陈敦金双胎妊娠与分娩选择课件

双胎妊娠与分娩选择 广州医科大学第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 陈敦金 内容 1.双胎妊娠分娩时机 2.双胎妊娠分娩方式 3.特殊情况下分娩选择 血液的改变 血容量：妊娠20周时 双胎孕妇增加50%-70%， 而单胎孕妇增加20% 红细胞仅增加25%，导致血液稀释性贫血从而 引起血红蛋白、白蛋白 及水溶性维生素浓度下降。 血红蛋白：与单胎比较，妊娠早期及中期时血红蛋白水平较低，而缺铁 性贫血的发生率较高。 代谢变化 与单胎妊娠比较，双胎妊娠孕妇的代谢率较高，静息能量消耗增加10% 热量需要增加40% 母体变化：双胎妊娠单胎妊娠 双胎与子痫前期 高血压发病率 单胎妊娠 5%-10% 双胎妊娠 10%-20% 通过辅助生殖技术多胎妊娠的孕妇子痫前期 的发病率是自 然妊娠双胎妇女的两倍。 双胎和单胎比：除了子痫前期的发生率高外，重度子痫前 期的发生更早，更多不足35周就分娩。 HELLP的发生率增加了4倍 双胎妊娠的绒毛膜性也与子痫前期的发展有关。与单绒毛 膜性双胎相比，双绒毛膜性双胎孕妇发生子痫前期的几率 是其两倍，但大多为轻度子痫前期。 糖尿病.其他与双胎妊娠 妊娠期糖尿病风险 有争议 其他并发症： 双胎妊娠孕妇晚孕期由胎盘前置、胎盘早剥导致出血的风 险增加，早产的发生率增加。 安胎药硝苯地平和镁的使用具有母体风险，包括高血压、 气促、肺水肿，这些副作用发生率达到22%.双胎妊娠妇 女这些副作用的发生率更高。 双胎妊娠孕妇营养需求增加，对铁离子的需求是单胎妊娠 孕妇的两倍 双胎妊娠妇女早中孕期母体的血红蛋白水平更低，缺铁性 贫血的发生率更高（2-4倍）产时和产后输血的风险更高 。 双胎胎盘 70%双卵双胎 30%单卵双胎 19%单绒毛膜 1%单绒毛膜单羊膜囊 80%双绒毛膜、双羊膜囊 35%不同性别，45%性别相同 双胎患者胎盘绒毛膜性质 J Clin Pathol 2008;61:12471253 双胎妊娠围产儿死亡原因分析 胎死宫内早期儿死亡围产儿死亡晚期儿死亡 321 (1.5)1 (1.5)2 (3.1)0 332(2.9)02 (2.9)0 3401 (1.3)1 (5.0)3 (3.8) 350000 360000 372 (0.8)02 (0.8) 380000 390000 4001 (6.3)1 (6.3)0 BJOG 2011;118:10901097 分娩方式与多胎妊娠 剖腹产的发生率是单胎妊娠剖腹产率的2.5倍 Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):401.e1-10. 分娩时机-围生期结局 32周双胎妊娠分娩与围产儿结局 择期剖宫产 (n = 150) 急诊剖宫产 (n = 158) 阴道分娩 (n = 594) Adjusted OR (95% CI) 5-minute Apgar 评分 5 (3.3)4 (2.5)14 (2.4)1.3 (0.5-3.5) 脐带动脉血 pH 7.05 1 (0.7)3 (1.9)9 (1.5)0.4 (0.1-3.4) 新生儿死亡 3 (2.0)1 (0.6） 2 (0.3)5.4 (0.7- 41.5) 入住 NICU 37 (24.7)10 (6.3)33 (5.6)2.7 (1.5-4.8) 呼吸窘迫 14 (9.3)2 (1.3)13 (2.2)2.2 (1.0-5.3) BJOG 2011;118:10901097 32周双胎妊娠围产儿死亡率 单绒毛膜双胎在 绒毛膜性质-胎儿死亡率 Paediatric and Perinatal Epidemiology, 25, 228235 绒毛膜性质分娩方式胎儿情况 37周双胎分娩问题 围产儿死亡率 作者 (发表年限)单绒毛膜 双胎双绒毛膜双胎 Sebire (1997)2/90 (2.2%)2/364 (0.5%) Bleker (1997)24/354 (6.8%)64/1,430 (4.5%) Derks (2003)4/60 (6.7%)Not reported Hack (2006)17/207 (8.2%)38/684 (5.6%) Enrico Loppriore3/148 (2.0%)0/766 (0%) Total50/859 (5.8%)104/3,244 (3.2%) Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008; 