创_伤 性 凝 血 病_1课件

创 伤 性 凝 血 病 （Coagulopathy of Trauma） 创伤 全球每年死于创伤创伤 的患者超过过500万人。 死亡的主要原因之一，创伤创伤 后出血。 1/3的创伤创伤 出血伴凝血病，加速创伤创伤 出血死 亡。 创伤 40%的创伤创伤 病人死于无法控制的出血 出血是创伤患者死亡的一个主要原因* Sauaia A et al. J Trauma 1995;38:185-93 N=289 * Patients dying in hospital within 48 hours 多器官功能衰竭 7% 其他 4% 出血 39% 严严重创伤创伤 后发发生的凝血功能障碍 。 创伤性凝血病: 内容： 什么是创伤创伤 性凝血病 创伤创伤 性凝血病发发病机制 创伤创伤 性凝血病是不是DIC 创伤性凝血病诊断 创伤创伤 性凝血病防治策略 创伤创伤 性凝血病在创伤创伤 早期即可发发生。 导导致出血量增多, 休克加重恶恶化。 组织组织 低灌注时间时间 延长长,增加死亡率和脏脏器功 能不全的发发生率。 发病机制 休克 血液稀释 酸中毒 低体温 炎症反应 组织损伤 创伤性凝血病的发病机制 发病机制1组织损伤 组织损伤组织损伤 是创伤创伤 性凝血病发发生的基础础,创伤创伤 性凝血病的发发生与创创 伤伤程度明显显相关 创伤创伤 的直接暴力、休克、炎症反应应、自由基等都可以引起内皮细细 胞损伤损伤 ，内皮下胶原蛋白和组织组织 因子暴露，通过过与vWF、血小板及 因子结结合，激活凝血进进程。 受损损的内皮细细胞释释放组织组织 型纤纤溶酶原激活物t-PA增加，而PAI-1减 少，纤纤溶酶激活，使机体的纤纤溶活性增强。 在凝血因子减少或功能受损时损时 ，纤纤溶活性增强进进一步导导致血凝块块 形成减少或不稳稳定，从而增加出血量和加重凝血病。 创伤性凝血病的发生率 J Trauma ,2003,55(1):39-44. ISS(Injury severity score) 休克是诱发创伤诱发创伤 早期凝血病的关键键因素。 组织组织 低灌注： 内皮细细胞释释放血栓调节调节 蛋白增加，结结合凝血 酶并抑制其功能， 激活蛋白C而抑制、因子的功能，使机体 抗凝活性增加。 发病机制2休克 创伤创伤 失血可以直接丢丢失凝血因子，体液从细细胞内和组组 织间织间 隙向血管内转转移、后续续的大量液体复苏苏和输输注库库 存血导导致凝血因子稀释释。 研究证实证实 ，伤员伤员 在接受明显显的液体复苏苏之前表现现出凝 血病，提示在创伤创伤 早期血液稀释释可能并不是凝血病的主 要原因。 发病机制3血液稀释 低体温是指人体温度25 Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: Anominous predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019 发病机制5酸中毒 代谢性酸中毒在创伤 患者中很常见 n组织低灌注 n大量高氯的液体复苏 抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解 。 当PH从7.4降到7.0时，F的活性可降低90%，/组织 因子复合物活性降低55%，Fa/F触发的凝血酶原激 活率降低70%。 - 代谢谢性酸中毒所致凝血功能障碍的机制 确切机制尚不十分清楚。 可能的原因： 1. 凝血因子复合物的活性依赖赖于它们们与活化的血小板 表面磷脂暴露的负电负电 荷的相互作用，这这种作用受到不断增 加的氢氢离子浓浓度的影响。 2. 酸中毒可以抑制凝血酶的生成，低温时时更明显显。 虽虽然可以通过过使用各种缓缓冲剂纠剂纠 正酸中毒，但并不能 单纯单纯 地治疗疗凝血病，提示酸中毒与凝血病之间还间还 有着更复 杂杂的联联系。 21 特点 表现 自发性 多发性 皮肤黏膜伤口出血 穿刺点出血或瘀斑 内脏出血 颅内出血 出血倾向创伤性凝血病的临床表现 创伤创伤 性凝血病是DIC吗吗？ DIC 关键环节键环节 ：凝血酶大量生成 变变化规规律： 高凝状态态(微血栓形成）低凝状态态（出血） 凝血功能障碍 创伤创伤 性凝血病 出现现在创伤创伤 后早期 由于大量血液丢丢失、低温、 组织组织 低灌注、酸中毒等多因 素导导致凝血物质质的稀释释和功 能异常 DIC n在创伤后早期出现，或者创 伤后期由并发症引起 n创伤部位释放出促凝物质， 引起广泛的微小血栓形成， 引起凝血物质的消耗和纤溶 亢进 创伤性凝血病 VS DIC Acute Trauma Coagulopathy is the Natural Body Defence Against DIC ! -Dr. Lai Kang Yiu Intensive Care Unit Queen Elizabeth Hospital 创伤性凝血病 VS DIC 关键环节：是否有凝血酶大量生成 临床表现：是否有微血栓的形成 有学者认为 二者的本质可能相同 DIC与急性创伤 性凝血病是否是不同疾病阶 段的同一种综合征? 创伤性凝血病诊断 1、 实验 室标准 PT 18s APTT 60s TT 15s 2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过 程。 British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists 1994年指南 凝血、纤溶相关监测指标的评价 实验 室检查 通常需要2060min，不能及时反映活动性出血患者的真实状况 。 