肺栓塞诊治崔家玉课件

深静脉血栓的预防 肺栓塞的诊断与治疗 崔家玉 滨州市人民医院心血管内科 肺动动脉栓塞的定义义 肺动脉栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉 或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综 合症 发生肺出血或坏死者称肺梗死 大块肺栓塞：有休克和/或低血压（SBP =40mmHg） 非大块肺栓塞：血流动力学稳定的肺栓塞 次大块肺栓塞：超生心动图表现为右室运动 减弱的非大块肺栓塞 肺循环特点 背景 美国大约每年有650万人患DVT 10%的DVT（65万）发生PE 10%的PE病人死亡 只有32的高危病人接受预防 大量住院病人处在危险之中 年发病总数 65万 例 生存1小时 1小时内死亡 56.3万（89%） 6.7万（11%） 未能正确诊断 诊断并治疗 40万（71%） 16.3万（29%） 生存 28万 死亡 12万 生存15万 死亡1.3万 （70%） （30%） （92%） （8%） 肺栓塞的流行病学 美国资料 国内尚无确切流行病学资料 但随着诊断意识提高，肺栓塞明显增加 趋势 漏诊率70% 误诊 率80% 不经治死亡率高可高达20-30%， 死亡率占全死亡原因的第三位。 诊断明确并经过 治疗这 死亡率明显 下降可降至2-8%。 肺栓塞危险险因素 肺栓塞与深部静脉血栓形成（DVT）密切相关。 引起肺栓塞的栓子70%来源于下肢DVT，90%以上 的肺栓塞患者存在下肢DVT。上肢静脉血栓相对少 见. 血管壁的局部损伤、血液高凝状态和血液瘀滞被认 为是DVT的主要致病因素. DVT高危因素及病因 常见诱因： 外伤、手术、介入治疗、静脉置管。 长期卧床、静脉瘀阻 高凝状态（原发抗凝血酶缺乏症、因子vleiden突变、因子 XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏 症、蛋白S缺乏症等、继发感染、脱水、创伤） 口服避孕药、恶性肿瘤 深静脉血栓的症状与体征 DVT主要表现为 患肢肿胀 、周 径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩 张、皮肤色素沉着、行走后患肢 易疲劳或肿胀 加重。约半数或 以上的下肢深静脉血栓患者无自 觉临 床症状和明显体征。 DVT的预防 外科手术后DVT的预防 手术后深静脉血栓形成的发病率25% 踝关节活动和腓肠肌刺激、使用循序加压弹力袜（ GCS）、间歇充气加压泵（IPC）等。机械物理方法 可以使静脉血栓形成的病率降低到10%以下。缺点是 操作时间长 ，肢体不舒适，患者不配合 低分子量肝素（LDH）：降低手术后深静脉血栓形成 的发病率7%，肺栓塞发病率从6%降为0.6% PICC置管术术后血栓形成的预预防及护护 理 近年来，经外周穿刺中心静脉置管术（ peripherally inserted central catheter， PICC）因其避免了外周静脉的反复穿刺 、留置时间长 、安全性能较高的特点， 在临床得到了广泛的应用。但随之而来 的并发症也频频发 生，尤其是血栓的形 成，给 患者造成很大负担，所以预防 PICC置管术后血栓的形成是至关重要的 。 PICC静脉血栓形成 静脉血栓多见于血流缓慢的静脉内。据报道， 久病卧床病人发生在下肢静脉的血栓比上肢静 脉多3倍。另外，反复多次在同一部位用留置 针进行静脉穿刺导致血管壁损伤，也是血栓 形成的促发因素。为防止静脉血栓形成，穿刺 时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管， 避免在同一部位反复穿刺。对长期卧床的病人 ，应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且 留置时间不能过长。 血栓形成的预防 血栓形成的预防措施主要包括： （1）麻醉、轻柔、熟练、顺利。 （2）无菌操作并遵守操作规程，操作时 应使用无粉手套，如是滑石粉的手套， 一定要冲净滑石粉，手套尽量不要直接 接触管壁。 ( 3)植入前肝素盐水浸泡PICC管？ (4)置管前静脉注射肝素3000u？ （5）在穿刺及送导管时，避免反复穿刺给血管内 膜造成损伤 。 （6）PICC置管后应指导患者： a注意冬季保暖，插管侧肢体不要过度活动致导管 随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，但可以 加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流 ，可减少血栓形成的几率。 b加强对插管患者的巡视，提醒患者避免压迫插管 侧肢体。 c嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉 时应 及时报 告，以便及时处 理。 3.