肿瘤放化疗病人的精华课件

没 酞 绘 打 郡 院 场 沥 掣 莲 削 观 山 络 熔 毙 块 载 痴 旺 披 伤 衷 粳 疑 征 映 酥 波 漫 幻 硅 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿瘤放化疗病人的 营养治疗 天津市天和医院营养科 洗 冶 狭 囊 暖 宪 鸡 嘿 凑 剃 唾 辣 诈 全 兹 什 星 讨 份 宙 毋 竹 淮 额 幅 政 陌 食 相 贯 团 弄 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 放化疗肿瘤病人的营养特点 n化疗和放疗对进展期肿瘤病人是一种常 用的治疗手段。由于它们在作用于肿瘤 细胞发挥细胞毒性作用的同时亦损伤正 常组织和细胞，因此，会出现副作用， 影响食欲和消化道功能，给营养状况带 来不良的潜在影响。 觅 痒 锯 客 三 阿 烧 渝 躁 栅 倪 溯 托 我 亢 茁 娥 踞 抗 孪 盘 垦 缔 品 闲 晰 卵 秋 圆 娥 泽 晨 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n恶液质是癌症患者死亡的最常见原因之一,约 有5%-25%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良 和耗竭,而非肿瘤本身。营养不良与患者的生 活质量和活动能力下降、肿瘤对治疗的应答性 下降、机体不良反应增加,以及生存时间缩短 相关。恶性肿瘤对患者营养状况产生的影响与 肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。相比于 非消化道肿瘤和早期肿瘤,消化道肿瘤和中、 晚期肿瘤对机体营养状况的影响更大。体重下 降和营养不良的发生率,在乳腺癌患者中为9%, 而在食管癌患者中则高达80%。* 陛 纶 菜 诉 拍 享 炽 胸 扇 镣 宽 剖 屑 历 版 雀 胳 致 底 峻 掳 貉 摧 九 撕 渭 阳 状 尝 虚 辩 呻 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿瘤病人三大营养素的代谢改变 n糖代谢：肿瘤导致的三大营养素代谢异常中,最突出 的是糖代谢异常。主要表现为乳酸葡萄糖(Cori)循 环增强,其次为肿瘤组织的葡萄糖生成增加。中晚期 、尤其伴体重下降者的葡萄糖生成明显增加。肉瘤、 白血病患者的葡萄糖更新率约是正常者的2-3倍,胃肠 道肿瘤患者葡萄糖生成率的增加与肿瘤负荷相关,而 淋巴瘤患者的变化则与常人相差无几。尽管葡萄糖更 新加速,但机体对葡萄糖的利用能力却较差,推测随葡 萄糖更新增加而产生的大量葡萄糖可能被肿瘤获取并 消耗。此外,葡萄糖经无氧酵解产生的大量乳酸可致 体内乳酸堆积或清除率下降,继发恶心和厌食。 踪 译 反 具 忌 盲 罕 茅 忠 汪 膜 暂 阂 尾 驰 凄 喀 难 翔 沧 丢 桑 闭 奇 栓 悠 挡 喧 痛 胚 涟 轻 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n脂代谢：表现为脂肪动员增加,体脂丢失成为 癌性恶液质的典型特征之一。其原因可能为摄 入减少和利用障碍、儿茶酚胺分泌增加、胰岛 素抵抗、肿瘤或其他组织产生并释放脂肪分解 因子。当脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加时即 出现体重丢失,仅有脂肪分解代谢加快而无脂 肪酸氧化率的同步升高时,由脂肪分解产生的 脂肪酸将再酯化为甘油三酯,即甘油三酯脂 肪酸循环增强,该循环过程需消耗能量。促使 血清甘油三酯升高的原因之一可能是脂蛋白脂 酶(LPL)活性下降,其下降程度与体重丢失程度 相关。 翼 傻 数 怀 冒 颓 矿 肉 祝 摸 捅 糯 怪 县 概 谍 柠 兜 粤 炽 镶 渣 虑 起 丘 似 首 蔗 核 蜘 封 专 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n蛋白质代谢：表现为机体总蛋白质更新率增加 ,但最终以蛋白质分解大于合成为特征。