通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓 强度、纤溶活性等信息。且体外试验 的温度、pH值、血小板水平与体内环境 不同，不能真实反映体内的凝血功能。 通常的血小板计数和纤维 蛋白原检测 只提供数值，不能反映它们的功能状况 。 血栓弹力图（TEG）能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边快速检 测。 创伤性凝血病的临床监测 2012013 3年年 指南指南 严重创伤出血及凝血病管理指南 创伤性凝血病的诊断注意点 一、早期识别识别 高危因素：严严重创伤创伤 、入院前大量液体复苏苏或输输血、 难难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑脑外伤伤等。 二、 临临床表现现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创创面、浆浆膜表面 、皮肤切缘缘、血管穿刺处处等部位的广泛渗血来初步判断。 三、行凝血、纤纤溶等相关指标标的常规监测规监测 ，包括血PT、PTT、TT、 纤维纤维 蛋白原、血小板计计数、D二聚体、TEG等等，根据病情必要时时 每重复检查检查 。 四、注意体温和酸中毒的监测监测 。 创伤性凝血病高危病人的早期甄别 创伤性凝血病临床诊断 n严重创伤本身所致引发： 创伤后即刻发生，在输液复苏之前约25%病人入院当即已发生凝血 病，而ISS45,60%的病人在1h内即将发生。 n识别发生凝血病的高危因素： ISS25+收缩压70mmHg+T35+pH7.1，风险极高，仅有单一危 险因素的病人危险为10-40%。 创伤创伤 性凝血病防治策略-DCR 传统传统 的“损伤损伤 控制外科（damage controlsurger,DCS）” 理论论强调调：对严对严 重创伤创伤 患者简简化止血和去污污染手术术的操作 ，将患者转转入ICU积积极救治“致死性三联联征”，在伤员伤员 内环环 境改善后再施行确定性手术术。 随着对创伤对创伤 后凝血病认识认识 的加深，在相应应的处处理上也较较以 往更为积为积 极和时间时间 提前，并提出“损伤损伤 控制复苏苏（damage control resuscitation,DCR）”的概念。 美国陆军陆军 研究所 Dubick博士提出损伤损伤 控制复 苏苏理论论，强调调： 创伤创伤 病人在一入 ( 野战战 )医院时时 ， 就应应立 即同时处时处 理凝血机制异常 、 代谢谢性酸中毒 和 低体温。 严重创伤的恶性循环 创伤 出血 创伤性凝血病 低灌注酸中毒 低温暴露 损伤损伤 控制性复苏苏 损伤控制性 复苏 允许性 低血压 凝血复苏 损伤 控制性 手术 止血带带是控制大出血最简单简单 有效的措施 损伤控制外科 保证证体温不低于35度 去除患者身上潮湿的衣物 减少非损伤损伤 部位的暴露 躯体保暖，使用升温装置 室内加温 血制品和静脉输输液加温输输注 动动静脉转转流体外加温装置 美军军在伊拉克战场战场 上重视视低体温预预防，伤员伤员 到达战战地医院时时低 体温的发发生率从7降至不到1。 防治低体温 传统观传统观 点认为积认为积 极恢复血容量，维维持正常循环环功能 是防止失血性休克最重要的措施。但目前发现发现 可能干 预预凝血机制，加剧剧出血。 大量晶体液的输输注 优优点：提升血压压，稳稳定循环环 缺点：稀释释凝血因子，加重凝血病，增加出血 允许性低血压复苏 推荐意见见： 对对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制 性复苏苏，收缩压维缩压维 持在80-90mmHg,以保证证重要脏脏 器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进进行 积积极容量复苏苏（D级级）； 对对合并颅脑损伤颅脑损伤 的多发伤发伤 病人、老年病人及高血 压压患者应应避免控制性复苏苏。(E级级) 低血容量休克复苏苏指南 （中华华医学会重症医学分会） 允许性低血压复苏推荐意见（国内） 液体复苏的液体选择 碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 纠正酸中毒 输入碳酸氢钠后可以生产出CO2，增加呼吸负荷 推荐意见 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏 ；不主张常规使用碳酸氢钠。（B级）低血容量休 克复苏指南 （中华医学会重症医学分会） 止血药物应用 推荐：抗纤溶制剂-氨甲环酸 红细红细 胞 血浆浆 血小板 纤维纤维 蛋白原 重组组活化凝血因子VII（rFVIIa) 凝血酶原复合物 欧洲欧洲2012013 3年年 指南指南血制品的输注 严重创伤出血及凝血病管理指南 1 、血红红蛋白 特别指出： 对于合并严重颅脑外伤（TBI）的病人也无需按过去 的临床习惯将血红蛋白提高到100g/L。（2010年指南） 研究表明TBI 病人过量输血可能增加病死率及并发症 发生率。将Hct 提高至28%以上并未改善TBI 病人预后 。 2、血浆浆-补补充凝血因子 新鲜鲜冰冻冻血浆浆(FFP) 全血采集后6小时时内分离并迅速冰冻冻保存的血浆浆，新 鲜鲜冰冻冻血浆浆基本保留了血浆浆的各种有效成分。 大部分凝血因子都保持着与新鲜时鲜时 相近的值值，保存 期内第、第、第因子可为为7080，最不稳稳定的 第因子最低为为65%左右。 3、血小板 n轻中度血小板减少对止血功能