血栓形成后的护理 如果置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉 时，疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多 普勒超声检查，确诊后，与血管内、外科联 系，可先不急于拔管，在血管内、外科，低分 子肝素抗凝3-5天，患肢消肿，血栓溶解以后 再拔； 也可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子 处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的 护理工作。 溶栓期间要做好患者的护理工作 （1）心理护理： （2）患肢的护理：急性期患者绝对 卧床休息7 14天，抬高患肢2030，以促进血液回流， 每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比 患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、 感觉，做好记录 及时判断效果。在此期间低分 子肝素抗凝，必要时口服抗凝药。 （3）注意出血倾向，监测 患者血常规、血小板 、出凝血时间 、凝血酶原时间 。 （4）预防肺栓塞的形成。 PE病理生理呼吸 肺动脉堵塞后，受累的肺脏局部可出现有通 气而无血流灌注区，不能进行有效的换气，出 现不同程度的低氧血症，其原因除通气/血流比 值失调主要机制外，还与反射性支气管痉挛， 肺泡表面活性物质减少所致的肺不张等因素有 关。反射性的过度通气可引起低碳酸血症 和呼 吸性碱中毒。 PE病理生理循环 肺栓塞时，栓子堵塞和缩血管物质释放，导致肺动 脉压力升高； 右心室后负荷增高，引起右室扩张和右心衰竭； 右心室扩张，使室间隔偏移 向左室，可导致左室充 盈不足，左心排血量减少和体循环动脉血压下降； 严重病例导致右室功能不全、低血压和导致心源性 休克。 右室缺血：负荷增加，冠脉灌注压-右房压差增大 PE临床表现及分型 急性肺源性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、低血 压、休克、右心衰竭等； 肺梗死：突然气短、胸疼、咯血及胸膜摩擦音或胸 腔积液； “不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小，呼 吸困难是其唯一症状； 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢，发现 较晚。主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全。 PE临床症状 1)呼吸困难及气促(8090),是最常见的症状，尤 以活动后明显。 (2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（4070）或心绞痛 样疼痛(412)。 (3)晕厥（1120)，可为PTE的唯一或首发症状。 (4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。 (5)咯血（1130），常为小量咯血，大咯血少见 。 (6)咳嗽（2037)。 (7)心悸（1018）。需注意临床上出现所谓“肺 梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血者不足30。 PE临床体征 (1)呼吸急促（70），呼吸频率20次分，是最常 见的体征。 (2)心动过速（3040）。 (3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4) 紫绀(1116）。 (5)发热（43），多为低热，少数患者可有中度以上 的发热(7)。 (6)颈静脉充盈或搏动（12）。 (7)肺部可闻及哮鸣音（5）和（或）细湿罗音（18 51），偶可闻及血管杂音。 (8)胸腔积液的相应体征（2430）。 (9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2 A2， 三尖瓣区收缩期杂音。 PE X线胸片 通常无特异性，部分患者表现“正常”。 常见的征象有： 区域性肺纹理稀疏，透亮度增加； 盘状肺不张； 少量中等量胸腔积液； 右肺下动脉干扩张； 楔型阴影。 Westermarks sign（左）：肺血减少，可是PE唯一胸片表现 Fleischner sign： 中央肺动脉及左右肺动脉突出 右下肺间质水肿 PE心电图表现 心电图改变有： SQIIITIII，右束支传导阻滞 ，电轴右偏和胸前导联（V13）T波倒置。肺 性P波、右室大、V3R-V5R ST段抬高 u窦速及各种室上性心律失常。 u 心电图正常不能排除肺栓塞；但是，借助心 电图可排除其它疾病，如心肌梗死。 PE的心电图表现 典型心电图：窦速、SQT 23 早期表现：窦速90 房扑1 房颤4 房早4 室早4 非特异性ST.T改变 49 肺性P波，右室大 、电轴右偏、RBBB 6 PE心电图变 化 可能出现的有意义的心电图 改变 S.AVL1.5mm或r/sAO，箭头为鞍状栓子 肺动脉造影 肺动脉造影是诊断肺栓塞的最可靠方法，但属 有创检查，有一定风险。 