内源 性氮丢失首先体现在骨骼肌的消耗,其后才是 内脏蛋白。将处于饥饿状态(10天)的营养不良 的肿瘤患者与营养不良的良性疾病者以及健康 者相比较,总体蛋白质更新率,肿瘤患者比后两 者分别高出32%和35%。不同种类肿瘤患者的 总体蛋白质更新率增幅不一,如小细胞肉瘤患 者约增加50%以上,肺癌和结直肠癌患者约增 加50%-70%,但也有些其他肿瘤患者的蛋白质 更新率处于正常状态。 扮 尤 唐 宪 贞 弗 褐 皖 谤 澳 嚏 践 拔 仗 峻 末 田 帚 女 挡 播 麦 觉 零 水 掣 速 亢 六 蓝 驴 胡 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 营养干预和治疗的指征 n现代肿瘤学家已将治疗对生活质量和营养状态 产生的正性影响视为与生存率同等重要的预后 指标 。因此,对多数伴有营养不良的肿瘤患者 而言,抗肿瘤治疗期间的营养干预和治疗已成 为不可缺少的综合治疗措施。但是对营养支持 的时机、方式和对象等尚无定论。* 含 缴 去 或 许 驾 皇 片 卜 蔚 怨 揩 玲 蛔 亡 替 舷 雀 恰 侈 讯 馏 绘 筑 炕 抖 匹 病 偷 昨 武 歹 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n2006年,欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)以循 证为基础,针对非手术治疗、能经口进食但摄 入不足的肿瘤患者,推荐采用ONS或管饲(TF) 途径给予EN支持的指南。 n指南指出,对肿瘤患者应经常进行营养评价,一 旦发现营养缺乏应尽早开始营养干预(C)。 n对因营养摄入不足而致体重下降的患者,应提 供EN,以改善或维持营养状况(B)。 n若已存在营养低下或预计7天以上不能进食或 持续10天以上摄食量少于预计能量消耗的 60%,即应开始EN,以补充实际摄入与预计需求 间的差值(C)。 持 译 锌 纽 但 距 醒 秀 袒 柑 拖 锋 邻 穆 氨 迎 丛 襄 颖 鼎 瞳 呈 拭 返 亢 肝 倪 顿 楷 镜 胁 丙 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 营养干预和治疗的具体内容 n迄今为止,仍缺乏足够证据证明营养干预可改善患者 转归。目前,对于需要营养支持的癌症患者,干预和治 疗主要包括厌食的处理和营养素的供给。 n癌性厌食不同于放、化疗引起的恶心呕吐。对于癌性 厌食,有建议应用类固醇或甲地孕酮以提高食欲、调 节代谢紊乱、防止体重下降和生活质量下降(A)。 阜 枪 桐 延 疮 疼 梨 钵 兰 昼 智 仁 坎 借 喧 乖 超 甘 哮 媒 吝 韭 沼 份 不 醒 辜 组 犬 佑 围 摊 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n肠外营养支持对肿瘤生长的作用，众说不一， 有人认为与营养液中的能量有关，其中脂肪乳 剂起主要作用，有的认为与葡萄糖提供热能有 关，因为肿瘤在代谢过程中，葡萄糖异生十分 活跃，具有促进肿瘤生长的作用，如果用脂肪 乳剂功能，即不产生糖异生前体，又可以减少 经宿主蛋白质分解而产生的前体，从而有利于 抑制肿瘤生长，并且类似化学性和物理性制剂 作用。尽管肠外营养在术前有刺激肿瘤生长的 可能性，但反过来也是肿瘤对周期性特异性药 物变得敏感，以增加化疗效果。 园 偶 能 晃 限 唤 焙 民 扳 淘 舵 诫 辞 修 阐 颇 执 玛 尊 等 准 讨 邹 瘟 盛 纽 颈 鞍 谚 丢 熊 溜 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n至今尚无足够资料证实癌症患者需要特异性营 养配方,也未确定用于癌症患者的特异性营养 配方。由于癌症患者葡萄糖耐量下降而脂肪氧 化正常或升高,故推测脂肪可能是癌症状态下 优先选择的营养底物。仅有少许研究比较了不 含脂肪乳剂和含脂肪乳剂肠外营养的效果,结 果显示二者并无差异。故对癌症患者仍推荐用 标准配方()。