前置胎盘_1课件

前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 前 置 胎 盘盘 Placenta previa 1 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 了解前置胎盘盘的病因及其对对 母儿的危害性。 熟悉前置胎盘盘分类类。 掌握前置胎盘盘的临临床表现现、 诊诊断要点及处处理原则则。 熟悉前置胎盘盘手术应术应 急处处理要 点 2 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 临临床病例 孕妇妇李晓晓芸，27岁岁，G3P1，既往月经规经规 律，LMP: 2006年1月21日，EDC：2006 年10月28日，于9月10日8时时因“阴道出血 2小时时”为为主诉诉收入我院。患者自述于晨6 时时无原因突然出现现阴道出血，无腹痛。 该该孕妇妇曾于8月19日时时也出现过现过 无痛性出 血，入院治疗疗4天后出血停止出院。2003 年4月自然分娩一活女婴婴，出生后2天因 为严为严 重的先心病死亡，2005年6月自然流 产产一次。 入院时时孕妇妇Bp：100/70mmHg，P：86次 /分，胎心：145次/分，无宫缩宫缩 ，有少量 的阴道流血，血色鲜红鲜红 。 3 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 该该患者需要做哪些检查检查 ？ 如何诊诊断和处处理？ 4 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 定义义 Definition 胎盘盘在正常情况下附着于子宫宫体部 的后壁、前壁或侧侧壁。 定义义：孕28周后若胎盘盘附着于子宫宫 下段，甚至胎盘盘下缘缘达到或覆盖宫宫 颈颈内口，其位置低于胎先露部，称 前置胎盘盘。 Placenta previa is generally defined as the implantation of the placenta over or near the internal os of the cervix after 28 Gestational weeks. 5 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一， 是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。 6 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 子宫内 膜病变 与损伤 胎盘 异常 胎盘 面积 过大 受精卵 滋养层 发育迟 缓 病因 Etiology 7 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 子宫内膜炎 子宫内膜受 损 剖宫产 早 产 产褥感染 人工流产 引产 受精卵着床后， 血液供给不足 8 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 双胎妊娠时，胎盘较 单胎胎盘大而伸展到 子宫下段 9 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 副胎盘 主胎盘附着于宫底部，而 副胎盘则可位于子宫下段 近宫颈内口处 膜状胎盘胎盘大而薄，直径达 30cm，能扩展到子宫下 段。 10 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 位于宫宫腔的受精卵尚未发发育 到能着床的阶阶段而继续继续 下 移至子宫宫下方，并在该处该处 生长发长发 育而形成前置胎盘盘 。 11 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 Classification 分类类 12 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 完全性前 置胎盘 部分性前 置胎盘 边缘性前 置胎盘 Total placenta previa - the placenta completely covers the cervix. Partial placenta previa - the placenta is partially over the cervix. Marginal placenta previa - the placenta is at the margin of the internal os. 13 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 14 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 15 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 16 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 17 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 注意 胎盘组织盘组织 下缘缘与宫颈宫颈 内口的 关系，随诊诊断时时期不同而有 变变化，分类类可随之改变变。临临 产产前的完全性前置胎盘盘，于 临产临产 后因宫宫口扩张扩张 可变变成部 分性前置胎盘盘。因此，目前均 以处处理前的最后一次检查检查 来 决定其分类类。 18 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 临床表现 症状 体征 19 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 症状 妊娠晚期或临产时临产时 ， 发发生无诱诱因无痛性反复 阴道流血是前置胎盘盘的 主要症状。 20 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 前置胎盘盘出血原因 子宫下段 解剖学内口至组织学内口 未妊娠时长 1 cm 子宫下段形成 妊娠晚期渐拉长至 7cm 正常胎盘形成 树根理论 前置胎盘出血原因 子宫下段形成时 胎盘与宫壁发生错位剥离 21 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 22 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 一般状况可，出血量多时时可出 现现面色苍苍白、血压压下降等表现现。 23 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 腹部体征 子宫大小与停经月份相符 胎先露高浮，胎位异常 宫缩间歇期，子宫完全放松 有时可听到胎盘杂音 24 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 诊诊断 Diagnosis 症状 体征 阴道检 查 超声检 查 产后检查 胎盘及胎 膜 25 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 阴道检查检查 适用于终终止妊娠前为为明确 诊诊断和决定分娩方式。在有 输输血、输输液及手术术的条件下 方可进进行。 26 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 方法 严严格消毒外阴后放置阴道窥窥器，观观察 有无阴道壁静脉曲张张、宫颈宫颈 息肉、宫宫 颈颈癌等。 用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻处轻轻 触 诊诊，若手指与胎先露之间间有较较厚的软软 组织组织 ，应应考虑为虑为 前置胎盘盘，若扪扪及胎 先露部可排除前置胎盘盘。 27 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 若宫宫口已部分扩张扩张 ，无活动动性 出血，可将食指轻轻轻轻 伸入宫颈宫颈 ，检查检查 有无海绵样组织绵样组织 ，并注 意胎盘边缘盘边缘 与宫宫口的关系。 注意：操作应轻应轻 柔，避免胎盘组盘组 织进织进 一步剥离引起大出血，若 其间间出血多，应应立即停止操作 ，改行剖宫产术宫产术 。 28 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 超声检查检查 胎盘盘定位准确率高达95%以上 ，无创创，并可重复检查检查 。 妊娠中期，胎盘盘占宫宫壁一半面 积积，因此胎盘贴盘贴 近宫颈宫颈 内口的机 会较较多；妊娠晚期，胎盘盘占据宫宫 壁面积积减少到1/3或1/4，子宫宫下段 的形成及伸展增加了宫颈宫颈 内口与 胎盘边缘盘边缘 的距离，原似在子宫宫下 段的胎盘盘可随宫宫体上移成正常位 置的胎盘盘。 29 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 若妊娠中期发现发现 胎盘盘前置 者，不宜诊诊断为为前置胎盘盘， 而应应称为为胎盘盘前置状态态。孕 28周后，可诊诊断前置胎盘盘。 30 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 产产后检查检查 胎盘盘和胎膜 若胎膜破口距胎盘边缘盘边缘 距离 7cm，则为则为 前置胎盘盘。（自娩 者） 若行剖宫产宫产 ，术术中可直接了解胎 盘盘位置。 