谵妄的识别与处理北大六院吕秋云老师课件

谵妄的识别和处理 北京大学第六医院 吕秋云 谵妄是一种在所有卫生保健机构的患者中 很常见的复杂的神经精神障碍，尤其常见 于老年患者和那些已经存在脑损伤或认知 损害的患者。 谵妄的一般特征是认知功能的普遍受损， 尤其是定向力和注意损害，也涉及一系列 非认知症状，包括运动行为、睡眠觉醒周 期、思维、语言、知觉和情感症状。 其特征为急性起病（数小时到数天），病 程波动（症状在24小时的周期内起伏）， 通常夜间恶化 之前会有2-3天的前驱期，表现为不适、坐 立不安、注意困难、焦虑、易激惹、睡眠 障碍和梦魇。 由于其广泛的认知和行为症状，谵妄曾被 称为急性器质性脑综合征和急性脑衰竭。 1概念 既往被称为“混浊状态”，“急性脑器质性综 合征”。 一种中等程度或严重的意识混浊，且至少 下述四者之一表现明显： （1）错觉或幻觉等知觉障碍； （2）言语不连贯； （3）精神运动性不安、行为瓦解，动作是 习惯性的或无目标导向的； （4）短暂而片断的妄想。 谵妄是躯体疾病常见的并发症，发生在 约10%的普通内、外科患者中，重症监 护病房更为多见，约为20-30%。 那些“脑储存”降低的老年人，尤其是痴 呆早期的患者较易出现。如果没有及时 、适当的处理，往往会有较高的死亡率 。 用于表示谵妄的术语 急性脑衰竭 大脑功能不全 器质性脑综合征 急性脑综合征 意识混乱状态 创伤后遗忘 伴精神病的急性脑综合征 精力困难反应 可逆性脑功能紊乱 急性痴呆 脑病 可逆性认知功能紊乱 急性器质性精神病 外因性精神病 可逆性痴呆 急性器质性反应 传染性耗竭精神病 可逆性中毒性精神病 急性器质性综合征 重症监护室精神病 中毒性意识混乱状态 急性可逆性精神病 代谢性脑病 中毒性脑病 急性继发性精神病 梦样状态 发生率 人群 发生率（%） 住院的躯体疾病患者 10-30 住院的老年患者 10-40 肿瘤患者 25 AIDS患者 30-40 术后患者 10-51 临终患者 80 共患大脑结构性疾病患者 81 2临床特点 1) 定向障碍：时间和地点定向障碍非常普遍，在相对清 晰的间歇期会出现波动。人物定向障碍通常发生在对 医生或护士，较少发生在亲近的家庭成员身上，自我 定向障碍罕见。谵妄的患者常确信其在一个熟悉的环 境中如家里的一个房间而不是医院中。 2) 注意缺陷：保持注意方面存在障碍，通常注意力容易 转移或难以集中。 3) 记忆损害：短期和长期记忆都受损。从谵妄中恢复后 ，一些患者对整个过程失去记忆，部分患者对某些经 历会有岛状记忆。这些经历通常是负性的记忆，因此 应向患者保证谵妄是一过性的，在躯体疾病的患者中 非常普遍。 4) 认知障碍：谵妄患者经常出现认知错误 ，通常是错觉或幻觉，有时也会出现视物变 形症或妄想性错认。错觉和幻觉可以是听觉 或视觉的，但后者更为常见，因而当其发生 时提示器质性可能。幻触、幻味、幻嗅较为 少见。幻觉可以是简单的视幻觉或复杂的幻 觉。震颤谵妄典型的表现是常与生动形象的 视幻觉或错认相联系。错觉或幻觉，恐怖性 的，且形象生动逼真的幻视为特征 5) 思维和语言障碍：常有思维形式的障碍，言语 散漫、不连贯，片段的妄想，常见被害妄想。 被害观念可以导致暴力行为，以及对工作人员 造成意外的伤害。 6) 情感不稳：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒 、悲伤、情感淡漠、欣快 7) 精神运动性精神运动障碍： 高活动性-患者表现为激越、高警觉性和精神运动 的高活动性。 低活动性-表现情感淡漠、嗜睡，常被误诊为“抑 郁”。 混合性- 8） 睡眠/觉醒周期紊乱：非常普遍，从失眠到 24小时内睡眠觉醒周期完全解体伴随白天和夜 间片断的小睡或昏昏欲睡不等。