外伤性基底节区出血的诊断与处理课件

外伤性基底节区出血的诊断 与处理 外伤性基底节区出血（traumatic basal ganglia hemorrhage,TBGH）是指颅脑外 伤后急性发生的位于基底节区（尾状核、 壳核、苍白球）或邻近结构如内囊和丘脑 的出血性损害。 外伤性基底节区出血（TBGH）大约占闭 合性脑外伤住院病人的3%，以青壮年多 见。TBGH可能是引起早期死亡的重要原 因。交通事故是TBGH的首位致伤原因， 占69%98.1%，出血部位累及壳核者最 为常见，占74.9%，双侧基底节区出血者 占9.6%，血肿位于着力点对侧的占76%， 血肿量25ml者占27%。 （1）单纯型基底节区出血; （2）复合型基底节区出血，即合并有其 它颅内血肿。 与TBGH伴发的常见的有弥漫性轴索损伤 、脑室内出血、创伤性蛛网膜下腔出血、 弥漫性脑肿胀、局灶性脑挫伤、急性硬膜 下血肿等。 TBGH的致伤机制目前还不清楚。鉴于 TBGH大多数发生于交通事故，且伴发弥 漫性轴索损伤（diffuse axonal injury,DAI ）的比例较高，因此有学者认为其发生的 机制可能与弥漫性轴索损伤有相同之处。 当头处于运动状态时（冲击或对冲），足 够使颅骨变形的碰撞，在加/减速负荷的作 用下，使脑组织不同成分间移位导致不同 组织之间产生剪切力，作用于基底节区域 ，使血管牵拉撕裂，导致基底节区域的出 血。受累的血管主要有脉络丛前动脉的苍 白球支、大脑中动脉纹状体支、豆纹动脉 等。 血肿的形成有两个峰值，即外伤后6小时 内和12-24小时内。基底节区 血肿有融合 扩大的趋势。许多病人出现不同类型的凝 血功能障碍，导致延迟性血肿的发生或血 肿的扩大。 临床表现及其病理学基础 意识障碍 意识障碍是TBGH较为常见的 症状，大部分病人入院时为昏迷状态，部 分病人有中间清醒期。意识障碍可能与网 状激活系统损伤有关，也可能与并发的弥 漫性轴索损伤有关。 运动感觉障碍 患者运动功能异常与锥体 束损伤有关，Katz等报道一组TBGH全部 出现对侧偏瘫，6个月后仍有半数病人遗 有上肢运动障碍。运动功能的恢复程度与 血肿的大小无相关性，血肿累及内囊后肢 或脑室周围白质者运动功能的恢复较差。 语言障碍 主侧半球TBGH可以表现语言功 能障碍，如失语、构音障碍、命名不能等 ，非主侧TBGH可以表现为非主侧半球综 合征：言语韵律缺失、左侧复视，疾病失 认等。Katz等认为DAI与TBGH的共同作 用破坏了皮层语言中枢与皮层下核团的联 系，使患者出现不同程度的语言障碍，多 数病人的语言障碍均可有不同程度的恢复 。 虽然大部分的TBGH患者病情较重，但在 未累及内囊的单纯型基底节血肿或位于非 优势半球的小型基底节血肿可以仅有轻微 的神经症状，并可以获得满意的恢复。 TBGH的幸存者大多数遗有后遗症，主要 有运动障碍、语言障碍及心理障碍等。 外伤后2小时 外伤后44小时 外伤后2小时 外伤后4小时 外伤后6小时 外伤后40小时 术后 外伤后2.5小时 术后 术后40天 治疗与预后 多数外伤性基底节区血肿病人接受常规保 守治疗。当出现难以控制的颅高压，血肿 25ml或中线明显移位时应该采取手术治 疗。手术方法主要有开颅手术、CT或 超 声引导立体定向手术。 对单纯型基底节区血肿可采用钻孔穿剌引 流术，抽出血肿量的60%左右即可达到减 压的目的，置入引流管作为术后引流，必 要时可在CT监测下注入尿激酶数次，以 促其固态血块液化后排出。 开颅血肿清除术适用于基底节区较大血肿 或合并其它部位严重脑挫裂伤、脑内、硬 膜下、外血肿或该部位血肿在短期内增大 ，意识障碍加重者。 对复合型基底节区血肿，伴有同侧颅内血肿时 ，按CT所示部位设计骨瓣或骨窗开颅，通过一 个入路同时解决两处血肿，如果不能一次完成 手术或病变各居异侧时，则除行开颅术清除复 合血肿外，对基底节血肿亦应行骨窗开颅或至 少采用扩大钻孔的方法，经外侧裂或颞上回切 开脑皮质，在直视下清除基底节血肿，彻底止 血后血肿腔放置引流管，以免术后发生再出血 。对伴有较大脑室内血肿或有急性脑积水者， 可行脑室外引流术。 预后 TBGH在临床和尸解的不同发生率说明 TBGH可能是重度颅脑外伤的一个重要死 亡原因，也是一个比其它类型的颅内血肿 更差的预后因素。TBGH的预后各组报道 差异较大，总体预后良好者占1653.8% ，死亡率2359%。 影响预后的主要因素有： （1）年龄：20岁以下的年轻人多数预后 良好，60岁以上的老人预后较差。 （2）颅内压：伴有颅内压升高的TBGH 患者预后不良的占88%，而在正常颅内压 组预后不良者为50%。 （3）血肿大小：虽然有作者认为血肿的 大小与预后无相关性，但Boto等发现血肿 扩大者死亡率（73%）明显高于血肿未扩 大者（33%）。目前认为，在评价TBGH 的占位效应时，颅内压升高或中线移位的 程度可能比血肿大小的变化更有意义。 （4）伴发其他颅内损伤：目前认为复合 型TBGH患者的预后明显差于单纯型患者 。Lee等认为伴发创伤性脑室内出血（特 别是原发性脑室内出血）、脑干出血是影 响预后的危险因子。也有学者认为伴发 DAI者一般预后较差。 5）神经反射：入院时的瞳孔反应与预后 密切相关。双侧瞳孔反应迟钝或消失者 100%预后不良，而至少一侧正常者仅 31.7%预后不良。此外，异常的头眼反射 及剌痛反应均提示预后不良。 结语 外伤性