创伤病人护理ppt课件

第九章 创伤性疾病病人的护理 1 Company Logo 2 Company Logo 创伤(trauma): 广义：指机械、物理、化学或生物等因素 造成的机体损伤； 狭义：指机械性致伤因素作用于机体所造 成的组织结构完整性破坏或功能障碍。 3 Company Logo v1）机械因素： v2）物理因素： v3）化学因素： v4）生物因素： v锐器切割、钝器打击、重力 挤压、火器射击。 v高温、低温、电流、放射线 、激光等。 v强酸、强碱。 v虫、蛇、犬等咬伤或螫伤 病 因 4 Company Logo v定义： v指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的 皮肤、肌组织、骨、脏腑等组织结构的破坏 ，及其所带来的局部和全身的反应。 第一节 损伤 5 Company Logo 分 类 1）按致伤因素分类 2）按致伤部位分类 3）按皮肤完整性 4）按损伤程度分类 v钝挫伤、挤压伤、爆震伤、 切割伤、撕裂伤、火器伤等。 v颅脑、胸部、腹部、四肢 v闭合性损伤；开放性损伤 v轻、中、重 v闭合性损伤：损伤后皮肤或黏膜保持完整。 v爆震伤、挫伤、扭伤、挤压伤等。 v开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜有破损。 v擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤等。 6 Company Logo 损伤的修复 v基本方式： 由伤处增生的细胞和同质充填、连接和替 代损伤后的缺损组织。 v理想的修复：完全修复 v大多数修复v原来组织细胞原有结构和功能 v皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼v成纤维细胞瘢痕愈合，结构和功能稳定 v肌细胞、脂肪、神经细胞、软骨 7 Company Logo 不利于创伤修复的因素 v1）局部因素 v2）全身性因素 细菌感染 创口内异物 血运障碍 伤口特点：引流 不畅、创口位于关节 处 年龄：老年人血循差、合成能力减弱 慢性疾病：糖尿病、结核、肿瘤； 营养状况：营养不良或肥胖； 药物：大量使用抑制细胞增生类药物 免疫功能低下。 10 Company Logo （一）健康史： 一般情况 受伤史 既往史 年龄、性别、婚姻、文 化、职业、饮食、睡眠 等。女病人，应了解其 月经史及月经量等。 一、护理评估 了解受伤时间、 地点、部位、受 伤类型 甲亢、骨质疏松症、肿瘤 、高血压、糖尿病、肝硬 化、慢性尿毒症、血液病 、营养不良。 11 Company Logo （二）身心状况 v1、局部表现 v2、全身表现 v3、辅助检查 12 Company Logo 1、局部表现 v(1）疼痛 v(2）肿胀 v(3）功能障碍 v(4）伤口或创面 疼痛活动加剧，制动后减轻 。 严重创伤或休克，病人常不 诉疼痛，值得注意。 23日缓解，持续或加重表 示并发感染。 内脏损伤，定位不确切 诊断未明慎用麻醉止痛药。 可伴触痛、发红、青紫或 波动感(血肿表现)。 阻碍静脉回流，可致远端 苍白、皮温降低。 因解剖结构破坏、疼痛 或炎症反应所致。 13 Company Logo （4）伤口或创面 擦伤的创口多很浅； 刺伤的创口小而深； 撕裂伤的创口多不规则； 切割伤的特点为创缘较整齐; 有小动脉破裂时可喷射出血； 14 Company Logo 按伤口清洁度可分为三类 v未被细菌沾染的伤口，包括无 菌手术切口和经清创术处理的 无明显污染的创伤伤口。 v沾有细菌、但尚未发展成感染 的伤口。 v有脓液、渗出液及坏死组织等 ，周围皮肤常红肿。 A清洁伤口 B污染伤口 C感染伤口 15 Company Logo 污染伤口：伤后8小 时以内处理的伤口 清洁伤口: 如甲状腺切除术、 腹股沟疝修补术 感染的伤伤口 16 Company Logo 淤斑、肿胀、疼痛、功 能障碍，伤口大小、深 度，污染程度，有无出 血、合并伤 （二）身心状况 v1、局部表现 v2、全身表现 v3、辅助检查 17 Company Logo 2、全身表现 v1）体温增高 v2）生命体征不稳定 v3）其他 v4）并发症 v5）全身炎症反应综合征(SIRS) 中、重度不超过38.5 中枢性高热可达40,伴 有脉搏和呼吸频率的增加 。 