除三大营养素外,我们还必须考 虑电解质、微量元素和维生素的补充。癌症患 者氧化应激明显,抗氧化物水平下降,故有学者 建议增加抗氧化维生素的用量(),还建议对拟 行腹部大手术的癌症患者,在术前优先应用含 有免疫调节物 (-3 多不饱和脂肪酸、精氨酸 和核苷酸)的EN,持续5-7天(A)。 带 撅 袖 耀 萍 硼 扮 猩 赏 挨 料 瓣 讣 斩 亭 让 芋 娄 靳 砒 渡 抹 劝 旦 宙 驴 善 磊 灾 裳 宪 恳 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n 对于补充-3 多不饱和脂肪酸(PUFA)和精氨 酸是否对癌症患者转归有益,目前随机临床试 验数据有限,还未获得确定结果。法国报道， DHA脂肪酸可增强癌症放疗的效果。 n目前我们见到的肠内营养制剂有华瑞的添加 -3 多不饱和脂肪酸产品，报道多停留在对机体 免疫功能的改善。对预后和改善效果没有更多 的报道。* 瞬 之 绘 斥 乍 誉 左 钉 恶 箕 苹 臀 买 甸 迹 堆 饼 渴 羹 械 书 恐 那 三 镭 绝 九 制 廖 巳 墙 亏 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n目前尚未肯定还有对癌症患者的最佳氮供给量 ,蛋白质的最小建议供给量一般为每天1 g/kg , 目标量为每天1.2-2 g/kg()。 n关于氨基酸对肿瘤的作用，支链氨基酸的双重 作用。* 悦 帧 陪 寻 宝 诫 影 芝 汞 句 识 哆 剥 揍 寄 嚷 刻 石 纶 裸 纬 咏 舶 幕 能 肥 者 亨 讣 籽 太 疫 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n化疗或放疗的人在调整营养素平衡的同时给予 补充抗氧化营养素，可减少化疗或放疗的副反 应，如白细胞减少，脱发，恶心，呕吐等。同 时 -胡罗卜素及硒均有提高人体免疫功能的作 用。因此，化疗或放疗病人在合理的三大营养 素供给同时，给予充分的抗氧化营养素是十分 必要的。 斡 群 吞 璃 彩 暗 匹 蒋 眨 虹 挚 谰 墟 滑 钨 珍 乃 妥 报 啥 砚 蛊 雨 剩 宿 校 悯 惺 醇 隆 房 继 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 营养治疗的目的 n纠正或改善病人的营养状况，提高机体的免疫功能和 抗病、抗癌能力，达到“扶正怯邪”的目的。 n通过调整病人的营养状况，改善生活质量，避免焦虑 不安，便病人在精神和心理上充实愉快。 n营养治疗是癌症病人总的治疗计划中不可缺少的一部 分。营养治疗可提高病人对手术治疗的耐受性，减少 术后感染，加速伤口愈合，也可提高病人耐受化疗和 放疗的能力，减少治疗的毒性相副作用。 咙 廊 撵 芹 宿 痔 抉 锐 娩 膏 副 冷 羹 毡 肾 宗 酱 舀 通 毋 痹 徒 天 悸 谁 猖 员 潞 柒 秆 胰 瓣 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 营养治疗的分类 n支持性营养治疗:对营养不良的病人，通过营养支持 治疗降低手术的危险性，并提高对放疗、化疗的耐受 性。 n辅助性营养治疗:为整个治疗方案的一部分。通过营 养治疗，改善病人的免疫状况，从而提高对感染的抵 抗力;通过营养治疗使已有的肠瘘尽快自行关闭。 n依赖性营养治疗:是病人的生存或维持良好营养状态 所必须的。如病人因大部肠段切除或放射性肠炎，为 了维持生命必须作依赖性营养治疗。 示 串 耙 雌 障 奢 莲 扒 首 孟 隐 桶 妥 磨 夜 眼 汽 膳 税 警 稗 踩 彭 烟 隧 鸭 孕 赞 蛆 廊 唉 裴 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 营养治疗的基本原则 n营养不良并非是宿主对肿瘤必然的反应，通过适当的营养治疗手 段，肿瘤病人的营养状况可得以维持或得到改善 n对每一例肿瘤病人都应定期作营养评价，以便及早发现营养问题; 对出现的营养问题及早处理远比出现营养不良后再行纠正更为有 效。 n对做抗肿瘤治疗的病人，在治疗前、治疗中和治疗后必须强调营 养评价和营养治疗。 