头痛诊断与鉴别诊断（衡水）课件

头痛诊断与鉴别诊断思路 河北医科大学第二医院神经内科 郭力 概述 n头痛一般是指眉以上至枕区的头颅上 半部之疼痛。 n大部分人在一生中都有过头痛的经历 （约90%）。 n头痛只是临床症状，并不限于神经系 统疾病。 概述 n95%的属于原发性(特发性)头痛，包括 ：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等 。 n严重器质性疾病，如：蛛网膜下腔出血 、硬膜下血肿、脑肿瘤等，引起头痛仅 1%左右，但如漏诊，后果非同小可，故 临床首先要排除这些继发性头痛。 头痛的分类 国际头痛疾病分类”（International Classification of Headache Disorders， ICHD）第一版是在1988年公布，第二版（ ICHD-）于2003年9月于罗马举行国际头痛 学会年会时公布，而正式的文字版本则于 2004年发表于Cephalalgia杂志上。 头痛疾患的国际分类（第二版） n除了以上讲述的第一级、第二级 分类之外，神经科专业医师还应 熟悉第三级和第四级分类的疾病 名称。 IHS ICHD-编码编码 WHO ICD10NA编码编码 诊诊断 （英文原名，缩缩写） 继发继发 性头头痛病原的ICD10编码编码 1. G43偏头头痛（Migraine） 1.1G43.0 无先兆偏头头痛（Migraine without aura） 1.2G43.1 先兆偏头头痛（Migraine with aura） 1.2.1G43.10典型先兆偏头头痛（Typical aura with migraine headache） 1.2.2 G43.10典型先兆伴非偏头头痛性头头痛（Typical aura with non-migraine headache） 1.2.3G43.104典型先兆不伴头头痛（Typical aura without headache） 1.2.4G43.105家族性偏瘫瘫性偏头头痛（Familial hemiplegic migraine ，FHM） 1.2.5G43.105 散发发性偏瘫瘫性偏头头痛（Sporadic hemiplegic migraine） 1.2.6 G43.103基底动动脉型偏头头痛（Basilar-type migraine） 1.3G43.82 儿童周期综综合症常为为偏头头痛的先驱驱（Childhood periodic syndromes that are commonly precursors of migraine） 1.3.1 G43.82 周期性呕吐（Cyclical vomiting） 1.3.2G43.820 腹型偏头头痛（Abdominal migraine） 1.3.3 G43.821儿童良性阵发阵发 性眩晕晕（Benign paroxysmal vertigo of childhood） 1.4G43.81 视视网膜偏头头痛（Retinal migraine） 1.5 G43.3偏头头痛并发发症（Complications of migraine） 1.5.1G43.3 慢性偏头头痛（Chronic migraine） 1.5.2 G43.2 偏头头痛持续续状态态（Status migrainosus） 1.5.3 G43.3持续续性先兆不伴脑脑梗死（Persistent aura without infarction） 1.5.4G43.3 偏头头痛性脑脑梗死（Migrainous infarction） 1.5.5G43.3偏头头痛触发癫痫发发癫痫发 作（Migraine-triggered seizure）G40.x or G41.x 1.6 G43.83 可能偏头头痛（Probable migraine） 1.6.1G43.83 可能无先兆偏头头痛（Probable migraine without aura） 1.6.2G43.83 可能先兆偏头头痛（Probable migraine with aura） 1.6.5 G43.83 可能慢性偏头头痛（Probable chronic migraine） n第一级把头痛分为三部分； n第二级把头痛分为14类； n第三级把头痛分为90种疾病； n第四级把头痛分为150多种疾病亚 型。 