儿茶酚胺:心率、脉搏 血管收缩舒张压脉 压 大出血或休克心搏出 量血压 脉搏细弱。 较重创伤呼吸，机体 缺氧、失血多或休克 口渴、疲惫、失眠、食欲不振 妇女可月经失调。 a.化脓性感染：最常见 b.创伤性休克 c.多系统器官衰竭 18 Company Logo 2、全身表现 v1）体温增高 2）生命体征不稳定 v3）其他 4）并发症: v5）全身炎症反应综合征(SIRS)： 体温38或90次分钟； 呼吸20次分钟，PaCO2 12109L或O1。 19 Company Logo 意识、体温、呼吸、脉率 、尿量；有无口唇青紫或 面色苍白；皮温，能否自 述病史、行走。 （二）身心状况 v1、局部表现 v2、全身表现 v3、辅助检查 20 Company Logo 1实验室检查 2影像学检查 3诊断性穿刺 4置管灌洗检查 5监测中心静脉压 （二）身心状况 v1、局部表现 v2、全身表现 v3、辅助检查 21 Company Logo 目的:抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复 其生理功能。 损伤的治疗 v1手术治疗： v2非手术治疗 v(1)清创术 v(2)探查术v(1)抗感染 v(2)敷料交换 22 Company Logo 二、护理诊断 v疼痛:与局部损伤、肿胀有关。 v皮肤完整性受损:与创伤有关。 v体液不足:与出血、体液丢失、补液不足有 关。 v潜在并发:休克、ARDS。 v焦虑或恐惧:创伤刺激、忧虑伤残有关。 23 Company Logo 四、护理措施 v1、维持有效循环血量 v2、缓解疼痛 v3、妥善护理伤口和促进组织修复 v4、协助病人功能锻炼 v5、并发症的观察和护理 24 Company Logo 1、维持有效循环血量 v（1）止血：指压、加压包扎、填塞、止血带 或手术等迅速控制伤口的出血。 v（2）体位：血压不平稳者平卧，下肢未受伤 者可抬高下肢。 v（3）输液：建立静脉输液通道 v（4）监测生命体征 25 Company Logo 2、缓解疼痛 v（1）制动：骨与关节损伤 v（2）体位：平卧位；肢体受伤时抬高患肢 v（3）镇静、止痛：遵医嘱用药，同时观察病 情变化和药物的不良反应。 26 Company Logo 3、促进组织修复 v（1）开放性伤口的护理 v（2）闭合性损伤病人的护理 清创前准备 体位和制动 创面观察与处理 27 Company Logo （1）开放性伤口的护理 v1）清创术前准备： v告知清创术的相关知识； v协助采取适当的体位，并适当固定肢体； v准备所需物品； v协助医师清理伤口 28 Company Logo 清创术 清洁伤口：直接对合缝合，可达一期愈合 污染伤口：清创缝合 感染伤口：抗菌素、引流 （1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤 非手术处理 （2）其他的开放性创伤 手术处理 29 Company Logo 浅表小伤口处理 长约1cm的皮下浅层伤口 v压迫止血生理盐水擦洗伤口酒精消毒周 围皮肤蝶形胶布固定 v一周内，每日用碘伏消毒一次 v10天左右去除胶布 30 Company Logo 污染伤口处理 v伤后6-8小时内清创缝合 v伤后8-12小时内清创 ，暂不缝合 纱条引流; 24-48小时后伤口无感染 ，结扎缝线。