急性肾小球肾炎_9课件

急性肾小球肾炎 广州中医药大学第二临床医学院 儿科教研室 陈汉华 教学内容 了解本病的发病情况 熟悉本病的发病机制及鉴别诊断 掌握本病的定义 掌握诊断依据 掌握本病中医辨证论治要点 急性肾小球肾炎的概念 急性起病，以水肿、高血压、尿的改变（ 少尿、血尿、蛋白尿）为特点。（三大主 症）其中大多数为急性链球菌感染后肾小 球肾炎。 狭义：链球菌感染引起 广义：细菌、病毒、支原体等 急性肾小球肾炎的流行病情况 发病率居泌尿系统疾病的第一位，占住 院病人25% 急性肾小球肾炎的流行病情况 起病较急 多发年龄：312岁，尤以学龄儿童更 多发，2岁以下少见 男女发病率为1.52.5:1 急性肾炎的西医病因及发病机制 A组溶血性链球菌感染 西医病因 链球菌哪个部位作为抗原？链球菌哪个部位作为抗原？ （细胞壁上的（细胞壁上的M M蛋白；内链球菌素；肾蛋白；内链球菌素；肾 炎菌株协同蛋白炎菌株协同蛋白 急性肾炎的西医病因及发病机制 间歇期： 呼吸道感染：13 周，冬春季多发 ； 皮肤感染：23周 、夏秋季多发 西医发病机制 为抗原抗体免疫复合物为抗原抗体免疫复合物 引起肾小球毛细血管炎症引起肾小球毛细血管炎症 病变。病变。 循环免疫复合物学说循环免疫复合物学说 原位免疫复合物学说原位免疫复合物学说 急性急性肾肾肾肾小球小球肾肾肾肾炎炎 发发发发病机制病机制 溶血性溶血性链链链链球菌球菌A A族致族致肾肾肾肾炎菌株（炎菌株（AgAg ） 形成形成CICCIC或或ICIC 肾肾肾肾小球局部免疫炎症反小球局部免疫炎症反应应应应 毛毛细细细细血管内增生血管内增生 GBMGBM完整性受完整性受损损损损 GRFGRF 水、水、钠钠钠钠排出排出 尿少尿少 血容量血容量 静脉静脉压压压压 间质间质间质间质 容量容量 循循环负环负环负环负 荷荷 水水肿肿肿肿 高血高血压压压压 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 急性肾小球肾炎病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 病理病理 - -毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 急性急性肾肾肾肾小球小球肾肾肾肾炎炎 病理病理 PASM-HEPASM-HE染色染色 400 400 正常正常 PASMPASM染色染色 100 ECPGN100 ECPGN 古代医家的认识 灵枢肿胀篇：“水始起也，目窠上微 肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳， 阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成 矣。以手按其腹随手而起，如裹水之状” 古代医家的认识 金元以前统称“小儿水肿” 金匮要略“风水”：“面目肿大,有热,名日风水”.- -面肿日风 金元四大家之一朱丹溪 首分为“阳水”与“阴水”：“若遍身肿，烦渴，小便赤 涩，大便闭，此属阳水。” 证治汇补.内因门：“阳水外因涉水冒雨或兼风 寒暑气。先肿上体，肩背手面，手之三阳经。” 现代中医观点 属 于 “小儿水肿之阳水”或“尿血” 急性肾炎的中医病因 病因 病 因 外因：外感风邪、湿热、疮毒 内因：肺脾肾三脏功能失调 急性肾炎的中医病机 病机 （主症病机） 肺 脾 肾 感 受 外 邪 肺失宣肃 脾失运化 肾失气化 水液泛溢 而为肿 急性肾炎的中医病机 病机 (变证病机） 水毒内闭 弥 漫 三 焦 下注膀胱 内陷厥阴 水 湿 化 热 凌心射肺 急性肾炎的临床表现 病史 发病前13周 -溶血性链球菌A组感染 急性肾炎的临床表现 症状及体征 浮肿 紧张性 多以头面部眼睑明显 严重者可有胸腹水 急性肾炎的临床表现 症状及体征 少尿 年年龄龄龄龄 正常尿量正常尿量 少尿少尿 无尿无尿 婴婴婴婴儿儿 400-500 120/80 120/80 学学龄龄龄龄儿儿 130/90130/90 （1）30%-80%病例有血压增高。 （2）一般在12周内随着尿量增多血压恢 复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压 脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正 比。 急性肾炎的临床表现 症状及体征 肉眼血尿或镜下血尿 （1）起病时几乎都有血尿，50%-70% 肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿 ，镜下血尿一般持续镜下血尿一般持续1-31-3个月个月。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 急性肾炎的临床表现 镜下见大量红细胞+ 颗粒、透明和红细胞管型。 尿蛋白+， 早期白细胞升高并非感染。 尿常规半年恢复正常 尿常规 实验室检查（主要三种） 急性肾炎的临床表现 多数病例早期红细胞和血红蛋白 下降（血容量增多、血液稀释所 致） 尿量增多后恢复正常，若血红蛋 白持续下降应考虑慢性肾炎可能 白细胞一般轻度升高或正常 血常规 实验室检查 急性肾炎的临床表现 血沉 实验室检查 Addis v48月恢复正常 v 增快仅表示疾病活动， 增高程度与疾病严重程 度无关。