头痛疾患的国际分类（第二版） n由于分类及其各种头痛的诊断标准内容 复杂，篇幅很大，达到150多页，因此 即使是这个标准的撰稿专家也难以记住 。 n专家提示这是一个需要一遍又一遍翻阅 的标准。 头痛疾患的国际分类（第二版） 头痛的解剖学基础 头部对痛觉敏感的组织及其神经支配 n颅内外动脉、静脉和静脉窦 n脑膜 n眼耳牙齿鼻窦, 口咽部 CSD) 伴有先兆的偏头痛与CSD在脑血流的改变方面有很多一致性 偏头痛的发病机制 血管学说 由Harold Wolff在1963年提出 认为血管先收缩，如眼动脉收缩造成视觉 先兆(偏盲、闪光等)，持续数分钟至数十 分钟，继之血管剧烈扩张，血流淤滞而头 痛，约24小时后恢复正常。 偏头痛的发病机制 血管神经联合学说 近年提出 n三叉神经血管(Trigemino-Vascular)系统 n脑干核团 n5-HT受体 偏头痛的发病机制 与面神经的副交 感神经连接 皮层 (情绪波动、 过度紧张等） 丘脑 (过多的传入刺激、 噪音、强光、恶臭) 脑干中缝核 下丘脑 (内环境变化、生物 钟改变等) 下行纤维 上行纤维 经丘脑、背丘脑以 及弥散性地投射 至大脑皮层，抑制 神经细胞活动 颈内外动脉扩张 探讨的问题 n偏头痛的发病情况 n发病机制 n临床诊断与鉴别诊断 n治疗 1、偏头痛（migraine）： n1.1、无先兆性偏头痛。 n1.2、先兆性偏头痛。 n1.2.1、典型先兆性偏头痛。 n1.2.2、典型先兆性非偏头痛性头痛 。 n1.2.3、不伴偏头痛的典型先兆。 n1.2.4、家族性偏瘫型偏头痛。 n1.2.5、散发性偏瘫型偏头痛。 n1.2.6、基底动脉型偏头痛。 n1.3、儿童期周期性综合征。 n周期性呕吐。 n腹型偏头痛。 n儿童良性阵发性眩晕。 n1.4、视网膜性偏头痛。 n1.5、偏头痛并发症 n1.5.1、慢性偏头痛。 n1.5.2、偏头痛持续状态。 n1.5.3、不伴梗死的持续性先兆。 n1.5.4、偏头痛脑梗死。 n1.5.5、偏头痛诱发的癫痫发作。 n1.6、可能的偏头痛。 n1.6.1、可能无先兆性偏头痛。 n1.6.2、可能先兆性偏头痛。 n1.6.5、可能慢性偏头痛。 J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Jun;75(6):808-11. 1、偏头痛（migraine）： n1.1、无先兆性偏头痛。 n1.2、先兆性偏头痛。 n1.2.1、典型先兆性偏头痛。 n1.2.2、拖长先兆性偏头痛。 n1.2.3、家族性偏瘫型偏头痛。 n1.2.4、基底动脉偏头痛。 n1.2.5、偏头痛先兆（无头痛发作） 。 n1.2.6、急性开始先兆性偏头痛。 n1.3、眼肌麻痹性偏头痛。 n1.4、视网膜性偏头痛。 n1.5、儿童期周期性综合征（可能为 先兆或与伴随偏头痛出现）。 n 1.5.1、儿童期良性发作性眩晕。 n 1.5.2、儿童期交替性偏瘫。 n1.6、偏头痛的合并症。 n 1.6.1、偏头痛持续状态。 n 1.6.2、偏头痛脑梗死。 n1.7、不符合上述标准的偏头痛疾患 。 第二版，2004年第一版，1988年 国际头痛学会(IHS)的诊断标准 v无先兆偏头痛 (1) 至少有5次发作，每次持续472小时 (2) 头痛至少有下列中的2条： a.单侧性疼痛， b.搏动性疼痛， c.中至重度疼痛，d.活动后疼痛加 剧 (3) 加上下列的至少1条： a.恶心/呕吐， b.畏光/畏声 (4) 没有其他可以引起头痛的病因 n有先兆的偏头痛 (1) 至少有2次发作 (2) 头痛发作符合下列中至少3条： a.出现可逆性先兆 b.先兆逐步发展，在时间上超过5分钟 ， c.先兆持续不超过60分钟 d.先兆出现后60分钟之内发生头痛，在 头痛期先兆仍可持续 (3) 没有其他可以引起头痛的原因 国际头痛学会(IHS)的诊断标准 偏头痛是一种以反复发作的严重头痛为 特征的慢性疾病，通常为单侧搏动 性头痛，经常伴随恶心、呕吐、畏 光、畏声和一系列其他症状。 临床表现： 探讨的问题 n偏头痛的发病情况 n发病机制 n临床诊断与鉴别诊断 n治疗 偏头痛的治疗 n发作期治疗 n预防性治疗 发作期治疗 n镇痛药 n布洛芬、芬必得 n阿斯匹林、扑热息痛、索米痛 n止吐药 n胃复安 n吗丁啉 n麦角碱类药物 n曲普坦类药物 n舒马曲普坦（Sumatriptan，Imigra.