若有伤口感染，则按感 染伤口处理 31 Company Logo 感染伤口处理 处理目的迅速控制感染和促进伤口愈合 v局部休息、制动 v全身应用有效抗菌素 v伤口保持引流通畅 呋喃西林纱布，引流脓液，促使肉芽组织生长 伤口脓液呈绿色-苯氧乙醇、磺胺米隆 肉芽水肿-高渗盐水湿敷 肉芽生长过多-10硝酸银涂擦+盐水擦洗 32 Company Logo （1）开放性伤口的护理 v2）体位和制动： v抬高患肢：伤口引流和减轻肿胀； v固定和制动： 骨、关节、神经、肌腱、血管修补术 非创伤部位需适当活动 损伤肢体的关节置于功能位 33 Company Logo （1）开放性伤口的护理 v 3）创面观察与处理 v观察伤口： 正常肉芽组织：呈粉红、较坚实、表面呈细颗 粒状、触之易出血等渗盐水或凡士林纱条 v观察伤口 v保持引流通畅 34 Company Logo （1）开放性伤口的护理 生长过快:剪平后压迫止血，或用lO20硝 酸银烧灼后生理盐水湿敷； 肉芽水肿，创面淡红、表面光滑，触之不易出血 35氯化钠溶液湿敷 生长过缓：苍白或暗红、质硬、表面污秽或有纤 维素覆盖搔刮、部分肉芽清除等处理。 35 Company Logo 敷料交换 v目的：清洁伤口：检查和消毒 感染伤口：清除分泌物、异物和坏死组织，保 持引流通畅，控制感染，促进肉芽生长和伤口愈合 v次数：期缝合伤口：2-3日一次，愈合时拆线 分泌物不多，肉芽生长好，每日或隔日一次 分泌物多，感染重，每日一次或数次 v顺序：清洁污染感染伤口特异性感染伤口 36 Company Logo 3、促进组织修复 v（1）开放性伤口的护理 v（2）闭合性损伤病人的护理 局部冷或热敷 观察全身和局部变化 37 Company Logo （2）闭合性损伤病人的护理 v1）局部冷或热敷：24小时 v2）观察全身和局部变化： 生命体征 胸部损伤 腹部损伤 肢体损伤严重 38 Company Logo 四、护理措施 v1、维持有效循环血量 v2、缓解疼痛 v3、妥善护理伤口和促进组织修复 v4、协助病人功能锻炼 v5、并发症的观察和护理 v早期活动和进行功能锻炼 v预防发生关节僵硬和肌萎缩 （1）伤处出血 （2）伤口感染 （3）挤压综合征 39 Company Logo （3）挤压综合征 v挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压 致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红 蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾 衰竭为特点的全身性改变，称为。 40 Company Logo 临床表现 v局部压力解除后 v肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉 活动引起疼痛 v皮温下降、感觉异常、弹性减退 v24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变 41 Company Logo 处 理 v1）早期禁止：抬高患肢、患肢按摩和热敷。 v2）协助医师切开减压，清除坏死组织。 v3）遵医嘱应用： 碳酸氢钠及利尿剂肌红蛋白阻塞肾小管 腹膜透析、血液透析治疗的病人作好相应护理 42 Company Logo 练习题 v男性，34岁，头面部发生爆炸伤，急需行清 创缝合术，清创中错误的是 vA去除异物及坏死组织 vB伤后68h内清创 vC若伤口污染重清创后可延期缝合 vD若受伤超过12h，不宜清创缝合 vE伤后12h内，经彻底清创可期缝合 D 43 Company Logo v属于闭合性损伤的是 v A爆震伤 v B裂伤 v C撕脱伤 v D火器伤 v E擦伤 A 44 Company Logo vv为防止交叉感染应安排下列哪一位病人首先为防止交叉感染应安排下列哪一位病人首先 换药换药 vvAA、压疮创面、压疮创面 vvBB、下肢慢性溃疡、下肢慢性溃疡 vvC C、脓肿切开引流、脓肿切开引流 vvDD、清创缝合后拆线、清创缝合后拆线 vvE E、下肢开放性损伤、下肢开放性损伤 D 45 Company Logo vv有开放性伤口者伤后注射破伤风抗毒素有开放性伤口者伤后注射破伤风抗毒素15001500 单位，最佳时间为单位，最佳时间为 vvAA、 12h 12h内内 vvBB、 24h 24h内内 vvC C、 36h 36h内内 vvDD、 48h 48h内内 vvE E、 72h 72h内内 A 46 Company Logo vv期缝合的伤口术后换药时间为期缝合的伤口术后换药时间为 vvAA、2323天一次天一次 vvBB、23h23h一次一次 vvC C、每日或隔日一次、每日或隔日一次 vvDD、每日一次或数次、每日一次或数次 vvE E、每周一次、每周一次 A 47 Company Logo v患者男性，55岁。