31 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 鉴别诊断 Differential Diagnosis 胎盘 早剥 胎盘 边缘 血窦 破裂 宫颈 糜烂 宫颈 息肉 宫 颈 癌 脐带 帆状附着 的 前置血管 破裂 32 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 鉴别诊断 33 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 34 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 轮轮廓状胎盘盘（Circumvallate Placenta) 35 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 36 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 37 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 Complications complication maternalfetal 38 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 对对母儿的影响 对对母亲亲的影响 对对胎儿的影响 产后出血 产褥感染 羊水栓塞 早产 胎儿宫内窘迫 胎死宫内 胎盘植入 39 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 Expectant Therapy Treatment Delivery Cesarean section Vaginal delivery 40 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 处处理 Treatment 处理原则 期待疗法 终止妊娠 41 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 抑制宫缩宫缩 、止血、纠纠正贫贫血 及预预防感染 并根据阴道流血量的多少、 有无休克、孕周、胎位、产产次、 胎儿是否存活、是否临产临产 等作 出决定 42 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 期待疗疗法 宫缩宫缩 抑制剂剂 硫酸镁镁 硫酸舒喘灵 促进进胎肺成熟 地塞米松 预预防感染 广谱谱抗菌素 43 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 可适当使用地西泮 、苯巴比 妥等镇镇静剂剂 绝对绝对 卧床休息，左侧侧卧位，吸 氧 禁止性生活及阴道检查检查 、肛诊诊 ， 预预防便秘 纠纠正贫贫血 促进进胎儿发发育 44 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 终终止妊 娠 指征 孕妇妇反复多量出血致贫贫血甚至休 克者，无论论胎儿成熟与否，为为了 母亲亲的安全而终终止妊娠 胎龄龄达36周以后 胎儿成熟度检查检查 提示胎儿肺成熟 45 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临 产时间在35周左右。 因此时生理性于宫收缩频度增多，故出血频率 增加，所以期待至孕36周最合适。 资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上 自然发动分娩围生儿死亡率低。 46 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 剖宫产宫产 术术：能迅速结结束分娩，达 到止血目的，相对对安全。 完全性前置胎盘盘多在孕36周以 剖宫产终宫产终 止妊娠，部分性及边缘边缘 性前置胎盘盘多在孕37周终终止妊娠 ，近年也倾倾向于剖宫产宫产 分娩。 术术前应备应备 血、抗休克，术术中 子宫宫切口视视胎盘盘位置而定，尽量 避开胎盘盘。 47 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 术前准备 术术前排查查是否存在胎盘盘植入 术前胎盘定位以利选择应变措施， 积极纠正贫血 预防感染等 在输液备血条件下做好抢救母婴准备。 与病人以及家属做好沟通。 必要时与相关科室做好沟通（如泌尿外科等 ） 48 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 术术中应应急情况的面对对 根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口 非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术 中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则 可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎 儿。 49 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦 角新碱、缩宫素，前列腺素，并将切口边缘 以卵圆钳钳夹止血，迅速徒手剥离胎盘，按 摩。 大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、 收缩力弱，胎盘附着面的血窦不易闭合止血 ，因而出血较多，宫缩剂往往不能奏效，最 简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲 酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，应持续 压lo分钟。50 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 术术中应应急情况的面对对 根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口 非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术 中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则 可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎 儿。 51 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 术术中应应急情况的面对对 根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口 非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术 中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则 可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎 儿。 52 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 术术中应应急情况的面对对 根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口 非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术 中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则 可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎 儿。 53 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 术术中应应急情况的面对对 根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口 非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术 中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则 可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎 儿。 54 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 另外用可吸收线局部“8”字缝扎。 或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出 以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉 结扎术，当出血多，应立即行子宫全切 除术或低位于宫次全切除术 55 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处 若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前 置胎盘。 此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液 和液体，做好一切抢救母婴准备，再次向家 属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿， 仔细检查胎盘是否植入 56 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 若为部分植入可行梭形切口切除部分子 宫肌组织，用可吸收线缝合止血； 若大部植入，活动性出血无法纠正应行 子宫次全切或全切术。同时应积极抢救 出血与休克，并以中心静脉压监测血容 量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生 素预防感染。 57 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 阴道分娩： 仅仅适用于边缘边缘 性前置胎盘盘，出血 不多、头头先露、无头头盆不称及胎位异 常、宫宫口已开大、估计计短时间时间 内能分 娩者。若其间间出血多者，应应立即改行 剖宫产术宫产术 。 紧紧急转转运： 在无条件手术时术时 ，先输输血、输输液 ，消毒下行阴道填纱纱，腹部加压压包扎 ，暂时压暂时压 迫止血，迅速转转院。 58 前 置 胎 盘 主 讲 教 师 腊 晓 琳 凶险型前置胎盘 1.上次剖宫产,此次为前置胎盘者。胎盘植入者 30%-50%，Chattopadbyay称之为凶险型前置胎 盘。前置胎盘伴胎盘植入者死亡率可高达10% 。 2.凶险型前置胎盘B超 1）胎盘