尿路感染医学课件

尿路感染尿路感染 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 协和医院肾内科协和医院肾内科 一、概述一、概述 尿路感染尿路感染( (urinary urinary tract tract infectioninfection、简称尿感简称尿感) )可分为上尿路可分为上尿路 感染感染( (主要是肾盂肾炎主要是肾盂肾炎) )和下尿路感染和下尿路感染 ( (膀胱炎膀胱炎) )，临床上统称为尿路感染。，临床上统称为尿路感染。 n n 重点：重点：尿路感染的临床表现及并发尿路感染的临床表现及并发 症，常用实验室诊断与定位诊断方症，常用实验室诊断与定位诊断方 法、治疗原则。法、治疗原则。 n n 难点难点：尿路感染的尿常规特点、尿：尿路感染的尿常规特点、尿 菌结果的评定。菌结果的评定。 二、病因和发病机制二、病因和发病机制 n n （一）病因（一）病因 最常见的致病菌是肠道革兰氏阴性最常见的致病菌是肠道革兰氏阴性 杆菌。其中以杆菌。其中以大肠杆菌最常见大肠杆菌最常见，占尿感，占尿感 的的7070以上。以上。 n n 其他依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产其他依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产 气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球 菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。 （二）发病机制（二）发病机制 1 1、感染途径、感染途径 n n 上行感染：上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱细菌沿尿道上行至膀胱 、输尿管乃至肾脏引起感染。、输尿管乃至肾脏引起感染。 n n 血行感染：血行感染：细菌经体内感染灶侵入细菌经体内感染灶侵入 血流，到达肾脏引起肾盂肾炎。血流，到达肾脏引起肾盂肾炎。 2 2、机体抗病能力、机体抗病能力 n n 尿液可冲走尿液可冲走绝大部分细菌；绝大部分细菌； n n 男性男性前列腺液前列腺液有杀菌作用；有杀菌作用； n n 尿路粘膜尿路粘膜有杀菌能力；有杀菌能力； n n 尿液尿液pHpH低低，内含高浓度尿素及有机，内含高浓度尿素及有机 酸，酸，尿尿过于低张或高张，均不利于细菌过于低张或高张，均不利于细菌 生长。生长。 3 3、易感因素、易感因素 n n 尿路有复杂情况，而致尿路有复杂情况，而致尿流尿流 不通畅不通畅，是最主要的易感因素，是最主要的易感因素 n n 泌尿系统泌尿系统畸形和结构异常畸形和结构异常 n n 尿路器械尿路器械的使用的使用 n n 尿道内或尿道口周围有尿道内或尿道口周围有炎症病灶炎症病灶 n n 机体机体抵抗力差抵抗力差 n n 有些人因有些人因遗传关系遗传关系而致尿路粘膜局部防而致尿路粘膜局部防 御尿感的能力缺陷御尿感的能力缺陷 4 4、细菌的致病力、细菌的致病力 能否引起症状性尿感和细菌的致 病力有很大关系，如O、K和H血清型 菌株。 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力 ，是引起尿感的重要致病力。 根据受体对粘附素的特异性，菌毛可分为根据受体对粘附素的特异性，菌毛可分为 型型 型和型型和型 。 型型 菌毛能识别宿主上皮细胞的特异性受体菌毛能识别宿主上皮细胞的特异性受体 的氨基多糖聚糖或糖氨基糖甙等，这类糖蛋白的氨基多糖聚糖或糖氨基糖甙等，这类糖蛋白 皆有皆有 甘露糖，引起下尿路感染。甘露糖，引起下尿路感染。 型型 由肾髓襻上皮细胞分泌由肾髓襻上皮细胞分泌Tamm Horsfall Tamm Horsfall 蛋蛋 白与大肠杆菌菌毛结合，阻止大肠杆菌与尿白与大肠杆菌菌毛结合，阻止大肠杆菌与尿 路上皮细胞的结合。路上皮细胞的结合。 型型 能结合能结合 半乳糖酰半乳糖酰 半乳糖半乳糖 上尿路感染。上尿路感染。 （ 由于缺乏由于缺乏 半乳糖酰半乳糖酰 半乳半乳 糖，型菌毛大肠杆菌不能与结合，因此糖，型菌毛大肠杆菌不能与结合，因此 不能干扰菌毛大肠杆菌对肾脏入侵。）不能干扰菌毛大肠杆菌对肾脏入侵。） 型型 菌毛菌株能产生溶血素等毒素，对人类血清菌毛菌株能产生溶血素等毒素，对人类血清 的杀菌能力有抵抗性。的杀菌能力有抵抗性。 三、流行病学三、流行病学 有临床症状的尿感以有临床症状的尿感以生育年龄的生育年龄的 已婚女性为最多见。已婚女性为最多见。 四、临床表现四、临床表现 1 1、膀胱炎、膀胱炎（cystitiscystitis） 主要表现为尿频主要表现为尿频 （Frequent Frequent urinationurination）、）、尿急、尿痛尿急、尿痛 ( (Micturition Micturition pain)pain)、耻骨弓上不适等，一耻骨弓上不适等，一 般无明显的全身感染症状。般无明显的全身感染症状。 