车祸造成多发性损伤。急 救时首先要处理的情况是 vA开放性骨折 vB腹部外伤后肠管脱出 vC外伤性大出血 vD颅脑外伤 vE膀胱破裂 C 48 Company Logo v能引起急性肾功能衰竭的损伤是 A裂伤 B挫伤 C扭伤 D挤压伤 E切伤 D 49 Company Logo 第二节 烧伤(Burn) 50 Company Logo 烧伤 v是指由热力所引起的组织损伤。 v包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、 放射线等因素所致的损伤。 51 Company Logo （一）健康史： 一般情况 受伤史 既往史 年龄、性别、婚姻、文 化、职业、饮食、睡眠 等。女病人，应了解其 月经史及月经量等。 一、护理评估 原因、性质、时间、现场 情况、有无合并危急生命 的损伤、现场采取的急救 措施、效果如何，途中运 送情况。 营养不良、呼吸系统疾患 、长期应用肾上腺皮质激 素或接受化疗、放疗等， 有无吸烟及酗酒史。 52 Company Logo v1、局部表现现 v2、全身表现 v3、辅助检查 （二）身心状况 53 Company Logo 烧伤破坏了皮肤完整性和屏障作用， 皮肤组织的毛细血管通透性增加。 （一）体液渗出期： 伤伤后数分钟钟即开始 渗出，6-8小时时最快， 12-36小时时高峰48小时时 后趋趋于稳稳定。 烧伤分期 54 Company Logo （二）感染期（二）感染期 皮肤生理屏障破坏皮肤生理屏障破坏 创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素 感染 烧伤创面脓毒症 55 Company Logo （三）修复期 I I烧伤：烧伤：3-73-7天自行修复天自行修复 浅浅II II 烧伤：烧伤：2 2周愈合，有色素沉着周愈合，有色素沉着 深深II II 烧伤：烧伤：3-43-4周愈合，留有瘢痕周愈合，留有瘢痕 III III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕， 影响功能影响功能 创面修复期和功能修复期 56 Company Logo 临床表现 1、烧伤面积： 手掌法 新九分法 2、烧伤深度：三度四分法 3、烧伤严重程度 4、吸入性损伤 57 Company Logo v手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体 表总面积的1% 五指自然分开的手掌面积为1.25% 适用于：小面积烧伤的评估 58 Company Logo v中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个 9%, 另加1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。 “ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三会阴一。” 59 Company Logo 60 Company Logo 我国用三度四分法；浅度烧伤、深度烧伤 一度：伤及表皮层 n轻度红肿、皮肤干燥无水泡 n灼痛。 n3-7天愈合，不留瘢痕 n拔毛试验痛 2、烧伤的深度 61 Company Logo 62 Company Logo 浅二度：伤及表皮、真皮层 n大水泡，泡壁薄，基底潮红，水肿明显。 n剧痛 n n 2 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。 2、烧伤的深度 63 Company Logo 64 Company Logo 深二度：伤及真皮深层 n创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红 白相间，可见网状血管栓塞。 