急性肺栓塞的诊治课件

如何预防静脉血栓？ 提纲 流行病学 病理生理 临床表现 诊断与危险分层 治疗 预防 定义 肺栓塞 (Pulmonary Embolism) 肺血栓栓塞 Pulmonary Thromboembolism 深静脉血栓形成 Deep Venous Thrombosis 静脉血栓栓塞症 Venous Thromboembolism 流行病学 常见的，潜在致命性的心血管急症 VTE发病率108180/100,000 (欧美) 白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民 美国每年诊断 650,000例PE 美国每年因PE死亡150,000200,000人 死亡人数可能超过MI和Stroke 流行病学 住院病人发病率更高（0.4%） 发病率随年龄逐渐增加，特别在60岁以后 男性发病率高于女性，但女性在围产期年龄发 病率高于男性 50%DVT患者V/Q显像存在异常，但无PE症状 尸检结果提示易被误诊 (25%存在PE，8%为主 要死因) 自然病程 外科术后VTE高发期为术后前2周，尤其是未行抗凝治疗的 患者 其中多数并无任何临床症状 DVT出现后3-7天为PE高发期 5-10%的症状性PE可在1h内发生休克或死亡，另有50%患 者可出现右心功能受损征象 80%患者在PE发生后28天内血栓会完全溶解，另一部分则 可能发生肺血管受损或CTEPH (0.5-5%) 病理生理病理生理 Rudolph Virchow, 1858 三联理论: 高凝状态 血流瘀滞 血管受损 危险因素 高凝状态 恶性肿瘤 非恶性高凝状态 怀孕或妊娠后 ( 24 hr 下肢骨折，使用石膏或外固定 长时间(6h)或长距离制动旅行(5000公里) 静脉损伤 气管插管 近期创伤 (特别是下肢和骨盆) 病理生理 肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室 扩张、室壁张力增加和功能紊乱 右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充 盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉 供血减少及心肌缺血 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉收缩期供 血减少或者停止，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血、 梗死和心源性休克甚至死亡 病理生理 30-50%肺血管床受阻后才会发生血流动力学改 变 急性PE时，sPAP最高可达70 mm Hg mPAP最高可达40 mm Hg 在PE发生2448小时后，可再次因血栓脱落或 右心功能失代偿而导致血流动力学不稳 低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症 临床表现 80%以上肺栓塞患者无任何明显症状 肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性 有时昏厥可能是PE的唯一或首发症状 应与心绞痛、主动脉夹层，脑卒中及肺炎等鉴别 临床表现 症状 比例 体征 比例 呼吸困难 80 呼吸急促(20次/分) 70 胸痛，胸膜炎样 52 心动过速(100次/分) 26 咳嗽 20 DVT征象 15 咯血 11 发热 7 出汗 27 紫绀 11 胸痛，胸骨后 12 晕厥 19 临床表现 肺梗死三联征: 咯血, 呼吸困难, 胸痛 临床少见! 仅在不到20%的患者中存在 诊断检测 影像学 胸片 通气灌注 CTPA MRA 肺动脉造影 超声心动图 实验室检查 血常规 D-Dimer 动脉血气分析 BNP、TnT 补充检测 EKG 氧饱和度检测 诊断 - 胸片 理论上 “应行胸片检查以发现 Hamptons hump 征 或Westermark征” 实际上 绝大多数PE的胸片均无特异性改变 诊断 - 胸片 结果 比例 心影扩大 27% 肺不张 23% 膈肌抬高 20% 肺动脉扩张 19% 胸膜积液 18% 胸膜浸润 17% 诊断 心电图 最常见异常发现 心动过速或非特异性的 ST/T 改变 急性肺心病或右心劳损波形 肺性P波或II导联T波高尖 电轴右偏 RBBB S1-Q3-T3 (仅在20%的PE患者中出现) 诊断 心电图 S1 Q3T3 诊断 - 指尖氧饱和度 理论上 “ PE患者可能有低氧血症!” 事实上 多数PE患者指尖氧饱和度测量正常,而大多数氧饱和度 不正常的患者并不存在PE 诊断 - 动脉血气分析 理论上 动脉血气分析测量动脉氧分压正常可排除PE. PE可出现低氧血症和低碳酸血症 实际上 肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE 方面仍缺乏特异性和足够的敏感度 诊断 - 超声心动图 PE患者均应行超声心动图以明确右心负荷 诊断 - 辅助检查 WBC 部分患者WBC可高达20,000 Hgb/Hct 一般不影响血红蛋白含量 BNP和肌钙蛋白 诊断 - D-dimer 纤维裂解产物 循环半衰期4-6小时 定量分析80-85% 敏感性和 93-100% 阴性预测价值 假阳性 孕妇产后 80 years毒血症 出血结缔组织病 急性心梗 肝功能异常 诊断 - D-dimer D-dimer 定性 床边红细胞粘附检测 “SimpliRED D-dimer” 定量 推荐VIDAS D-dimer, 第二代ELISA test，敏感性高 阳性 500 ng/ml 国内主要使用乳胶凝聚法测量 诊断 - 肺通气灌注显像 Xe-133或Tc-99m 标记的溶液或碳微颗粒 常用的排除PE方法 1个以上的节段性灌注缺损提示可能存在PE，如 结合高度可疑临床表现可基本诊断PE 放射暴露量较螺旋CT少 1 mSv vs 2-6 mSv (spiral CT) 诊断 - 肺通气灌注显像 诊断 - 肺通气灌注显像 正常可排除 PE V/Q高度可疑结合高危临床表现 可诊断 V/Q低度可疑结合低度可疑临床 表现可排除部分患者 (仍有 15%V/Q低度可疑患者存在PE) V/Q中度可疑则需要进一步检查 予以明确 (结合临床表现可能性 有16-66%可能存在PE) 诊断 - CTPA 优点 快速 可确诊 敏感性(83%)和特异性较高(96%) 缺点 射线量大 对比剂肾病 难以确定亚段动脉以下栓塞情况 