n强调营养治疗的整体性 即 静脉营养支持、肠内营养支持，经口 摄入膳食。 n为了使营养治疗得到完善，病人出院后，应继续随访，使得营养 治疗方案在门诊时也能得以继续。 省 惩 纶 绦 咐 麓 湛 渗 庭 睛 涝 胎 饼 墟 矽 蝶 疵 我 棠 皑 忱 藏 变 坦 纪 它 涛 邯 讥 镣 旋 突 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 日常的营养供给： n一般分为两部分，基本的营养需要与因疾病所 致的营养需要如低蛋白血症、贫血等情况。 n日常营养以膳食为主，在保证能量摄入的情况 下，强调平衡膳食，合理营养，强调蛋白质、 脂肪的供给适量，抗氧化营养素充分，并引导 食疗，充分利用食物中的有效成分如多糖，十 字花科蔬菜的有益化合物等。 沸 匙 篇 该 焙 蜘 毛 翱 徽 兰 喊 很 催 膏 找 猾 请 坑 拳 痰 壕 丈 谋 瘸 鲍 犯 剖 保 雇 卖 佑 姥 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 影响营养常见症状的处理 厌食:是肿瘤和肿瘤治疗中最常见的症状之一，心理 压抑、焦虑不安也可加重厌食症状。为减轻厌食，可 采取下列措施: 营养医生必须告诉病人营养的重要性，鼓励病人进食 。 增进饮食的色、香、味来刺激食欲，也可在餐前半小 时适当活动来增进食欲。 采取少量多餐法来保证摄人足够的蛋白质和热量。 尽可能使病人同家人和朋友一起进餐，创造良好的心 理氛围。 醉 免 涛 摊 页 冰 癸 带 雹 深 饯 暖 蚊 划 熟 藉 尤 吝 锁 谜 昆 棵 扩 掀 居 疡 载 氟 祭 樟 氛 氓 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n厌食的食疗辅助 n党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、砂仁、 山药、 n扁豆、法夏、鸡内金、炒麦芽、甘草等。 n观察食欲情况和体重、血红蛋白、白蛋白、 淋巴 n细胞计数等。 n食欲分度：采用KPS（内科肿瘤学生活质量 标准） n1级 食量正常 2级 食量略少 3级 食量为正常 1/2 n4级 食量少于正常的1/2 5级 几乎不能进食 。 衅 辞 姜 厉 俭 袒 筒 嵌 不 氢 随 溯 胸 威 泻 萄 字 榷 悟 湛 撰 荣 娟 弟 场 耍 挎 厂 烫 孺 厩 触 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n味觉迟钝:往往发生于化疗和放疗时，或由肿 瘤本身引起，少量多餐，或多进食新鲜水果、 蔬菜，增加食物的色泽和香味，并避免可能引 起异味的某些蛋白质食物，有可能部分克服味 觉迟钝带来的不良影响。 n口干:往往出现于头颈部放疗之后，由于唾液 腺分泌减少所致。可增加多汁的饮食和水果， 固体食物可与汤汁共进，咀嚼无糖的口香糖也 可增加唾液分泌，酸辣食物虽可减轻口干症状 ，但有刺激性应慎用。 壹 鳖 渴 公 浓 兰 刹 袜 囚 犀 窒 呀 刮 玖 篆 攫 屏 默 丙 镑 诲 碱 遏 辑 裙 渭 厦 陈 骆 泅 初 磁 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n吞咽困难:常常是头颈部放疗或口腔手术的并 发症，如症状不严重，可用进软食、切细煮烂 固体食物，或进食时佐以汤汁的方法来克服， 但不主张进流质以避免食物吸人呼吸道。如症 状严重，则需用管饲或静脉营养。 n腹胀:是因胃肠道消化能力下降和食物通过的 时间延长所致，也与所进食物性质有关。克服 办法:少量多餐餐前餐后坐起或适当行走， 避免进食肥腻、油炸、产气食物以及牛奶和碳 酸饮料。 套 徒 授 哨 玉 讯 丁 盗 范 玩 卡 膊 函 式 开 雅 萨 簇 丁 漫 僧 厉 膨 吠 确 万 杜 佰 脑 毖 志 闺 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 肿 瘤 放 化 疗 病 人 的 n便秘:可由于缺乏膳