英明格） n佐米曲普坦（Zolmitriptan，Zomig.佐米格） n利扎曲普坦（Rizatriptan,欣渠） nNaratriptan, n 减少头痛发作的次数、严重性和持续时 间 n 提高急性期治疗的有效性 n 改善功能和减少功能障碍 偏头痛预防性治疗的目的 n偏头痛每月发作3次或以上 n每次发作持续时间超过48小时 n头痛剧烈影响工作和日常生活 n急性期治疗效果欠佳或有严重副反应 n不能承受急性期治疗的价格 n患者要求 n特殊类型偏头痛 偏头痛预防性治疗的指征 偏头痛的预防性治疗原则 避免诱发因素 n身体状态 n食物 n药物 n强烈的感觉刺激因子 n 受体阻断剂 n 钙通道阻断剂 n 5-羟色胺受体抑制剂 n 三环类抗抑郁药 n 抗癫痫药 预防性治疗的药物 紧张型头痛 紧张型头痛 Tension-type headache，TTH n以前称为紧张性头痛(tension headache)或肌紧张性头痛(muscle contraction headache), n每个人一生中患病的可能为30%78%,在 原发性头痛中最常见。 紧张型头痛 n在紧张型头痛(ICHD-II)的分类中, 首先 依据头痛的频率将其分为少发反复性、 频发反复性和慢性紧张型三个亚型。 n又根据有无颅周压痛将各亚型分别细分 为两个派生型。 紧张型头痛 n把平均每月不满1日(每年不满12日)且年 发作10次以上的头痛称为“少发反复性 ”; n而平均每月超过15日(每年超过180日)且 持续3个月以上的头痛称为“慢性”; n介于两者之间的称为“频发反复性”。 IHS ICHD-编编 码码 ICD10NA编码编码诊诊断 （英文原名，缩缩写） 继发继发性头头痛病原的ICD10编码编码 2.G44.2紧张紧张型头头痛 （Tension-type headache，TTH） 2.1G44.2 少发发复发发性紧张紧张性头头痛（Infrequent episodic tension-type headache， TTH） 2.1.1 G44.20 少发发复发发性紧张紧张性头头痛伴颅颅周压压痛（Infrequent episodic tension-type headache associated with pericranial tenderness） 2.1.2G44.21 少发发复发发性紧张紧张性头头痛不伴颅颅周压压痛（Infrequentepisodic tension-type headache not associated with pericranial tenderness） 2.2G44.2频发频发复发发性紧张紧张性头头痛（Frequent episodic tension-type headache） 2.2.1 G44.20 频发频发复发发性紧张紧张性头头痛伴颅颅周压压痛（Frequent episodic tension-type headache associated with Pericranial tenderness） 2.2.2G44.21 频发频发复发发性紧张紧张性头头痛不伴颅颅周压压痛（Frequent episodic tension-type headache not associated with pericranial tenderness） 2.3G44.2慢性紧张紧张型头头痛（ Chronic tension-type headache） 2.3.1G44.22 慢性紧张紧张型头头痛伴颅颅周压压痛（Chronic tension-type headache associated with pericranial tenderness） 2.3.2G44.23 慢性紧张紧张型头头痛不伴颅颅周压压痛（Chronic tension-type headache not associated with pericranial tenderness） 2.4G44.28 可能紧张紧张型头头痛（Probable tension-type headache） 2.4.1G44.28 可能少发发复发发性紧张紧张性头头痛（Probable infrequent episodic tension-type headache） 2.4.2G44.28 可能频发频发复发发性紧张紧张性头头痛（Probable frequent episodic tension-type headache） 2.4.3G44.28 可能慢性紧张紧张型头头痛（Probable chronic tension-type headache） 紧张型头痛临床表现 n双侧头部压迫感、紧缩感,每次头痛发作持 续数十分钟数日。 