87: 541545 37周双胎分娩新生儿入住ICU Reason for admissi (n (%) MC study group (n145) DC control group (n766) p-Value 神经系统异常5 (4%)27 (4%) ns 感染5 (4%)17 (2%)ns 呼吸系统疾病4 (3%)12 (2%)ns 低血糖2 (1%)11 (1%)ns 小于胎龄儿17 (11%)59 (8%)ns 心血管性疾病1 (1%)5 (1%)ns 营养异常2 (1%)5 (1%) ns 高高胆红素血症- 4 (1%)ns 其他原因3 (2%) 6 (1%)Ns Total39 (27%)146 (19%)0.031 Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008; 87: 541545 流行病学研究发现双胎妊娠围产期死亡的最低点与单胎妊 娠相比发生在较早孕周。 国家健康统计中心分析1千1百万妊娠包括297622双胎妊 娠的数据发现双胎围产期死亡率在37-39周最低（在1000 次分娩中3-4胎儿2个新生儿死亡）。此外双胎胎儿死亡的 潜在风险大约在36-37孕周与单胎相当。 大多专家的观点是无并发症的双绒毛膜双胎在孕37或38周 不超过39周分娩是比较合理的。 美国妇产科学会认为如果胎儿大小符合孕周，具有持续生 长的证据，羊水量正常、产前胎儿检测正常、孕妇没有并 发症，妊娠可以继续。 双胎妊娠分娩时机的选择 双胎妊娠分娩时机的选择 依据双胎妊娠绒毛性质 对于明显的没有并发症的双胎妊娠，现在是建议 双绒毛膜双羊膜的双胎最佳孕期是38周，单绒毛 膜双羊膜双胎是34-36周，单羊膜双胎是32-34周 。 Williams Obstetrics , Twenty-two Edition 双胎分娩方式的选择 决定合适的分娩方式需要考虑多种因素包括孕周、胎位、 估计的胎儿大小、医院技术和经验和病人的偏好。 阴道试产的关键必要条件是准确评估产时胎儿健康的能力 ，一般是通过持续同步的电子胎儿监护。 美国妇产科学会指南并没有提供双胎的最佳分娩方式，只 是简单指出应该根据胎儿位置、胎心率易于检测以及母亲 胎儿的状态决定。 双胎妊娠最佳分娩方式当前的推荐是基于观察和回顾性研 究。 头头位双胎 42% 一般提倡阴道试产，因为文献报道择期剖腹产在围生期结 局或孕妇死亡率方面没有统计学差异。 主动结束第二个胎儿的分娩、缩短双胎间的分娩时间是鼓 励的，双胎间分娩时间延长与差的脐动脉血气分析和经腹 分娩的几率升高是相关的。 双胎分娩方式的选择 头位-非头位双胎 32.1% 一项随机研究发现剖腹产和阴道产在新生儿结局方面没有 差异。 阴道试产的先决条件是医院的技术和经验。 经过臀位分娩和内倒转训练的医生的数量迅速减少，病人 面临两个选择：剖腹产或是第二个胎儿的外倒转。 Chervenak et al发现对位置异常的第二个胎儿外倒转的 在71%的横位和73%的臀先露中是成功的，后续阴道分娩 成功，与硬膜外麻醉和双胎大小差距小有关。 双胎分娩方式的选择 分娩方式-围生期结局 分娩方式-围生期结局 分娩方式-围生期结局 分娩方式选择（971例） 第二胎儿CS 产程异常.胎心率异常 分娩方式选择 分娩结局与分娩方式无差异，Am J Obstet Gynecol 2011;205:237.e1-7 目前观点与指南 双胎妊娠第一胎儿分娩方式选择 （头盆相称、无其他母儿并发症） 近足月双胎妊娠，第1胎头位-(Level B) 近足月双胎妊娠，第1胎臀位-（Level B) 瘢痕妊娠无阴道分娩禁忌-(Level C) 第一胎为头位或臀位，伴早产患者-(Level C) Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College ofGynaecologists and Obstetricians (CNGOF) 目前观点与指南 第二胎儿分娩间隔延长可增加： 1.第二胎儿窒息率-(Level C) 2.剖宫产率-(Level C) 3.围产儿并发症发病率-(Level C) 内倒转-(Level C) 人工破膜-(Level C) 缩宫素使用-(Level C) Obstet Gynnecol.2008 Mar;111(3):695-703 阴道分娩间隔4.9+/-3.2 minutes 分娩中值得注意的问题 产后出血诊治 值得注意的问题产后出血 Anesthesiology Clin ，2008)；26 ：5366