2013急性心力衰竭的诊断和治疗课件

1 急性心力衰竭的诊断和治疗 2 定义 急性心力衰竭是继发于心脏功能异常的急性发 作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾 病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不 全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节 律异常，或前、后负荷失常。 急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知 有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭） 或慢性心力衰竭急性失代偿。 3 急性心力衰竭概况 1. 发病率增加 ：人口老龄化、AMI生存改善， CHF病人数。 2. 病因：冠心病（6070）、瓣膜病、扩心病 、心律失常、先心病、心肌炎。 3. 预后差：住院治疗心衰患者的年均死亡率高达 3050。有45%的住院AHF病人12个月内再住 院一次。 4 辩证论治 1、气阴两虚 主要症候：心悸、喘促加气阴虚证 治法：益气养阴 方药：生脉散，胸闷痛甚者加丹参、赤芍；肺 虚咳喘可加紫菀、桑白皮；心悸甚加酸枣仁 5 急性心力衰竭的构成 新进展的HF 失代偿的HF 难治性HF 恶化的HF 终末期HF 6 病因 急性冠脉综合征 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血 性功能不全 急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死 先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） 重症急性心肌炎 产后心肌病 7 病因 高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其 它室上性心动过速） 瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反 流加重) 重度主动脉瓣狭窄 心包填塞 主动脉夹层 8 病因 非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 严重的肺部感染 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤 9 病因 高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征 10 急性心衰的诱因和原因 通常导致迅速恶化的事件 快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞 急性冠脉综合征（ACS） ACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、 右室心梗） 急性肺栓塞 高血压危象 心包填塞 主动脉夹层 手术和围术期问题 围产期心肌病 11 通常导致不太迅速恶化的事件 感染（包括感染性心内膜炎） 慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘 贫血 肾功能不全 不依从饮食/药物治疗 医原性：如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应 不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞 未控制的高血压 甲状腺功能减退或亢进 酒精和药物滥用 12 本病可归属中医学“心悸”、“喘证”等范畴 中医病因病机： 1、外邪痹心：风寒湿邪，由外而入，侵袭血脉，内舍于 心。 2、他病及心：如肺病，肺气壅塞，不能助心行血而朝百 脉；脾病，水谷精微化源不足，心气亏衰；肝病，肝失 疏泄，心脉因之瘀滞；肾病，真阴真阳衰减，致心失滋 养和温煦，亦成心病。 心病既成，如遇六淫外感、过劳用力、情志过 极，均可使心气心阳受损，心阳暴脱而发为本 病。 13 临床表现 急性失代偿性心力衰竭（新发或慢性心力衰竭失 代偿）具有急性心力衰竭的症状和体征，病情较 轻，无心源性休克、肺水肿或高血压危象。 高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状和 体征并伴有高血压和相关的左室功能不全，胸片 示急性肺水肿。 14 临床表现 肺水肿（通过胸片证实）：伴有严重的呼吸困 难，双肺湿啰音和端坐呼吸，未吸氧时氧饱和 度小于90%。 心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心 衰引起的组织低灌注。心源性休克的特征通常 是血压降低（收缩压60bpm,有或没有器官充血的证据。低心输出量 综合征可以发展为心源性休克。 