心血管急症的预防课件_1

心脑血管急症的预防 首都医科大学宣武医院 急诊科 常见的心脑血管急症 n心脏骤停与心源性猝死 n急性冠脉综合征 n急性脑卒中 n急性主动脉夹层 n急性肺栓塞 n急性心力衰竭 n急性心律失常 n高血压急症 n 心脑血管急症的共同危险因素 n年龄 n性别 n遗传（阳性家族史） n种族 n高血压 n血脂异常 n糖尿病 n吸烟 n运动过少 n肥胖或超重 n精神压力和紧张 n同型半胱氨酸 nC反应蛋白 n Global cardiometabolic risk* Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005 Know your risk World heart day 2008-9-28 顺序： 1.选择表格（男女） 2.选择年龄段 3.是否有糖尿病 4.是否吸烟 选出对应方块 1 2 糖尿病 无糖尿病 3 4 Know your risk-举例 1.男性 2.48岁 3.无糖尿病 4. 吸烟 选中方块 1 2 糖尿病 无糖尿病 3 4 Know your risk n1. 收缩压 150mmHg n2.总胆固醇 260mg/dl n3.选中小方块颜色 为橙色红色 n10年内患严重 心脑血管疾病的危 险为同龄男性的3 倍左右 心血管急症-全方位预防 n普通人群- 普查+积极预防 n具有多种危险因素者- 重点预防 n有可治疗因素者- 积极控制（达标） n确诊心血管疾病者- 二级预防 n发生心血管急症- 早发现、早救治 二级预防的潜力 RR reduction 2-year event rate nNone-8.0% nAspirin 25%6.0% nB B25%4.5% nStatin30%3.0% nACEI25%2.3% 控制血压、抗血小板、他汀 联合效应 10 yr CV risk RR reduction 20% 40% 55% 心血管急症的病理生理基础 n动脉粥样硬化 n“斑块”的状态 n血栓前状态（多重因素！） n炎症？ n代谢综合征（糖代谢、同型半胱氨酸等） n心血管退变（窦房结、房室结、心瓣膜） n心肌、血管重构（RAAS、儿茶酚胺相关） 社区预防策略 n健康宣教 n危险因素调查与高危人群的筛查 n重点人群的预防 n慢病控制/二级预防 n社区急救与院前急救 高血压压患者心血管风险风险 分层层 中国高血压防治指南2010修订版 其他危险因素和病史 血压(mmHg) 1级高血压 SBP 140-159 或DBP 90-99 2级高血压 SBP 160-179 或DBP 100-109 3级高血压 SBP 180 或DBP 110 无低危中危高危 1-2个其他危险因素中危中危很高危 3个其他危险因素， 或靶器官损害 高危高危很高危 临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危 将合并糖尿病患者划为很高危人群 影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 中国高血压防治指南2010修订版 高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10mol/L 降压药物应用的基本原则 中国高血压防治指南2010修订版 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物 小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的 长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压 常用降压药种类的临床选择 中国高血压防治指南2010修订版 nARB 51(15):1512-1524 中国血脂异常防治指南的危险分层 危险等级TLC 开始(mg) 药物治疗开始 (mg) 治疗目标值 (mg) 低危:（10年危险性 240 LDL-C160 TC280 LDL-C190 TC200 LDL-C130 TC 240 LDL-C 160 TC 160 LDL-C 100 TC 160 LDL-C 100 TC160 LDL-C100 TC 160 LDL-C 100 TC120 LDL-C80 *极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病 稳定性冠心病 斑块稳定 u多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的 发生率可高达约30% n30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 n32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 n31% Circulation 2004;110:928-937 n22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 稳定性心绞痛患者中可能存在多个 不稳定斑块 Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 ESTABLISH研究： 立普妥20mg治疗，斑块出现逆转 nEarly statin treatment in patients with acute coronary syndrome: demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event: the ESTABLISH Study. Circulation. 2004;110:1061-1068 立普妥 n=24 -13.1 与基线比显著逆转 P0.0001 常规治疗组 n=24 与基线比显著进展 P=0.02768.7 p0.0001 10 5 0 -5 -10 -15 -20 逆转 斑块体积变化百分比（% ） 进展 TNT-心脏负担亚组分析： 冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益 原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患 者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗 的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此 这项亚组分析非常重要。 Dr. John La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主任和医 学教授) John LaRosa, 2008 ESC Congress 首次事件 第2次事件 第3次事件 第4次事件 第5次事件 RRR (%)P值比值比（95%CI） 19 21 0.0001 24 28 29 0.0004 0.0001 0. 002 0. 