n感觉迟钝、有拔毛痛。 n3-4周痊愈，留有瘢痕 2、烧伤的深度 65 Company Logo 66 Company Logo 三度：伤皮肤全层，深达皮下、肌肉、骨骼 。 n n 皮肤干燥、皮肤干燥、无水泡、无弹性、坚硬如皮革坚硬如皮革 ，腊白、焦黄、炭化成焦痂。，腊白、焦黄、炭化成焦痂。 n n 感觉消失感觉消失 n n 愈合慢，愈合后疤痕增生。愈合慢，愈合后疤痕增生。 2、烧伤的深度 67 Company Logo 68 Company Logo 3、烧伤的严重程度 69 Company Logo 火焰、蒸汽、刺激性烟尘、气体损伤： 轻度：口、鼻、咽粘膜发白或脱落； 中度：气管以上，声嘶、呼吸困难； 重度：细支气管损伤，呼吸困难，肺水肿 发生的早。 4、吸入性损伤 70 Company Logo v1、局部表现现 v2、全身表现 v3、辅助检查 口鼻周围是否有烧伤痕 迹，有无黑色分泌物； 烧伤面积、深度和程度 创面 （二）身心状况 吸人性损伤的迹象 血容量不足的表现 全身感染的征象 并发症的表现 1实验室检查 2影像学检查 71 Company Logo 三、治疗原则三、治疗原则 （一）现场救护 （二）创面处理 （三）全身治疗 72 Company Logo （一）现场急救 1. 迅速脱离致热源 2. 抢救生命 3. 保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开 4. 保护创面:包扎、避免受压、避免涂有色 外用药 5. 预防休克：现场输液、口服含盐饮料 6. 镇静止痛 7. 尽快转送 73 Company Logo v1、浅度烧伤创面： vvI I 度烧伤创面：保持清洁和防再损伤度烧伤创面：保持清洁和防再损伤 vv浅浅IIII度烧伤创面：包扎疗法度烧伤创面：包扎疗法 入院后入院后当即处理当即处理（烧伤清创术）（烧伤清创术） * * 修剪毛发、指甲修剪毛发、指甲 * * 去除创面的腐烂表皮去除创面的腐烂表皮 * * 用生理盐水用生理盐水/ / 碘伏消毒、清洗创面碘伏消毒、清洗创面 * * 大水疱：抽液大水疱：抽液 （二）创面处理 74 Company Logo （二）创面处理 1 1）包扎疗法）包扎疗法 用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者 * * 涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/ /碘伏碘伏 * * 盖盖5cm5cm厚的敷料，厚的敷料， 超过创面边缘超过创面边缘5cm5cm * * 露出肢端露出肢端 2 2）暴露疗法）暴露疗法 用于头颈部、会阴部烧伤、用于头颈部、会阴部烧伤、 大面积烧伤或伤后严重感染者大面积烧伤或伤后严重感染者 75 Company Logo （二）创面处理 2、深度烧伤创面： 1 1） 去痂：主要用于去痂：主要用于IIIIII度烧伤病人度烧伤病人 切痂：切除烧伤组织达深筋膜切痂：切除烧伤组织达深筋膜 削痂：削除坏死组织至健康组织平面削痂：削除坏死组织至健康组织平面 2 2） 植皮植皮 来源：自体皮来源：自体皮/ /异体皮异体皮 方法：大张自体皮移植方法：大张自体皮移植 皮片皮片/ /网状自体皮移植网状自体皮移植 大张异体皮开洞嵌入自体皮（大张异体皮开洞嵌入自体皮（ “ “中国法中国法” ”） 自体微粒皮（自体微粒皮（1mm1mm 2 2 ）植皮）植皮 76 Company Logo （三）全身治疗 1. 1. 防治低血容量性休克防治低血容量性休克 2. 2. 防止感染防止感染 液体疗法 77 Company Logo 1. 液体疗法：根据烧伤面积和体重算 （1）补液量的计算 伤后第一个24小时： （+）面积kg 1. 5+ 2000 （小儿1.8，婴儿为2） 伤后8小时：输总量的一半 伤后第二个24小时输液总量： 伤后第一个24小时的一半+生理要量 78 Company Logo （2）液体总类 晶：胶 为 2:1（特重烧伤1：1） 晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS 79 Company Logo （三）全身治疗 1. 