15 临床表现 高心输出量心力衰竭：其特征是高心输出量， 通常心率较快（由心律失常、甲亢、贫血、 Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖 、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。 右心衰竭：其特征是低心排量，颈静脉压增加 、肝大和低血压。 16 AHF 分 类 1.Killips 分类法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭） 2.Forresters 分类法 17 AHF分类 Killips法 I级： 无心衰，无心功能不全症状。 II级： 有心衰，S3奔马律、肺淤血伴双下 肺1/2肺野湿罗音。 III级：严重心衰，明显的肺水肿伴满肺湿 罗音。 IV级： 心原性休克，低血压；外周血管收 缩尿少、紫绀、出汗。 18 AHF分类 Forrester法 肺水肿肺水肿 PCWP 18mmHgPCWP 18mmHg 组组 织织 灌灌 注注 CICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m 2 2 I I 期期 II II 期期 IIIIII期期IVIV期期 正常 肺水肿 低血容量 利尿剂 血管扩张剂 BP正常：血管扩张剂 BP：正性肌力药、升压药 输液治疗 临床体征、血流动力学 19 病理生理 急性衰竭心脏的恶性循环 急性心衰综合征的共同病理基础是重度心肌收 缩无力，心输出量不足以维持外周循环的需要 。不论急性心衰的病因，如果不进行合理治疗 ，将导致恶性循环，从而导致慢性心力衰竭和 死亡。 20 病理生理 心肌顿抑 心肌顿抑是由于心肌长时间缺血后所致心肌功 能失调,即使在血流恢复后,这一状态可持续存 在一段时间。心肌顿抑的程度和持续时间取决 于先前心肌缺血损伤的严重性和持续时间。 21 病理生理 心肌冬眠 心肌冬眠是由于冠脉血流严重减少引起的心肌 功能损伤，但心肌细胞仍是完好的。通过增加 血流和组织摄氧，冬眠心肌可以恢复它的正常 功能。 心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在。当顿抑心 肌保留收缩能力并对收缩刺激有反应时，冬眠 心肌可以通过血流的再通和组织摄氧的恢复及 时恢复。因为这些机制取决于心肌损伤的持续 时间，要逆转这些病理生理学改变必须尽快恢 复组织摄氧和血流。 22 急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估， 紧急处理） 疑似急性心衰 病史/体检（包括血压、呼吸） 胸片 超声心动图或利钠肽（或两者） ECG 氧饱和度 血生化 全血细胞计数 通气/系统 氧合不足？ 致命心律失常 /心动过缓？ BP8585 治疗摘要输 液 血管扩张剂 硝普钠 NTG 输液 正性肌力药 多巴酚丁胺 多巴胺 静注利尿剂 血管扩张剂 硝普钠 NTG 静注利尿剂 正性肌力药 多巴酚丁胺 左西孟旦 PDEI 静注利尿剂 若SBP低则应用血 管收缩性正性肌 力药 43 吸氧-正面影响 保证SaO2 在正常范围（95-98%）是重要的，以 使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注 ，从而预防终末器官功能障碍和多器官衰竭。 首先保证气道通畅，其次应给予高的FiO2。如 果这些措施不能保证组织氧灌注则应进行气管 插管。 44 无创性通气 在急性心源性肺水肿时应用CPAP和NIPPV可以显 着减少气管插管和机械通气 没有足够的证据表明应用CPAP和NIPPV可以明显 减少死亡率和改善远期功能 45 气管插管与机械通气 有创性机械通气（通过气管插管）不应用于逆转低氧血 症（可以通过吸氧治疗、CPAP 或NIPPV恢复），而是应 用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳。后者是气管插管和机 械通气的最常见原因。 呼吸肌疲劳可以通过呼吸频率下降、高碳酸血症以及神 志不清来诊断。 有创性机械通气只在急性心力衰竭对血管扩张剂、氧疗 和/或应用CPAP 或NIPPV 无反应时应用。 另一个适应症是ST段抬高的急性冠脉综合征引起的肺水 肿 46 吗啡 在严重的急性心衰早期阶段，特别是伴有焦虑 和呼吸困难的病人，应用吗啡。 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减 慢心率。 大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗 啡3mg。如果需要可以重复此剂量。 