n头痛的程度为轻度至中度,不随日常动作加 重,因此不至于导致日常生活障碍。（和偏 头痛的重要区别）。 n除了慢性紧张型头痛可以伴有轻度恶心之外 , 一般无恶心、呕吐,但可有食欲不振。 n光或声音刺激有时是加重因素。 紧张型头痛临床表现 n触诊检查颅周压痛增强：在额肌、颞肌 、咬肌、翼内外肌、胸锁乳突肌、夹肌 、斜方肌上用力压迫，会加重头痛的强 度和频率以及头痛的高峰。 紧张型头痛的诊断标准 A.发作频率 每月不满1日(每年不满12日),共发作10次以上2. 1少发反复性紧张型头痛 每月超过1日,不足15日(每年超过12日,但不满180日),共发作10次以上2. 2频发反复性 紧张型头痛 每月超过15日(每年超过180日)2. 3慢性紧张型头痛 B.头痛持续30分钟7日 C.至少具有下列特征中2项: 1.两侧性; 2.性质为压迫感或紧缩感(非搏动性); 3.强度为轻度中度 4.不因步行、上下楼梯等日常活动而加重 D.满足以下2项: 1.无恶心或呕吐,有时可有食欲不振(慢性紧张型头痛可有轻度恶心) 2.至多有羞明、畏声(光、声音过敏)中的1项 E.除外其它原因的头痛 需要符合上述A-E标准 注: 2. 4可能的紧张型头痛是指以上的紧张型头痛诊断标准中只有1项不符合,且不是偏头痛。 形形色色的继发性头痛 严重器质性疾病引起的头痛 n有生以来第一次或最痛的头痛(the first or worst headache) n50岁以后发病 n伴有阳性神经体征(视乳头水肿、颈项强直、 肢体轻瘫等) n症状与体征进展性加重 n从睡眠中痛醒 n性质发生变化的头痛(the changing headache) 患者男性，55岁，工程师。主 因渐重性全头部胀痛1个月，头 部MR报告“脑囊虫病”入院治 疗。 病例一 详细追问病史，于2个月前曾有咳 嗽、痰中带血丝一周余。后症状 消失。 据此，申请胸部后前位x光摄片 7.4 G44.822 头痛由于颅内新生物（Headache attributed to intracranial neoplasm） C00-D48 7.4.1 G44.822 头痛由于新生物造成的颅内压增高或脑积 水（Headache attributed to increased intracranial pressure or hydrocephalus caused by neoplasm）按特定新生物编码 7.4.2 G44.822 头痛直接由于新生物所致（Headache attributed directly to neoplasm）按特定新 生物编码 7.4.3 G44.822 头痛由于癌性脑膜炎（ Headache attributed to carcinomatous meningitis） C79.3 7.4.4 G44.822 头痛由于下丘脑、垂体的高或低分泌（ Headache attributed to hypothalamic or pituitary hyper- or hyposecretion） E23.0 病例二 患者，女性，42岁，主因睡眠中突发头痛 、呕吐2天到急诊科就诊。 2天前凌晨4时许于睡眠中因剧烈头疼醒 来，继之出现非喷射性呕吐。头疼以全头部胀 疼为主，头颈后部为重。当地头CT未见异常。 经静点消炎药物治疗，头疼加剧。 既往2年来月经不调，表现为周期不规律 并间期缩短、经期延长，经量增多。间断服用 调经药。无高血压、糖尿病史及其他相关疾病 历史。 病例二 n查体双眼底视盘边缘略模糊，网膜 静脉稍迂曲。颈稍有抵抗。余未见 异常。 n急诊以SAH不除外复查头部CT，结果 如下。 遂做脑脊液检查，结果为均匀一致 淡红色血性脑脊液。 至此，SAH诊断成立，因家属拒绝 MR检查，故收入院治疗。 病例特点 n头部CT显示的异常信号不在脑动脉瘤出 血的常见部位，怀疑是非动脉瘤性SAH n头部CT显示的病灶沿上矢状窦分布 n安静睡眠中起病，不符合SAH活动中发 病的特点 n有2年服用调经药历史（炔诺酮），实 际上是雌激素类。 