诊断 - CTPA 诊断 - CTPA 真正无创方法 可评估右心功能 研究证实其有较高的敏感性和特异性，但部分患者图像质量不佳 诊断 磁共振肺动脉造影（MRA） 诊断肺动脉造影 “金标准” 须在导管室进行 表现为血流截断或充盈缺损 在急性PE中有一定风险（右心衰或出血）应用较 少 肺动脉造影 - 肺栓塞 急性肺栓塞慢性血栓栓塞性肺高压 临床诊断可能性- Wells 评分 危险险因素 分值 既往DVT或PE病史+1.5 近期的手术术史或卧床病史+1.5 肿肿瘤+1 症状 咯血+1 体征 心率100次/分+1.5 有DVT的体征+3 PE可能性评评估（3级级）总总分 低01 中26 高7 PE可能性评评估（2级级）总总分 PE可能性小04 PE可能性大4 危险及严重程度分层的诊疗策略 寻找其他病因 寻找其他病因 不增加 可疑急性高危的肺栓塞患者（伴低血压或休克 ） 是否能立即进行CTPA 超声心动图 右心负荷 CTPA检查 缺乏其他 检查或病 情不稳定 阳性阴性 具备CT检查 条件且病情 稳定 按肺栓塞治疗 考虑溶栓或血 栓切除 增加 危险及严重程度分层的诊疗策略 治疗 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性 低度或中度可能 高度可能 CTPA CTPA 不治疗 或进一步寻找 其他原因 D-二聚体 阴性阳性 不治疗 无肺栓塞有肺栓塞 不治疗治疗 无肺栓塞有肺栓塞 危险程度分级 肺栓塞 死亡风险风险 危险险度标识标识 推荐治疗疗 临临床症状 (休克或低血压压) 右室功能不全心肌损伤损伤 高危 (15%) + 溶栓或 取栓术术 中危 (3-15%)- + 住院治疗疗 +- -+ 低危 (180mmHg)；(7)近期曾行心 肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠 ；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病； (14)动脉瘤；(15)左心房血栓; (16)年龄75岁。 急性肺栓塞溶栓的给药给药 策略 尿激酶 (Urokinase) 先给负给负 荷剂剂量4 400 U/Kg 10分钟钟内输输入，再 维维持量4 400 U/Kg/h 维维持12小时时24小时时； 快速给药给药 方法：3 000 000 U 超过过2小时时内输输入 链链激酶 (Streptokinase) 先给负给负 荷剂剂量250000 U 30分钟钟内输输入，再维维 持 量100 000 U/h 维维持12小时时24小时时； 快速给药给药 方法：1 500 000 U 超过过2小时时内输输入 重组组织组组织 型纤维纤维 酶原激活物 （rt-PA） 100mg 2小时时 或0.6mg/kg 15分钟钟（最大剂剂量50mg） 抗凝治疗-普通肝素 予20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以 18 IU/kg-1h-1持续静脉滴注 开始治疗最初24小时内需每46小时测定部分凝 血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素 钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.52.5倍。 治疗达到稳定水平后改为每日测定1次 警惕肝素诱发血小板减少症（HIT） 抗凝治疗-低分子量肝素 根据体重给药，每日皮下注射12次。 该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通 肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血 小板计数 注意监测肝功能 抗凝治疗-磺达肝癸钠 间接Xa因子抑制剂 每日1-2次，每次2.5mg皮下注射 肝功能影响较小 出血风险明显小于低分子量肝素 抗凝治疗-利伐沙班 直接的Xa因子抑制剂 口服 不需要监测INR 价格较高 肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞， 或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治 疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而 不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行 ，当血流动力学改善后就应终止操作 围术期死亡率较高（20%） 腔静脉滤器-适应证 下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗 出现并发症 下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗 后肺栓塞复发 广泛、进行性静脉血栓形成 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术 伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病 滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT 右心血栓 肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18% 肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉 ，早期死亡率可高达80-100% 国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的 死亡率超过20% 外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法， 但是相关资料较少 外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的 右心血栓 单独应用抗凝治疗疗效较差 VTE的预防 机械方法 抬腿 弹力袜 间断下肢加压装置 药物 普通肝素 低分子量肝素 新型抗凝药物 腔静脉滤器 长期治疗: 2008 ACCP指南 对于继发于一过性（可逆）危险因素的肺栓塞 患者，我们推荐华法林治疗3个月优于更短的疗 程 (1A)。