47 血管扩张剂的指征和剂量 血管扩张剂指征剂量副作用其它 硝酸甘油 5-单硝酸盐 急性心衰 血压正常 开始20g/min 增至200g/min 低血压 头痛 持续使用 产生耐药性 二硝酸异山梨醇酯急性心衰 血压正常 开始1mg/h 增至10mg/h 低血压 头痛 持续使用 产生耐药性 硝普钠高血压危象 心源性休克时与正 性肌力药合用 0.3-5g/kg/min低血压 氰酸盐中毒 具有光敏性 奈西立肽（ Nesiritide） 急性失代偿性心衰静推2 g/kg+0.01 g/kg/min输注 低血压 48 利尿剂 指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液 体潴留的症状即可应用利尿剂 类建议，B 级证据 机理： 利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄增加尿量 ，使血浆量、细胞外液量和全身水、钠减少，左、右室 充盈压降低，以及外周充血和肺水肿减轻 袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用，表现为在早 期（5-30 分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力。大剂量注 射（1mg/kg）可能引起反射性血管收缩。 49 利尿剂 持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独 大剂量应用更有效。 噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合应 用。小剂量联合应用比单独大剂量应用一种药 物更有效，并有较少的副作用。 袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸 盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂 剂量更有效，并产生较少的副作用 b类建议，C 级证据 50 利尿剂 AHA和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是 应用利尿剂的指征。 液体潴留的严重性利尿剂 剂量（mg）解释 中度呋噻米，或20-40根据临床症状口服或静注 布美他尼，或0.5-1.0静注剂量根据临床反应调整 托拉噻米10-20监测K+、Na+、肌酐和血压 重度呋噻米，或40-100静注 呋噻米静滴5-40mg/h优于单次大剂量 布美他尼，或1-4口服或静注 托拉噻米 20-100口服 51 正性肌力药 有外周低灌注的表现（低血压，肾功能下降）伴或 不伴肺瘀血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和血 管扩张剂无效时的病人，应使用正性肌力药物。 对于失代偿的慢性心衰患者，其症状、临床过程和 预后很大程度上取决于血流动力学。所以，改善血 流动力学参数成为治疗的一个目的。在这种情况下 ，正性肌力药可能是有效，甚至挽救生命。 52 急性心衰伴收缩功能不全 吸氧/CPAP 呋噻米血管扩张剂 临床评估（可选机械装置治疗） SBP100mmHg SBP85-100mmHgSBP5g/kg/min 和/或 去甲肾上腺素 无反应： 再考虑机械装置治疗 正性肌力药 反应良好： 口服 呋噻米，ACEI 53 正性肌力药的剂量 静推 静滴 多巴酚丁胺 否 2-20g/kg/min（+） 多巴胺 否 10min 0.05-0.2g/kg/min 去甲肾上腺素 否 0.2-1.0g/kg/min 肾上腺素 心肺复苏时可静注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重复，不主张气管内给药 54 洋地黄制剂应用 目的在于改善症状，并不能降 低死亡率。 AHF应用洋地黄制剂很有帮助， 应在利尿剂、ACEI、阻滞剂基础上 联合应用。 TIG试验 55 血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂 在急性心衰的早期稳定患者并不适用（ACE）抑 制剂。 关于病人的选择和开始使用ACE抑制剂的时间尚 有争论。 ACE抑制剂的最初剂量应较低，在48小时内监测 血压和肾功能，待早期稳定后逐渐增加剂量。 开始后治疗至少持续6周。 56 受体阻滞剂 应用指征和合理性：还没有急性心衰中应用 受体阻滞剂治疗能迅速改善症状的研究。相反 ，急性心衰是受体阻滞剂应用的禁忌证。 心衰不明显或无低血压的急性心梗的病人，应 用受体阻滞剂可以减少梗死面积，减少致死 性心律失常的发生，并缓解疼痛。在急性心衰 已稳定的急性心梗病人，应早期应用受体阻 滞剂。 57 受体阻滞剂 在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如 果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用 美托洛尔。 由于心衰加重而住院的病人，若正使用受体 阻滞剂，应继续使用，如心动过缓和低血压则 应减量。 58 心律失常和急性心衰 室颤或无脉性室速 除颤200-300-360J（推荐双相除颤最大200J），无效时注射肾上腺素1mg或血管加压素 40IU和/或胺碘酮150-300mg 室性心动过速 如果病人不稳定则电复律，如果稳定则胺碘酮或利多卡因以获得药物转复 窦性心动过速或 当临床和血流动力学可以耐受时使用受体阻滞剂：美托洛尔 室上性心动过速 5mg缓慢注射作为负荷剂量（如果能耐受可以重复），腺苷可用于减缓房室传导或折 返性心动过速。