再次要求家属同意给患者MR 检查 6.5.4 G44.810 头痛由于颅内血管内操作（Headache attributed to intracranial endovascular procedures） 6.5.5 G44.810 动脉造影头痛（Angiography headache） 6.6 G44.810 头痛由于脑静脉血栓形成（Headache attributed to cerebral venous thrombosis ，CVT) I63.6 6.7G44.81 头痛由于其他颅内血管疾病（Headache attributed to other intracranial vascular disorder ） 6.7.1 G44.81 脑常染色体显性遗传动 脉病伴皮层下梗塞和 白质脑病（Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy，CADASIL) I67.8 6.7.2 G44.81 线粒体脑病，乳酸酸中毒和中风样发 作（ Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and Strokelike episodes ，MELAS) G31.81 6.2 G44.810 头痛由于非外伤性颅内出血（Headache attributed to non-traumatic intracranial haemorrhage I62 6.2.1 G44.810 头痛由于颅内出血（Headache attributed to intracerebral haemorrhage） I61 6.2.2G44.810 头痛由于蛛网膜下腔出血（Headache attributed to subarachnoid haemorrhage ，SAH) I60 6.3G44.811 头痛由于未破裂的血管畸形（Headache attributed to unruptured vascular malformation）Q28 6.3.1G44.811 头痛由于囊性动脉瘤（Headache attributed to saccular aneurysm） Q28.3 6.3.2G44.811 头痛由于动静脉畸形（Headache attributed to arteriovenous malformation ，AVM) Q28.2 6.3.3 G44.811 头痛由于硬膜动静脉瘘（Headache attributed to dural arteriovenous fistula ）I67.1 6.3.4G44.811 头痛由于海绵状血管瘤（Headache attributed to cavernous angioma） D18.0 病例三 n患者男性，62岁 n发作性头晕、言语不清、右上肢麻木10余天入院 。 n发作时伴心悸、出汗及恶心呕吐。可自行缓解。 每天发作次数不等，与体位无明显关系。其间伴 发右上肢麻木及言语不清2次。 n当地颅脑CT未见明显异常。颈椎MR示：C4-7椎间 盘膨出。经输液治疗无明显改善来我院就诊。急 诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。 n既往“脑梗塞”病史4年，无后遗症。 病例三 n诊断？ 病例三 n查体，内科情况无特殊。神志清楚，语言 流利，智力正常。无脑膜刺激征。余NS（ -） n诊断为“短暂性脑缺血发作”，给予抗栓 、促进脑代谢药物治疗。 n2天后逐渐出现阵发性神志模糊、叫喊、 诉头痛，定向力障碍。间断呕吐，不能进 食。之后嗜睡，不语与谵妄交替。无发热 。 n再次查体无脑膜刺激征，余NS（-） 病例三 n头MR示：双侧额顶部、小脑蚓部脑膜信号 增高，建议强化扫描及肺部CT。 n脑电图广泛中度异常。 