2 2、急性肾盂肾炎、急性肾盂肾炎（Acute Acute pyelonephritispyelonephritis） 3 3、无症状细菌尿无症状细菌尿 五、尿路感染的并发症五、尿路感染的并发症 1 1、肾乳头坏死（、肾乳头坏死（Renal Renal papillary papillary necrosisnecrosis）: : n n 高热高热 n n 剧烈腰痛剧烈腰痛 n n 血尿血尿 n n 可发生可发生肾绞痛肾绞痛 n n IVP IVP：肾乳头坏死区有肾乳头坏死区有“ “环形征环形征” ” 2 2、肾周围脓肿、肾周围脓肿 n n 肾盂肾炎症状加剧肾盂肾炎症状加剧 n n 出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰 疼痛疼痛 加剧加剧 1 1、尿常规检查、尿常规检查 n n 尿蛋白微量尿蛋白微量 n n 尿沉渣内白细胞多显著增加、尿沉渣内白细胞多显著增加、白细胞白细胞 管型管型（有助于肾盂肾炎的诊断）（有助于肾盂肾炎的诊断） n n 尿红细胞可增加尿红细胞可增加 六、常用的实验室和其它检查 2 2、尿白细胞、尿白细胞 即清洁尿标本尿沉渣的即清洁尿标本尿沉渣的白细胞 白细胞 55个高倍视野个高倍视野 3 3、尿细菌学检查、尿细菌学检查 尿感确诊的主要依据尿感确诊的主要依据 （1 1）尿标本的收集）尿标本的收集 （2 2）尿细菌定量培养）尿细菌定量培养 尿细菌定量培养的临床意义为尿细菌定量培养的临床意义为 ： n n l0l0 5 5 mlml有意义的有意义的细菌尿细菌尿（常为尿感）（常为尿感） n n 1010 4 4 一一1010 5 5 mlml者为者为可疑阳性可疑阳性（需复查）（需复查） n n 1010 4 4 mlml则则可能是污染可能是污染 （3 3）尿涂片镜检细菌）尿涂片镜检细菌 用油镜找细菌，如平均每个视野用油镜找细菌，如平均每个视野 1 1个个 细菌细菌，即为，即为有意义的细菌尿有意义的细菌尿 （4 4）化学性检查）化学性检查 亚硝酸盐试验亚硝酸盐试验 n n 其诊断尿感的敏感性其诊断尿感的敏感性 是是70.470.4 n n 特异性是特异性是99.599.5 （5 5）细菌学检查的假阳性和假阴性）细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性可见于：假阳性可见于： n n 中段尿的收集不合标准，尿标中段尿的收集不合标准，尿标 本被白带污染本被白带污染 n n 尿标本在室温放置超过尿标本在室温放置超过1 1小时小时 才接种和检查才接种和检查 n n 接种和检查的技术有错误接种和检查的技术有错误 假阴性主要可见于：假阴性主要可见于： n n 患者在近患者在近7 7天内用过天内用过抗菌药抗菌药 n n 尿液在膀胱内尿液在膀胱内停留不足停留不足6 6小时小时 n n 收集中段尿时，收集中段尿时，消毒药不慎混入消毒药不慎混入尿标本尿标本 4 4、其他实验室检查、其他实验室检查 n n 血白细胞升高，中性粒细胞核血白细胞升高，中性粒细胞核 左移左移 n n 血沉增快血沉增快 5 5、影像学检查、影像学检查 女性女性IVPIVP的适应症为：的适应症为： n n 再发再发的尿感的尿感 n n 疑为疑为复杂性尿感复杂性尿感 n n 有有肾盂肾炎肾盂肾炎的临床证据的临床证据 n n 少见细菌少见细菌，如变形杆菌等感染，如变形杆菌等感染 n n 妊娠期曾有妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者无症状细菌尿或尿感者 n n 感染持续存在感染持续存在，对治疗反应差，对治疗反应差 七、诊断七、诊断 尿感的诊断应以尿感的诊断应以真性细真性细 菌尿为准绳菌尿为准绳，凡是有真性细，凡是有真性细 菌尿者，都可诊断为尿感。菌尿者，都可诊断为尿感。 2 2、真性细菌尿的、真性细菌尿的定义定义为：在排为：在排 除假阳性的前提下，除假阳性的前提下， n n 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； n n 清洁中段尿定量培养清洁中段尿定量培养 1010 5 5 mlml，但如但如 临床上无尿感症状，则要求二次清洁中临床上无尿感症状，则要求二次清洁中 段尿培养的细菌菌落均段尿培养的细菌菌落均1010 5 5 mlml，且为且为 同一菌种，才能确定为真性细菌尿。同一菌种，才能确定为真性细菌尿。 