夜间外部线索 的减少会增加定向障碍或偏执而导致激越，表 现为夜间症状加剧。恢复正常的睡眠周期是治 疗的主要目标。 9) 躯体检查没有谵妄的特异性体征。 10) 脑电图异常：可表现为广泛的脑电基础频率 的减慢 22 病程特点 突然/急性起病，一般从几小时到几天， 波动性，有不规则的间歇期，症状常有 昼轻夜重的特点。持续时间通常为一周 ，极少超过6个月。 3-高风险人群 老年（通常有痴呆和躯体共病） 儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老 龄化、肾病综合征 以及肝功能不足 4 病因 多种病因可以导致谵妄的发生。另外，高龄、焦虑、感 觉刺激过多或过少、药物依赖以及各种类型的脑损害 更易发生。常见的病因如下： 1) 药物中毒和撤药：酒精、抗胆碱能药、镇静催眠药、 皮质醇、洋地黄、抗癫痫药、阿片、左旋多巴、多巴 胺能激动剂、毒品、重金属、农药（有机磷）、工业 毒物、一氧化碳、合并使用的药物种类太多 2) 酒精、阿片和具有镇静作用的抗焦虑药物等的撤药 反应 3) 代谢紊乱：尿毒症、肝功能衰竭、心功能衰竭、呼 吸衰竭、电解质紊乱（尤其是低钠血症、高钙血症） 、脱水、严重贫血 4) 内分泌：低血糖、糖尿病酮症酸中毒 和非酮症高渗性昏迷、Cushing综合征、 甲状腺功能减退、甲亢、垂体功能减退 5) 系统感染：尿路感染、感染性心内膜炎 、肺炎、败血症 6) 颅内感染：脑炎（尤其是单纯疱疹性脑 炎）、脑膜炎、脑脓肿、HIV感染、脑性 疟疾、脑囊虫病，颅内炎症、脉管炎 7) 头部损伤：脑震荡后综合征、硬膜下血肿 8) 血管性：蛛网膜下腔出血、中风、静脉窦血栓形 成 9) 肿瘤：局部占位性病变、颅内压增高、瘤性脑膜 炎 10) 维生素和其他营养缺乏：维生素B1，烟酸 11) 其他：疼痛、睡眠剥夺、感觉剥夺和扭曲（见于 重症监护病房） 5评估 1) 回顾病情变化，查阅记录，尤其是药物 使用情况和化验检查结果。 2) 明确病前功能水平 评估工具 The Delirium Rating Scale（DRS）（界分10分 ；敏感性94%，特异性82%） Confusion Assessment Method (CAM) The Mini-Mental State Examination (MMSE) 诊断 金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV) EEG是最有价值的实验室诊断 6谵妄的处理 （1）对因治疗：首要任务，明确潜在的病 因并予以适当的治疗。 （2）支持治疗，调整环境：将病人置于易 观察的单人病室内，给予重点照顾和观 察，最好有专人陪伴。保持环境安静， 避免各种刺激，酌情加床档或保护性约 束。若病因不明确，可先对症处理：纠 正水、电解质紊乱和酸碱失衡，保证营 养供给。 （3）控制精神症状： 原则： a) 避免单一应用苯二氮卓类药物，除非戒断性谵妄 b) 避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛 c) 避免应用抗胆碱能药物 d) 单一用药 e) 低剂量开始，逐渐增量 f) 规律用药前，给一次量的药，并在24小时内重新 评估。 g) 可能的话，避免开具必要时（PRN）用药的建议。 h) 定期回顾用药量，逐渐减少并尽快停止。 药物考虑： a) 氟哌啶醇2.5-20mg/d，严重者可合并劳拉西泮 0.5-1mg辅助睡眠。 b)新型抗精神病药物，如利培酮1-6mg/d，奥氮平 2.5-20mg/d，奎硫平25-600mg/d。 c) 戒断性谵妄可应用氯硝西泮或劳拉西泮治疗。 d) 避免应用抗胆碱能作用强的药物如氯氮平。 7患者和家属教育 7.1 患者和家属须知 怪异的行为或言语是疾病的症状。 