对于临床怀疑肺栓塞的病例，若存在循环虚脱 及低血压，其它检查手段不能证实诊断时，可考 虑行肺动脉造影。 选择性右肺动脉造影: 中叶动脉栓子 左：右肺动脉栓子；右: r-tPA溶栓后2小时 栓子骑跨于右肺动脉 右主肺动脉扩张 PAP：38/20 mm Hg 诊断与鉴别诊 断 提高对肺栓塞的诊断意识，在一些疾病 的诊断与鉴别诊 断中要考虑到它 绝大多数肺栓塞患者都有发病诱因，如 下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉 炎，长期卧床或不活动，慢性心肺疾病 ，手术、创伤 ，恶性肿瘤 认真询问 和辩别 患者“胸憋闷”的主诉， 是呼吸困难还 是心绞痛；晕厥是心源性 的还是肺源性的；胸痛是胸膜痛还是心 绞痛。 在呼吸和循环系统体征中，不能忽视重 要的呼吸（20次/分）和心跳（100次/ 分）次数 重视颈 静脉（充盈、搏动），特别是下 肢静脉的检查 ，前者反映右心室负荷增 加，后者是肺栓塞的标志，要认真检查 ，如患肢浅静脉扩张 、僵硬度增加、肿 胀，若一侧大腿或小腿周径较对侧 大1 公分，即有诊断意义。 心电图改变是非特异性的，但提示诊断价值 ，改变常是一过性的，多变的，需动态比较 观察。 有症状的肺栓塞患者胸部X线平片可能正常， 但多有改变，如区域性肺血减少或肺血分布不 匀；肺容积缩小，患侧膈肌抬高；肺阴影并不 多见，对肺部阴影伴或不伴咯血，或伴胸腔积 液者 超声心动图是重要的无创诊断技术 动脉血气分析，如PaCO2减少，pH 升高，伴或 不伴PaO2下降，均有利于肺栓塞的诊断 血清D-二聚体测定90(对照值的3倍) 暂停输注1h，再降低输注速度3U/kg/h aPTT监测 按以下时间间 隔进行：开始肝素后4-6小时，然后调整剂量 ；初次剂量调整后4-6；治疗第一个24小时按上表进行；以后每日一次 ，但剂量不足时（aPTT50%）。可能是肝素对血小板的直接作用 所致，无严重后果。第二种情况多发生于治疗的5-15天，发生率近0.1% 0.2%，是由抗血小板4因子肝素复合物抗体IgG免疫介导的；有时伴 动静脉血栓形成，导致死亡或肢体坏死等严重并发症。因此，肝素治疗 中应监测 血小板数量，血小板突然不名原因的低于10万/UL或下降30%以 上，此时必须小心。停用肝素后10天血小板逐步上升，治疗过 程中应每 两天测血小板数量。一旦发生血小板减少，应立即停止肝素治疗。 长期使用肝素可引起骨质疏松。 肝素的副作用 LMWH优点：生物利用度高（90%） 抗凝作用预测 性好 不需严密监测 aPTT和反复剂量调整 可方便地皮下注射给药 。 普通肝素和LMWH对非大块肺栓塞疗效相同。 LMWH可缩短住院日及提高病人的生活质量。 剂量：依诺肝素100U/kg，每日二次；法安明120U/kg，每日二次；速避 凝85抗XaU/kg。Tinzaparin 175 抗XaU/kg，一天一次，皮下注射； Reviparin一天二次，皮下注射。在治疗前及第五天时，除查血小板计数 外不须其他实验 室检查 。 目前尚无证据显示LMWH对大块PE有效。 低分子肝素 如果肺栓塞发生在术后，大手术后1224小时后开始使用 肝 素。如果手术部位仍有出血，治疗应进 一步延迟； 不用负荷量，输注速度应适度低于常规量。开始治疗4小 时 后测aPTT； 如果病人有高度出血危险，应放置静脉滤网； 高危大块肺栓塞病人且不宜抗凝者，可进行介入治疗 外科术后肝素的使用 妊娠时使用肝素是安全的，它不通过胎盘，对胎儿无危险 。但妊娠时常发生肝素抵抗，此时应 加大肝素剂量，根据 aPTT或抗Xa因子活性调整剂量。对妊娠的肺栓塞肝素治疗应 持续至产后6周。LMWH可用于妊娠的DVT病人，但关于肺栓 塞者无足够资 料。 妊娠时肝素的使用 癌症病人静脉血栓栓塞复发率增加，需要长期抗凝治疗。 LMWH的剂量同DVT病人。虽然没有明确的指南，但应监测 抗 Xa因子活性。一些作者认为对肿 瘤病人静脉血栓栓塞的二级预 防，肝素较口服抗凝剂更有效。长期LMWH治疗适用于转移性 肿瘤病人，因为单 独应用口服抗凝剂不能预防静脉血栓栓塞复 发。 癌症病人肝素的使用 长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。应在肝素治疗的第 一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法令23mg， 根据INR调整剂量。 负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR（2.03.0），反 而有害，因为与其它抗凝因子（、）相比，蛋白C 和S半衰期更短，可引起暂时 性高凝状态。 因此，必须合并应用肝素4-5天，至INR达治疗水平至少2天 。INR达治疗水平前，每天应监测 INR，治疗达稳态 的第一、 第二周每周监测 2次，其后根据INR达稳定的情况每周1次或更 少。长期治疗者，每4周监测 一次。 有效治疗应 使INR达2.03.0。INR34.5时，静脉血栓栓塞复 发并不减少而出血并发症增加4倍。 