常规使 用的球囊、支架均大些 ,但未发生扩张或 支架置入后血管破裂出血。 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 介入治疗：单纯PTA 造影显示受压段变 细，伴远端静脉明 显扩张及侧枝形成 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 介入治疗： PTA+Stent All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 侧位片可见 狭窄之处 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 球囊扩张狭 窄之处 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 狭窄之处完 全扩张 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 置入国产20 mm Z 型自膨式支架 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 支架安放到 位扩张良好 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 再次造影 血管通畅 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 再次造影侧位显 影血管通畅 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 静脉造影显 示左髂静脉 欠佳 介入治疗： Acolysis 超声 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 用Acolysis 超 声导管打通一 条通道 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 球囊扩张 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 再次造影显 示左髂静脉 血流通畅 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 外科手术 对于完全闭塞,介入处理又失败者,可切除闭 塞的血管,用带外支持环的人工血管原位移 植,并加做左股动静脉瘘,2 个月后结扎,以加 速血流防止近期复发。动脉后置吻合,操作 简单,对髂静脉的影响小,远期通畅率高。 进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合 髂静脉松解和衬垫减压术 左髂静脉-下腔静脉搭桥 左股静脉-右股静脉耻骨上转流 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 髂静脉松解、右髂动脉后置吻合 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 手术治疗: 左髂静脉-下腔静脉搭桥 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 人工血管与左 髂总静脉吻合 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 人工血管与下 腔静脉吻合 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 术后一周左小腿溃疡基 本愈合左右小腿周径基 本一致 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 手术治疗: 左股静脉-右股静脉耻骨上交叉转流术 (Palma-Dale术）（此术式亦用于血栓后 综合症） 此术式不进腹腔，创伤相对较小 可同时加做临时性动静脉瘘待2月后结扎 ，可提高远期通常率 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 左股静脉-右股静脉人工血管耻骨上交 叉转流术(Palma-Dale术） All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 人工血管 耻骨上交 叉转流术 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 人工血管与左 股静脉吻合 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 人工血管与右 股静脉吻合 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 加做临时性动静脉 瘘并预留CV4线待2 月后结扎 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 左股静脉-右股静脉自体大隐静脉耻骨 上交叉转流术(Palma-Dale术） All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 取自体左 大隐静脉 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 量取所需长度大隐 静脉并通过皮下隧 道至右股外侧 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Department of Vascular Surgery Affiliated Hospital Of Bengbu Medical College 左大隐静脉与右 股外侧的浅静脉 吻合 All rights reserved by Dr. Gaoyong 蚌 埠 医 学 院 附 属 医 院 血 管 外 科 Departm