7.2 患者及家属咨询 采取措施防止患者伤及自己及他人（如移走危 险物品，必要时加以约束）。 与亲人保持支持性的接触可以减轻精神错乱。 经常有人提醒时间和地点以减轻精神错乱。 激越或者是可以导致谵妄的躯体疾病可能需要 住院治疗。 8会诊 下述情况需要考虑专科会诊： u 需要专家治疗的躯体疾病。 u 难以控制的激越。 谵妄的鉴别诊断 谵妄痴呆抑郁症精神分裂症 起病 急性潜隐不定不定 病程 波动常为进展性每天变化不定 可逆性 常常常不常可逆但会复发不可逆，还会恶 化 意识水平 受损清晰，直到晚 期 一般不受损不受损（急性期 有困惑表现） 注意、记忆 注意受损，记忆差记忆差但无显 著的注意受损 注意力不集中记 忆完好 注意力不集中记 忆完好 幻觉 常为幻视，也可为 幻听、触、嗅、味 可以是幻视或 幻听 常为幻听常为幻听 妄想 短暂、片段、常为 被害妄想 偏执性，通常 固定 复杂且与心境相 协调 频繁、复杂、系 统，通常为偏执 性 情感 焦虑、恐惧，变 化快 淡漠、欣快， 不协调 忧郁，协调不协调 识别方法 1. 躯体状况 病史 躯体和神经系统检查 术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾 治疗记录 仔细回顾用药和行为改变之间的关联性 2. 精神状态 晤谈 认知功能测试（如画钟表、trail parts A B ） 病因识别 常多种病因并存，尤其是重症患者或老年 患者 56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8 个病因 基本的实验室检查每个谵妄患者均应考虑 血生化（电解质、糖、钙、铝、 血尿素氮、肌酸肌酐、AST、碱性磷酸 酯酶、镁和磷酸盐水平 ） 性疾病相关的检查 全血细胞计数 血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素 A） 动脉血气和血氧饱和度测试 尿分析和尿细菌培养和敏感度分析 尿药物检测 心电图 胸部放射线 其他实验室检查根据临床情况选择 脑电图 腰椎穿刺 CT 或MRI 其他化学检查（如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平），抗核抗体 试验、HIV病毒检测 小结 谵妄是一种中等程度或严重的意识障碍 谵妄是一种在所有卫生保健机构的患者中很常 见的复杂的神经精神障碍 “脑储存”降低的老年人，尤其是痴呆早期的患 者较易出现。如果没有及时、适当的处理， 往往会有较高的死亡率。 应及早识别和治疗 谢谢 2011-4 处理对因治疗 纠正病因 监测生命体征、液体的出入和氧气供应 停用不必要的药物 避免同时加入多种药物 处理对症处理 非药物措施 鼓励家人在场 提供熟悉的线索（如钟表、日历） 提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯） 将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等） 工作人员的持续性最大化 处理对症处理 减少过分的环境刺激 反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进 行定向，尤其是操作前 提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜） 鼓励应用个人物品 尽可能避免打断睡眠 处理对症处理 预防和处理紊乱行为 将患者安置在临近护士站的房间 若出现危险行为，考虑床旁看护 将病床的位置放低，若患者坚持离开床， 应用床边护栏 处理对症处理 必要时应用约束措施 避免将患者与另一个谵妄的患者安置