多在23月恢 复正常。 急性肾炎的临床表现 ASO 实验室检查 v 阳性率50%80%（表示近期 有过链球菌感染）。 v链球菌感染后23周ASO开始升 高35周达高峰，以后逐渐下降 v 50%36个月恢复 ，75%于一年 内恢复 ASO不高可能有两个原因： v 早期使用青霉素 v 皮肤感染引起者阳性率低 急性肾炎的临床表现 补体C3 实验室检查 v 8090%，于起病2周内 C下降 v 6-8周恢复正常，如8周C 仍低，应考虑为其它类型肾 炎。 v C测定对急性肾炎鉴别诊 断和非典型病例的诊断有重 要意义。 严重表现（三大并发症） 严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭 见于疾病早期（2周内 ） 病情危重，需及时抢救 非典型表现 无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎 具有肾病表现急性肾炎 急性肾炎的诊断要点总结 病史：一周前呼吸道感染，或是二周前 皮肤感染史 主症及主征：浮肿、少尿、血尿、高血 压 实验室检查：C3下降、抗链球菌溶血素 O抗体（ASO）阳性 急性肾炎的鉴别诊断 主要与肾病综合征、急进性肾炎、慢性肾 炎、IgA肾病等作鉴别。 急性肾小球肾 炎 浮肿、少尿、血尿、高血压、C3下 降（6周恢复）、ASO阳性 IgA肾病感冒后很快血尿、血尿一般较重、少 见浮肿及高血压 膜增殖性肾炎起病类似AGN，然C3下降超过8周 急进性肾炎起病类似AGN，但持续少尿血尿， 肾功能进行性下降 肾病综合征肾 炎型 有血尿和高血压，但低蛋白血症、高 胆固醇血症、大量蛋白尿 急性泌尿系感染 有血尿，但有尿频、尿急、尿痛、尿 白细胞 慢性肾炎急性 发作 起病类似AGN，但有贫血、肾功能 损害明显 急性肾炎的辨证论治 辨证要点 辨虚实（阳水与阴水） 辨轻重（常证与变证） 察小便（颜色与尿量） 急性肾炎的辨证论治 治疗法则 为实证，当以祛邪为先。 急性肾炎的辨证论治 分型施治 风水相搏 急性期常证 疏风宣肺 利水消肿 麻黄连翘赤小豆汤 合五苓散 证候特点：主症风寒（热）表症相应舌脉象 体会：病程早期；风寒者，则疏风散寒，通阳利水越 婢汤合五苓散，风热者，则疏风清热，利水消肿银翘 散；血压高者，慎用麻黄。 急性肾炎的辨证论治 分型施治 急性期常证 湿热内侵 清热利湿 凉血止血 五味消毒饮合 小蓟饮子 体会：见于有皮肤疮毒史，或病程中后期； 证型 风水相搏 湿毒内侵 共同 症状 浮肿、少尿、血尿等 特征 外感风风邪皮肤疮疡疮疡 史 湿、热热 治法 疏风风利水清热热解毒、利湿消肿肿 代 表 方 麻黄连翘连翘 赤小豆 汤汤合五苓散 五味消毒饮饮合小蓟饮蓟饮 子 急性期（常证） 证型 水凌心肺 邪陷心肝 水毒内闭 症候 特征 心肺症状 肝火上炎 邪陷心包 恶恶心呕吐，口中 气秽秽，头头痛头头 晕晕，腹胀胀，昏迷 惊厥 治法 泻肺逐水， 温阳扶正 平肝潜阳， 泻火泄热热 辛开苦降， 辟秽秽解毒 代 表 方 己椒苈苈黄丸合 参附汤汤 龙龙胆泻肝汤汤合 羚角钩钩藤汤汤 温胆汤汤合附子 泻心汤汤 急性期（变证） 证型阴虚邪恋气虚邪恋 症候 特征 盗汗、反复咽 炎等 病程缠绵、食少 便溏等 治法 滋阴补肾、 兼清余热 健脾益气、 兼以化湿 代 表 方 知柏地黄丸 合二至丸 参苓白术散 恢复期 恢复期（辨正虚和邪实的多少，不宜过早温补） 急性肾炎的辨证论治 临床加减法 血压高：龙胆泻肝汤、钩藤、草决明 血尿明显：荠菜、生地、琥珀、茜根 浮肿严重：浮萍、防风、通草、五皮饮 、四苓散 管型尿：石韦 病案分析 朱某，男，6岁。 主述：发热浮肿6天。西医 诊断为急性肾炎。现在症：咽痛 口渴，小便短少而赤，血尿明 显，舌红苔薄白，脉浮数。 急性肾炎的西医治疗 自限性疾病，无特异治疗 （三大原则） 一般治疗： 对症处理：抗凝、利尿、降血 压 抗感染： 急性肾炎的西医治疗 西医治疗简述 起病起病2 2周内应卧床休息。周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失， 血压降至正常可下床室内活动或户外散步血压降至正常可下床室内活动或户外散步 。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活 动。动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复 体力活动。体力活动。 早期应卧床休息；早期戒盐，浮肿 消退后改低盐；低蛋白（氮质血症 ）、低脂肪、高碳水化合物饮食。 饮食、休息 一般治疗 急性肾炎的西医治疗 抗感染 前提:对仍有咽部感染灶者(或ASO阳性者) 药物: 青霉素或其他敏感药物治疗 疗程: 710天 目的:彻底清除体内病灶中残余细菌,减轻抗原 抗 体反应 急性肾炎的西医治疗 利尿(循环充血) 前提:经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高 者 常用药物:噻嗪类,速尿,利尿酸 疗程: 症状控制 补充:急性肾功能衰竭时,透析治疗 急性肾炎的西医治疗 抗高血压 前提: 经限水盐、利尿而血压仍高者 选药及剂量: 利血平 ,需迅速降压时首选 硝苯吡啶 ,巯甲丙脯酸 紧急情况下: 硝普钠 (高血压脑病) 急性肾炎的西医治疗 三大并发症的处理： *高血压脑病：降压、