018 0.40.6 0.8 1.0 1.2 立普妥80mg更好立普妥10mg更好 中国指南2004 n高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl n极高危时可选择目标为80mg/dl n极高危仅包括心血管疾病+1)急性冠脉综合 征病人或心血管疾病+ 2)糖尿病 n治疗中需充分关注药物的安全性 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 他汀治疗中的“不良事件” 88.7 7.55.82.716.446.3 肌痛 1.31.00.23.911.5肌炎 1.61.20.64.2 6.5 肌病 3.61.40.6 1.2横纹肌溶解 阿托伐 他汀 辛伐 他汀 普伐 他汀 氟伐 他汀 洛伐 他汀 西立伐 他汀 他汀类 FDA不良事件报告数据（1997.112000.3） 8.0 0.6 1.2 0.5 调脂观点 国外指南 中国指南 n高危患者积极降脂 必要、安全 n稳定冠心病不等于 稳定斑块 n坚持他汀治疗- 长期获益 n根据危险分层确定治 疗目标 n个体化调脂：结合血 脂水平及其治疗需要 达到目的选择合适的 调脂药物 n密切监测不良反应 n不宜为片面追求提高 疗效而过度增大剂量 。 2007年ESC NSTE-ACS指南 对阿司匹林的建议 I I IIaIIa IIbIIb IIIIII 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林， 起始负荷剂量起始负荷剂量160-325 mg (160-325 mg (非肠溶非肠溶) ) ， 长期维持剂量为75100 mg A 2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南 对阿司匹林的建议 I I IIaIIa IIbIIb IIIIII A 患者应尽早服用阿司匹林患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/75-162mg/天，天， 如无禁忌，应长期服用 2007年NSTE ACS指南 对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确 nClopidogrel: recommendations (ESC 2002) l - 对 ACS病人 , 推荐 Clopidogrel 作为急性期 和长期治疗至少 9-12 个月。超过这一水平的治 疗则取决于病人的风险状况和医生的个人判断 ( I- B ) nClopidogrel: recommendations (ESC 2007) l - 所有病人立即给以 300mg负荷剂量，随后每天 给以75mg , 除非有过高的出血风险 l Clopidogrel 应维持12个月 ( I A ) . ACS: 阿斯匹林+氯吡格雷的获益 （有和无血管重建） CURE: MI, Stroke, or CV Death* 18%18% Relative RiskRelative Risk Reduction Reduction ( (P P=0.015)=0.015) 20%20% Relative RiskRelative Risk Reduction Reduction ( (P P=0.0025)=0.0025) 2007年ESC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的推荐 I IIa IIb III 所有患者立即给予所有患者立即给予300mg300mg负荷负荷剂量氯吡格雷，再以75mg/天维 持剂量治疗。 除非有极高出血风险，应维持使用12个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用可采用600mg600mg负荷剂量负荷剂量 以更快达到抑制血小板功能 B A A 2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的建议 I IIa IIb III B A A 如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负 荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的 基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂 量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷 （负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗 凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年 Summary of Trials of Beta-Blocker Therapy Phase of Treatment Acute treatment Secondary prevention Overall Total No. Patients 28,970 24,298 53,268 0.5 12 Relative risk (RR) of death Beta blocker better RR (95% CI) Placebo better 0.87 (0.77-0.98) 0.77 (0.70-0.84) 0.81 (0.75-0.87) Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168. 冠脉血运重建 PCI & CABG nSTEMI 起病12h内 nNSTE-ACS 中高危 n一部分稳定心绞痛 正确掌握适应症： n明显改善预后 n减少事件发生率 ACC/AHA Guidelines for Revascularization with PCI and CABG in Patients with Stable Angina (class I) 1. CABG for patients with significant left main coronary disease (A) 2. CABG for patients with triple-vessel disease. The survival benefit is greater in patients with abnormal LV function (ejection fraction 0.50)(A) 3. CABG for patients with double-vessel disease with significant proximal LAD CAD and either abnormal LV function (ejection fraction less than 50%) or demonstrable ischemia on noninvasive testing (A) 4. PCI for patients with double-or triple-vessel disease with significant proximal LAD CAD, who have anatomy suitable for catheter-based therapy and normal LV function and who do not have treated diabetes (B) ACC/AHA Guidelines for Revascularization with PCI and CABG in Patients with Stable Angina (class I) 5. PCI or CABG for patients with single- or double-vessel CA