n做腰穿行脑脊液检查： n压力75mmHg(1035mmH2O) n外观无色透明，总细胞8106/L，白细胞0 nCl- 107，糖1.8，蛋白0.5 7.4 G44.822 头痛由于颅内新生物（Headache attributed to intracranial neoplasm） C00-D48 7.4.1 G44.822 头痛由于新生物造成的颅内压增高或脑积 水（Headache attributed to increased intracranial pressure or hydrocephalus caused by neoplasm）按特定新生物编码 7.4.2 G44.822 头痛直接由于新生物所致（Headache attributed directly to neoplasm）按特定新 生物编码 7.4.3 G44.822 头痛由于癌性脑膜炎（ Headache attributed to carcinomatous meningitis） C79.3 7.4.4 G44.822 头痛由于下丘脑、垂体的高或低分泌（ Headache attributed to hypothalamic or pituitary hyper- or hyposecretion） E23.0 病例四 n患者女性，53岁。 n发作性头痛20余年，再次头痛发作1周入 院。 n头痛性质为全头部胀痛，伴恶心呕吐，经 治疗，持续27天缓解。严重时需静点甘 露醇治疗以缓解头痛。 n2007年曾因头痛接受头部MR检查 病例四 n诊断？ 病例四 n。 1. G43偏头痛（Migraine） 1.1G43.0 无先兆偏头痛（Migraine without aura ） 1.2G43.1 先兆偏头痛（Migraine with aura） 1.2.1 G43.10 典型先兆偏头痛（Typical aura with migraine headache） 1.2.2 G43.10 典型先兆伴非偏头痛性头痛（Typical aura with non-migraine headache） 1.2.3 G43.104 典型先兆不伴头痛（Typical aura without headache） 1.2.4 G43.105 家族性偏瘫性偏头痛（Familial hemiplegic migraine ，FHM） 病例四 n此次头痛间断发作持续1周仍无明显改善 且甘露醇静点疗效不佳，时有非喷射性呕 吐。 n入院查体无异常体征出现。9Am进行头部 MRI+MRA检查，结果待回报。 n回病房静点甘露醇、利多卡因、地塞米松 治疗。于4Pm出现右侧瞳孔散大固定，其 对光反射消失。 n急调头MR结果 病例四 n诊断？ 6.2 G44.810 头痛由于非外伤性颅内出血（Headache attributed to non-traumatic intracranial haemorrhage I62 6.2.1 G44.810 头痛由于颅内出血（Headache attributed to intracerebral haemorrhage） I61 6.2.2G44.810 头痛由于蛛网膜下腔出血（Headache attributed to subarachnoid haemorrhage ，SAH) I60 6.3G44.811 头痛由于未破裂的血管畸形（Headache attributed to unruptured vascular malformation）Q28 6.3.1G44.811 头痛由于囊性动脉瘤（Headache attributed to saccular aneurysm） Q28.3 6.3.2G44.811 头痛由于动静脉畸形（Headache attributed to arteriovenous malformation ，AVM) Q28.2 6.3.3 G44.811 头痛由于硬膜动静脉瘘（Headache attributed to dural arteriovenous fistula ）I67.1 6.3.4G44.811 头痛由于海绵状血管瘤（Headache attributed to cavernous angioma） D18.0 病例四 n当晚急症DSA检查证实颈内动脉末端动脉 瘤，行介入治疗。弹簧圈填塞瘤体。手术 成功。 n术后第二天头痛症状完全消失。观察5天 后出院。 病例四 n介入手术1个月后，头痛再次发作来诊。 n查右侧瞳孔仍中度散大，光反应消失。左 侧正常。 病例三 n诊断？ 