上尿路感染的支持点：上尿路感染的支持点： n n 患者患者全身感染性症状全身感染性症状较明显较明显 n n 尿中有尿中有白细胞管型白细胞管型 n n 膀胱冲洗后膀胱冲洗后尿培养有细菌生长尿培养有细菌生长 n n 致病菌致病菌为少见致病菌为少见致病菌 n n 复杂性尿感复杂性尿感 八、尿感的定位诊断八、尿感的定位诊断 九、鉴别诊断九、鉴别诊断 1 1、全身性感染疾病、全身性感染疾病 2 2、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 影像学检查发现有局影像学检查发现有局 灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有肾盏灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有肾盏 变形者变形者 3 3、肾结核、肾结核 尿路感染与肾结核的鉴别尿路感染与肾结核的鉴别 尿路感染尿路感染 肾结核肾结核 尿路刺激征尿路刺激征 有，有， 经正规抗炎经正规抗炎 更突出、持久、更突出、持久、 治疗减轻治疗减轻 非正规抗痨治疗无效非正规抗痨治疗无效 尿沉渣涂片尿沉渣涂片 G+G+、G-G-细菌细菌 抗酸杆菌抗酸杆菌 普通尿培养普通尿培养 （）（） （） 晨尿结核菌培养晨尿结核菌培养 （） ） （）（） 血清结核菌抗体测定 血清结核菌抗体测定 （） （） （） （） 复杂性尿感可有结石 复杂性尿感可有结石 肾实质虫蚀样破坏肾实质虫蚀样破坏 尿路畸形等尿路畸形等 性缺损（干酪坏死性缺损（干酪坏死 ） 4 4、尿道综合症、尿道综合症 （1 1）感染性尿道综合症：）感染性尿道综合症：患者有白细患者有白细 胞尿，是由致病的微生物引起胞尿，是由致病的微生物引起 （2 2）非感染性尿道综合症：）非感染性尿道综合症：无白细胞无白细胞 尿，可能是焦虑性精神状态所致尿，可能是焦虑性精神状态所致 十、治疗十、治疗 （一）治疗目的（一）治疗目的 n n 消除症状消除症状 n n 减少尿感发病率减少尿感发病率 n n 保护肾功能保护肾功能 （二）抗感染药物的选择依据（二）抗感染药物的选择依据 （三）尿感疗效的评定标准为（三）尿感疗效的评定标准为 1 1见效：见效：治疗后复查细菌尿阴转；治疗后复查细菌尿阴转； 2 2治愈：治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴 转，在停止抗菌药物后转，在停止抗菌药物后l l周和周和1 1个月再追踪个月再追踪 复查，如没有细菌尿或虽有细菌尿，但仅复查，如没有细菌尿或虽有细菌尿，但仅 为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈 ； 3 3治疗失败：治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿在治疗后仍持续有细菌尿 或在追踪期间内复发。或在追踪期间内复发。 （四）（四） 应根据尿路感染的部位和类型应根据尿路感染的部位和类型 分别给予不同的治疗分别给予不同的治疗 1 1急性膀胱炎急性膀胱炎 初诊用药初诊用药 n n 单剂疗法单剂疗法 n n 3 3天疗法天疗法 复诊时处理复诊时处理 停服抗菌药物停服抗菌药物7 7天和一月复查尿常规天和一月复查尿常规 ，中段尿培养。，中段尿培养。 无症状、无白细胞尿、及菌尿，示膀胱无症状、无白细胞尿、及菌尿，示膀胱 炎治愈。炎治愈。 如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛 n n 仍有细菌尿且有白细胞尿仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症，则可诊为症 状性肾盂肾炎。状性肾盂肾炎。 n n 已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，查，查 支原体阳性，可拟诊为感染性尿道综合支原体阳性，可拟诊为感染性尿道综合 征。征。 n n 患者没有细菌尿，也没有白细胞尿但仍患者没有细菌尿，也没有白细胞尿但仍 有尿频和排尿不适有尿频和排尿不适，则很可能为非感染，则很可能为非感染 性尿道综合征。性尿道综合征。 2 2急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 （1 1）轻型急性肾盂肾炎）轻型急性肾盂肾炎 口服有效抗菌药物口服有效抗菌药物1414 天疗程。如用药天疗程。如用药7272小时仍未显效，应按药物敏小时仍未显效，应按药物敏 感试验结果更改抗菌药。感试验结果更改抗菌药。 （2 2）较严重的肾盂肾炎）较严重的肾盂肾炎 发热超过发热超过38.538.5、血白、血白 细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，患者细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，患者 多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴 性杆菌，宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物，至性杆菌，宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物，至 患者退热患者退热7272小时后，可改用口服有效抗菌药物小时后，可改用口服有效抗菌药物 1414天疗程。天疗程。 （3 3）重症肾盂肾炎）重症肾盂肾炎 n n 表现表现 寒战、高热，血白细胞显著增高、核寒战、高热