有时可使用：艾司洛尔0.5-1.0mg/kg超过1min后给予50-300g/kg/min 静点，或柳氨苄心定1-2mg负荷量后静点1-2mg/min（至总量50-200mg）。柳氨苄心定 也可用于高血压危象或嗜硌细胞瘤引起的急性心衰，负荷量10mg，至总量300mg 心房颤或扑动 如果可能则进行心脏转复。地高辛0.125-0.25mg静注或受体阻滞剂或胺碘酮可以减 慢房室传导。胺碘酮可以起到药物转复作用而对左室血流动力学没有影响。病人应当 肝素化。 心动过缓 阿托品0.25-0.5mg静注，至总量1-2mg。异丙肾上腺素1mg加入100mlNaCL点滴至最大 速度75ml/h（2-12/min），作为暂时治疗。如果心动过缓使用阿托品无效，应当使用 经皮或经静脉起搏作为暂时治疗。AMI病人使用阿托品无效者可使用茶碱，负荷量 0.25-0.5mg/kg后静点0.2-0.4mg/kg/h 59 直接PCI手术 急性ST段抬高型及非 ST段抬高型心肌梗死出 现泵功能衰竭时 60 需外科治疗的急性心衰（1） 多支血管病变引起的急性心梗后的心源 性休克 梗死后室间隔穿孔 游离壁破裂 先前存在的心脏瓣膜病急性失代偿 修补后的瓣膜故障或血栓形成 主动脉瘤或主动脉夹层破裂入心包 61 需外科治疗的急性心衰（2） 急性二尖瓣反流，来自于： 缺血的乳头肌断裂 缺血的乳头肌功能不全 粘液瘤样的腱索断裂 心内膜炎 外伤 急性主动脉瓣反流，来自于： 心内膜炎 主动脉夹层 近胸部的外伤 主动脉窦瘤破裂 需要机械辅助装置支持的慢性心肌病失代偿 62 中医治疗 1、应急治疗 （1）中成药：丹参滴丸3粒，每日3次，舌下含 服；速效救心丹4粒，每日3次，舌下含服。 （2）参附注射液20ml静脉注射，然后40-60ml加 入5%GS250ml静脉滴注，每日1-2次。 （3）生脉注射液20静脉注射，然后40-60ml加入 5%GS250ml静脉滴注，每日1-2次。 （4）复方丹参注射液20ml加入5%GS250ml静脉 滴注，每日1-2次。 63 2、痰水凌心 主要症候：心悸、喘促加痰饮证 治法：温肺化痰，泻肺逐饮 方药：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。痰饮 甚者加半夏、陈皮；浮肿甚者加泽泻、五加皮 ；面青唇紫舌暗者加丹参、川芎、红花 64 3、阳虚水泛 主要症候：心悸、喘促加阳虚水泛证 治法：温阳利水 方药：真武汤。气虚喘心悸甚者加人参、黄 芪；阴寒过盛加肉桂、巴戟天；水肿甚者加猪 苓、泽泻、车前子；咳血痰加茜草根、仙鹤草 ；面色青紫加丹参、三七、赤芍。 65 4、阳气虚脱 主要症候：心悸、喘促加阳脱证 治法：回阳救逆 方药：参附汤。脉微欲绝、大汗淋漓甚加龙 骨、牡蛎；阴竭者加麦冬、五味子以敛阴固脱 ；喘甚加五味子、山萸肉、蛤蚧以纳气定喘。 66 总结 急性心衰的病人需立即进行诊断、评估、治疗 及频繁的复苏措施以改善症状和生存率 最初的诊断性评估应包括临床检查，由病史、 心电图、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他实验 室检查支持。所有的病人都应尽快行心脏超声 检查（除非近期已检查且结果可靠） 67 总结 最初的临床评估包括评估前、后负荷、二尖瓣 反流（MR）的存在及其他并发的失常（包括瓣 膜并发症、心律失常和同时发生的疾病如感染 、糖尿病、呼吸系统疾病或肾疾病）。急性冠 脉综合征是急性心衰的常见原因，常需要行冠 脉造影。 最初的评估之后，应开通静脉通路，查体，检 查心电图和SpO2。需要时应进行动脉插管。 68 总结 急性心衰的最初治疗包括 面罩吸氧或通过CPAP 吸氧（使SpO2达94-96%） 使用硝酸盐或硝普钠扩张血管 使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静 脉注射，若需要可持续静点） 使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动 力学。 69 总结 急性心衰的最初治疗包括 如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的 表现，应静脉补液。这需要检测对输液的反应 其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗 急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应行心 导管治疗和造影，以进一步行包括手术在内的 介入治疗 应适当使用受体阻滞剂和其他药物治疗 70 总结 对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血 流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括 在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或