病例三 n眼科眼压检查结合其他结 果 n诊为青光眼 11.3 G44.843 头痛由于眼疾患（Headache attributed to disorder of eyes） 11.3.1 G44.843 头痛由于急性青光眼（Headache attributed to acute glaucoma） H40 11.3.2 G44.843 头痛由于屈光不正（Headache attributed to refractive errors） H52 11.3.3 G44.843 头痛由于隐斜视或斜视（Headache attributed to heterophoria or heterotropia，latent or manifest squint) H50.3-H50.5 11.3.4 G44.843 头痛由于眼的炎性疾病（Headache attributed to ocular inflammatory disorder） 按特定病 原编码 n患者，男性，70岁。 n主诉：头颈部疼痛13天，发热4天。 n现病史：缘于13天前下午看电视时突然出现 左颈部疼痛，呈持续性针刺样痛，伴阵发性 闪电样放射痛，由左肩部向左耳后放射，活 动后加重。 n就诊于某市第四人民医院，查头颅CT示： n1基底节腔隙性脑梗死; n2老年脑改变。 n诊断为中风。给予输液治疗（具体不详）。 病例五 病例五 n疼痛不见缓解，进行性加重。逐渐蔓延至 右颈，顶部，后枕部。疼痛性质如前，转 头，触摸头皮均可诱发疼痛加重，吞咽时 可出现两下颌疼痛。 n四天前出现发热。体温最高达39.5度，伴 尿频尿急排尿困难。 病例五 n四天前出现发热。体温最高达39.5度，伴尿频尿 急排尿困难，就诊于当地另一家医院，查 n血常规（2009-9-15）：白细胞 18.5，中性粒 细胞百分比 89.7%; n尿常规（2009-9-15）白细胞（+）尿蛋白（ +）隐血（+），亚硝酸盐（+）; n颈椎MRI：颈3-7椎体后缘骨质增生，颈2-3，3 -4，4-5椎间盘突出，颈5-6，6-7椎间盘膨出 ，颈4-6水平后纵韧带肥厚; nCA-199,CEA均在正常水平。 病例五 n诊断为： n1.枕神经痛 n2泌尿系感染 n给予抗感染、营养神经、镇痛等治疗。 n症状不缓解,遂来我院。 n自发病以来，精神饮食睡眠差，小便费力，大便 一次。 n发病前七天有寒战一次，无发热。自行缓解。 n既往史：高血压10年，前列腺增生1年。 病例五 n入院查体： nT 38.8度，P77次/分，R26次/分，BP158/77 n心肺腹未见明显异常。 nNSPE：神清语利，颅神经阴性。四肢肌力肌张 力正常。胸1节段以下可疑痛觉减退。四肢腱 反射+。双巴氏征-。颈部活动严重受限。局 部压痛明显，无红肿及皮疹，无波动感。双侧 克氏征阴性。 定位定性诊断 n70岁，男性（应重视老年人恶性肿瘤发病率升高 ！） n左颈后及左枕部疼痛双侧疼痛，13天 n活动受限 （根痛？）（定位：颈2） n发热4天，最高T39.5，血象高（感染、炎症） n头CT示基底节腔隙性脑梗死;老年脑改变 n 颈部MR示颈3-7椎体后缘骨质增生，颈2-3，3-4 ，4-5椎间盘突出，颈5-6，6-7椎间盘膨出，颈4- 6水平后纵韧带肥厚（颈椎病刺激症状？） n体征：颈部活动严重受限、T1节段以下可疑痛觉 减退 定位定性诊断 n疼痛13天，发热4天（若是感染应该发热在 先或同时出现神经症状） n头CT示基底节腔隙性脑梗死;老年脑改变 n颈部MR示颈3-7椎体后缘骨质增生，颈2-3 ，3-4，4-5椎间盘突出，颈5-6，6-7椎间 盘膨出，颈4-6水平后纵韧带肥厚（若是颈 椎病发病快了点儿） n若是肿瘤转移，CA-199,CEA均于正常水平 病例三 n诊断？ 诊治经过 n次晨，颈部疼痛有好转，可以忍耐了， 颈部活动仍然受限。 nMR没做成，沮丧中 n住院第三日，疼痛进一步好转 n查MR nMRI: n上中颈段硬膜外脓肿，累及C2、C3椎体及C2- C3椎间盘，后颅窝脑膜，建议进一步行颅脑MR 平扫及增强扫描 n可疑颈椎病变 n颈椎骨质增生，颈4-6椎体变扁，颈3-7椎间盘 变性，颈3-6椎间盘后突出。 n颈椎CT（2009-9-22）颈椎退行性变 9. 头痛由于感染 （Headache attributed to infection） 9.1G44.821 头痛由于颅内感染（Headache attributed to intracranial infection） G00-G09 9.1.1 G44.821 头痛由于细菌性脑膜炎（Headache attributed to bacterial meningitis） G00.9 9.1.2G44.821 头痛由于淋巴细胞性脑膜炎（Head