1. 防治低血容量性休克防治低血容量性休克 2. 2. 防止感染防止感染 烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染 。 （1 1）及时纠正休克）及时纠正休克 （2 2）正确处理创面）正确处理创面 （3 3）合理使用抗生素）合理使用抗生素 （4 4）加强支持治疗）加强支持治疗 80 Company Logo 二、护理诊断/问题 vv1. 1. 有窒息的危险：与吸入性烧伤有关有窒息的危险：与吸入性烧伤有关 vv2. 2. 体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关 vv3. 3. 皮肤完整性受损：与烧伤、长期卧床有关皮肤完整性受损：与烧伤、长期卧床有关 vv4. 4. 自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及 功能障碍有关功能障碍有关 81 Company Logo 四、护理措施 v1维持有效呼吸 v2维持有效循环 v3创面护理 v4康复护理 v5心理护理 v6 并发症的观察和护理 82 Company Logo 1维持有效呼吸 v（1）保持呼吸道通畅 v（2）吸氧 v（3）加强气管插管或气管切开术后护理： v（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理 83 Company Logo 2维持有效循环 v（1）建立静脉输液通道： v（2）合理安排输液种类和速度： v（3）观察液体复苏效果： 84 Company Logo 评估标准： v 神志清醒 v BP：收缩压90-100mmHg v P 100次/分 v CVP 6-12cmH2O v PCWP 18mmHg v 尿量 30-50ml/h v 血电解质正常。 85 Company Logo 3创面护理 v（1）创面早期处理 v（2）包扎疗法护理 v（3）暴露疗法护理 v（4）感染创面的护理 v（5）特殊烧伤部位的护理 86 Company Logo （1）创面早期处理 按头按头四肢四肢胸腹部胸腹部背部背部会阴会阴 有休克者，有休克者，先抗休克先抗休克，成人，成人30-50ml/30-50ml/小时小时 ，儿童，儿童10-30ml/10-30ml/小时才可清创。小时才可清创。 早期清创应在良好的止痛和无菌条件下尽早期清创应在良好的止痛和无菌条件下尽 早进行。早进行。 87 Company Logo q保护创面、减轻疼痛、引流渗液。 v选择吸水敷料，包扎压力均匀、保持敷料干燥保持敷料干燥 v5天后换药，深、创面伤后34天换药 v抬高肢体，保持关节功能位 v检查有无敷料松脱、臭味或疼痛 v观察肢体血运情况 v预防中暑 （2）包扎疗法的护理 88 Company Logo vv1 1）单室，消毒，室温28-32 湿度60-80%，无菌床单， vv2 2）保持创面的干燥）保持创面的干燥 vv3 3）约束肢体）约束肢体 vv4 4）定时翻身：）定时翻身： （烧伤翻身床） （3）暴露疗法的护理 89 Company Logo （4）感染创面的护理 v加强营养；及时拭除脓液，清除坏死组织，按 时换药，创面涂 1%磺胺嘧啶银糊 v保持水电解质平衡；创面呈侵袭性感染，全身 中毒症严重，血培养阴性 v纠正贫血、低蛋白血症：败血症的防治 v防止医院感染 v合理使用抗生素，防止群菌失调和真菌感染。 90 Company Logo （5）特殊烧伤部位的护理 v1）眼部烧伤 v2）耳部烧伤 v3）鼻烧伤 v4）口唇烧伤 v5）会阴部烧伤 91 Company Logo 4康复护理 v（1）早期功能位： 颈部：后伸位，禁颈部前屈，肩垫高5cm。 手：半握拳，手指分别包扎，腕背屈15度； 四肢：伸直位 v（2）早期下床活动 v（3）防止紫外线照射 v（4）防止搔痒抓伤 92 Company Logo 5心理护理 v（1）耐心倾听 v（2）耐心解释病情 v（3）利用社会支持系统的力量 www.pptcn