口服抗凝药 口服抗凝剂最常见并发症是出血，其危险与抗凝强度有关。 INR大于3.0时出血更常见，高龄病人容易出血。 出血多在治疗早期发生，尤其合并肾肿 瘤、胃肠道溃疡 或肿 瘤、脑动 脉瘤时。 如果临床需要可停药，口服或注射维生素K（12mg）拮抗。 如果病人严重出血，应静脉注射维生素K及新鲜血浆或凝血酶原 复合物。 口服抗凝剂最重要的非出血性副作用是皮肤坏死，常发生于治 疗第一周，这种并发症与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。 华法令副作用 抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素。 有暂时 或可逆危险因子（例如继发 于外科或创伤 后的血栓）的病人， 静脉血栓栓塞复发率低于存在持续危险因子（恶性肿瘤）或特发性静脉 血栓栓塞的病人。 对初发肺栓塞治疗疗 程的对照试验发现 ，12周治疗优 于4周治疗。 对初发静脉血栓栓塞病人进行6周或6月抗凝治疗，在2 年的随访中前 者复发率高于后者（18.1对9.5）。 对复发性静脉血栓栓塞，尤其是特发性静脉血栓栓塞，延长治疗（6 月）使复发下降。 抗凝治疗时程（一） 最近一项研究对比了复发静脉血栓栓塞患者6月抗凝及2年 以上抗凝的疗效，证实 延长治疗可降低复发率，尤其是对特 发性静脉血栓栓塞。 因此，对有暂时 性危险因素、复发率低的病人，建议36 个月抗凝治疗。 对于第一次发作后无易发因素的病人，应考虑6个月的长 期抗凝治疗。对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进 行无限 期抗凝治疗（2年）。 抗凝治疗时程（二） 口服抗凝剂治疗期间须 行外科手术的患者，是否中止抗凝或 调 整抗凝剂量要权衡出血风险 和抗凝获益。 可根据病人的具体情况，采用以下策略： 手术前中止华法令3-5天，使INR回到正常水平，术后再开 始 抗凝治疗； 降低华法令剂量，手术期间维 持INR在亚治疗水平； 中止华法令，术前和术后使用肝素抗凝（推荐使用LMWH ） 直到重新开始华法令治疗。 口服抗凝期间外科手术问题 妊娠时，口服抗凝剂能通过胎盘，在前三个月可引起流产 和胚胎病。 因此，妊娠前三个月和分娩前6周口服抗凝剂应 改为肝素治 疗，可选用皮下肝素或LMWH作为长 期治疗。 产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为即使应用华法令，乳汁 中未发现药 物成分。 妊娠时口服抗凝剂的应用 溶栓治疗 溶栓治疗的益处： 大块肺栓塞病人右室后负荷的增加 可导致右室衰竭、体循环低血压及休克 ，这些均提示预后较差。溶栓治疗可改 善上述血流动力学不稳定状态。 溶栓治疗预单 独应用肝素治疗 比较有以下优点： 可迅速溶解血栓，恢复肺组织 再灌注 ，使血流动力学参数迅速改善。 有利于静脉栓子的溶解，有可能降低 PE的复发率。 可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展 ，从而将的肺动脉高压的的发生率。 大块PE和非大块PE病人接受溶栓的 受益不同。现有资料显示，溶栓治 疗可提高大块PE病人的存活率。而 对于次大块PE的病人，这种获益尚 不十分明显。 溶栓治疗的指征和禁忌证： 如果没有绝对 禁忌证，所有大块PE 病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常 、组织 灌注正常而有临床和超声心动图 右室功能不全证据（例如，次大块肺栓 塞）的病人，如果没有禁忌证可以进行 溶栓治疗。既不是大块又不是次大块PE 病人不应接受溶栓治疗。 PE溶栓治疗的指征为： 大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）。 肺栓塞伴休克。 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起 的循环衰竭者。 溶栓的时间 窗： 溶栓的时间 窗为症状发作后2周内 。2周以上者也可能有效。 溶栓治疗的具体方案 FDA方案： 链激酶负荷量25万单位/30min，继10万单 位 /h，维持24小时静脉滴注； 尿激酶负荷量4400单位/公斤、头10分，继 4400IU/kg/h，维持24小时静脉滴注； rt-PA 100mg持续静脉滴注2h以上 国内常用的溶栓方法是： 尿激酶2万单位/kg/2h静脉滴注； rt-PA 50-100mg /2h，静脉滴注。 总结呼吸循环支持 多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数 及血压正常的肺栓塞病人。 血管加压药 物可用于低血压的肺栓塞病 人。 氧气治疗对 低氧血症的肺栓塞病人有益 。 总结溶栓治疗 溶栓治疗的适应症是大块肺栓塞合并休克和/ 或低血压者。 溶栓治疗的大部分禁忌证对大块肺栓塞病人 是相对的。 溶栓要以客观具有诊断意义的检查为 基础。 有关亚大肺栓塞（右室运动减弱）病人溶栓治 疗仍有争议。 溶栓