多发性创伤幻灯片课件

多发性创伤 日照港口医院 代方鲁 目 录 v1 引言 v2 多发性创伤的定义 v3 多发性创伤的临床特点 v4 多发性创伤的病理生理改变 v5 多发性创伤的诊断 v6 多发性创伤诊断时易犯错误 v7 严重多发性创伤的急救 v8 严重多发性创伤的治疗 1 引言 v随着工业、农业、交通运输业和建筑业的发展， 而滞后的交通管理，道路的扩展和社会治安不佳 ，均能导致创伤发生率上升。按西太平洋世界卫 生组织的统计，世界上每50s内就有一人死于车 轮下。我国创伤发生率在1957年是第七位。到 1995年上升为仅次于心脑血管疾病和肿瘤死亡 率占第四位。在我国每年约有的万人以上死于创 伤，20万人以上因伤致残，逾百万人致伤。按 伤后死亡的统计，伤后立即死亡的占50%；早期 死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是 死于感染或多脏器衰竭。因此多发伤尤其是车祸 伤已经成为社会一大公害。 2 多发性创伤的定义 v多发性创伤是指在事故发生时，同一致伤因 素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严 重损伤，且至少有一处是致命的。 v即在同一致病因素下，使两个或两个以上解 剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是 危及生命的或合并休克。 凡具有以下两条或两条以上的均可诊 断多发性创伤。 v颅脑外伤 v颈部损伤 v胸部损伤 v腹部损伤 v脊柱骨折伴有神 经损伤 v骨盆骨折伴有休 克 v上肢长骨干、肩 胛骨骨折 v下肢长骨干骨折 v四肢广泛撕脱伤 v泌尿、生殖系损 伤 3 多发性创伤的临床特点 v3.1多发性创伤的发生率高 v3.2发病者大多为年青、健 康、有劳动力的青壮年 v3.3多发性创伤病情复杂， 容易漏诊 v3.4多发性创伤处理复杂， 常易顾此失彼 v3.5受伤脏器对机体的打击 不是简单的112的影 响，而是严重影响全身状 况，甚至危及生命 v3.6多发性创伤并发症多， 死亡率高 v3.7涉及多部位、多脏器的 多发性创伤，专科医生知 识面狭窄，在诊治中常由 于过多的会诊延误抢救时 间，也容易发生推诿 3.3中所讲的发性创伤病情复杂，容易 漏诊的原因主要有以下几个方面 v（l）未能按多发伤处理程序重点进行 v（2）多发伤者伤后有意识障碍 v（3）接诊的临床医师专业知识的局限性 v（4）被表面的或易于观察到的伤情所左右 v（5）只知局部受伤，而不知局部所引起的并 发症 v（6）闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺 乏明显的症状和体征 4 多发性创伤的病理生理 改变 v4.1 机体处于应激状态 v4.2 机体呈高代谢率 4.1 机体处于应激状态 多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了 一系列的神经、内分泌变化。 （1）心率加快、心肌收缩加 强、心排量增加、外周血 管收缩以保证冠状血管和 脑血管的循环血量。 （2）抗利尿激素和醛固酮分 泌增加，减少了水分的排 出、尿量减少、保钠排钾 有利于维护血容量。 （3）胰高血糖素分泌的增加 ，促进糖原分解，外周组 织对葡萄糖利用减少，使 机体呈现高血糖。生长激 素分泌增加，促进了脂肪 分解，抑制葡萄糖的利用 ，血浆游离脂肪酸增加， 蛋白分解减少。 （4）-内腓肽合成增加，可 产生镇痛作用和降低血压 作用。 4.2 机体呈高代谢率 v高血糖、脂肪动员分解加强、血 中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋 白分解加强，合成减少，机体呈现 负氮平衡。 5 多发性创伤的诊断 v5.1迅速判断有无威胁生命的征象 （1）休克 （2）呼吸困难 （3）意识障碍 （脑震荡 、脑挫裂伤、脑 疝 ） 5.2 病史的采集 （1）受伤机制：它能有利于发现一些“隐蔽”部位 的创伤，例如高空坠落者，必须要了解跟骨、踝 部、胸部和脊拄的损伤。如为撞车所致的驾驶员 有可能导致脸部、胸部、膝部的受伤。 （2）有无昏迷史：有短暂昏迷史，应考虑有脑震 荡。有昏迷一清醒一昏迷的要考虑脑内血肿的存 在。持续昏迷的有脑挫裂伤可能。 （3）使用药物史： 5.3全身系统检查或CRASH PLAN反复检查 v系统检查 ：一般情况：意识状况、呼吸、脉 搏、血压、体位、皮色、皮温等 v头部：摸头皮、头颅骨（血肿、骨擦音） 耳鼻有无出血、脑脊液 眼球活动及瞳孔大小的改变 口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙 齿等 脸面部的骨折 v颈部：活动受限、压痛，以及动静脉情况 v胸部：胸廓挤压试验、胸廓畸形、伤口、呼吸运动、反 常呼吸、呼吸音等 v腹部：腹式呼吸、腹部伤口、腹部隆起、压痛、反跳痛 v脊柱骨盆：棘突压痛、棘旁肿胀、脊柱叩痛、骨盆分 离挤压试验阳性 v四肢：四肢疼痛、肿胀、畸形 vCRASH PLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不 漏、快而简的快速检查方法，容易在严重多发性创伤的急 救中被采纳。 vC（circulation）R（respiration）A（abdomen）S（ spine）H（head）P（pelvis）L（1imb）A（arterio） N（nerve） 5.4必要的特殊检查 v各种穿刺术、B超、CT、血管造 影、内镜检查等 5.5主要器官系统损伤的诊断 v5.5.1 颅脑损伤 v多发伤中颅脑损伤的发生率较高，约占2/3 3/4，休克发生率高达26%68%，单纯颅脑 损伤伴休克的占2%3%。 v必须仔细分析病史、受伤机制、伤 后意识及瞳孔变化。 v伤后意识变化：伤后有持续昏迷史，应考虑脑挫裂伤可能。 有昏迷后清醒再昏迷者，应疑有颅内血肿存在。 伤后有昏迷以后转为清醒的，脑震荡诊断可成立。 v临床上常用Glasgow意识障碍程度量表来判定程度 和预后，量分最高为15分，最低分3分，分数越高意识状态越好。（ 见表一） v瞳孔大小变化： 双侧瞳孔缩小的应该考虑中、延脑损伤。 单侧瞳孔大，提示同侧有硬膜下、外血肿。 v椎体束征存在（失语、痉挛性瘫痪、腱反 射亢进、引出病理反射）脑挫裂伤、颅内 血肿。 v去大脑强直：脑干损伤。 表一 意识障碍程度表 （Glasgow Coma Scale GCS） 睁睁眼反应应 计计分 言语语反应应 计计分 运动动反应应 计计分 自动睁动睁 眼 4 回答正确 5 按吩咐动动作 6 吩咐睁睁眼 3 回答错误错误 4 刺痛能定位 5 刺痛睁睁眼 2 乱说说乱动动 3 刺痛能躲躲避 4 不能睁睁眼 1 只能发发音 2 刺痛肢体扭曲 3 不能言语语 1 刺痛肢体过过伸 2 不能运动动 1 量分最高为为15分 最低为为3分 分值值越高意识识状态态越好 小于4分预预后不良，大于8分预预后良好 有下列情况者应疑有多发伤存在： v颅脑外伤出现休克，尤其在外伤后6h再逐渐 出现休克，都应怀疑多发伤的存在。 v肢体出现肿胀、畸形、假关节、骨擦音及功 能障碍。 v急性颅脑损伤可有短暂呼吸变慢，如有持续 呼吸时间延长，出现呼吸窘迫或呼吸困难时 应考虑有胸腔脏器或呼吸器官的损伤。 v伤后很快出现腹部膨胀，腹部肌肉紧张或伴 有呼吸困难此时应疑有腹内脏器出血可能。 v颅脑损伤后，同时有四肢运动功能障碍，则 要考虑脊柱或脊髓损伤可能。 颅脑外伤的预后判断： v意识障碍程度：CCS小于4分预后不良，大于8分预 后良好。（见表1） v颅内压：大于60mmHg（8KPa）预后不良，21- 44mmHg（2.8-5.33）治疗率下降1/4，小于 20mmHg（2.67KPa）预后良好。 v损伤部位:脑干（桥、延脑）预后最差，死亡率大于 90%；中、桥脑较前稍好，死亡率在90%上下 ；中 脑部位的死亡率在60%上下 v颅内血肿范围年龄:多发血肿、双侧血肿、脑内外者 ，预后差。 v年龄:老年人预后差。 5.5.2胸部损伤的诊断 v多发伤中胸部损伤的发生率，仅次于四肢和颅脑损 伤，约占52.3%，而因胸部损伤而死亡的占创伤的 1/4，其中2/3是到医院以前就死亡，单纯胸部损伤 的死亡率为4%8%，胸部损伤合并单脏器损伤的 死亡率为10%，合并多脏器损伤时死亡率为35%。 胸部损伤的特点是容易发生呼吸和循环功能的障碍 ，体征明显，容易被发现。胸部损伤的诊断主要依 靠物理学检查结合其他检查。 症状与体征 v胸部外伤史 v胸 痛：胸部挫伤、骨折 v呼吸困难：气道梗阻、血气胸、连枷 胸、肺挫伤致低氧血症 v休 克：胸内出血、肺实质出血、肋间 血管出血造成低血容量的症状与体症 v心泵衰竭：胸部损伤、穿透伤、瓣膜 破裂 体格检查 v视诊：注意开放伤口的部位、大小、胸壁塌陷， 反常呼吸提示连枷胸存在，大伤口容易引起纵膈 朴动，小伤口可能有张力性气胸。 v触诊：创伤局部压痛，并触及骨擦音提示肋骨骨 折，在注意皮下气肿捻发音同时，如发生在颈部 皮下的，应高度怀疑食道破裂可能。 v叩诊、听诊：可以判明有无肺萎缩、血气胸等。 辅助检查 v胸腔穿刺：迅速、简单、可靠、用于血气胸的诊断 。 v胸 片：用于明确损伤部位、性质和严重程度，线 检查可诊断胸部骨折、血气胸、肺萎缩、气管纵膈 移位及膈肌破裂等。 v胸腔镜：在用于诊断的同时可兼用于治疗，现已更 多地被临床接受。 vCT和B超：无创、敏感、正确、可动态观察。 5.5.3腹部损伤的诊断 v多发伤中的腹部损伤发生率约占29%63。9%。 诊断较单纯的腹部损伤困难，尤其在有颅脑损伤时 诊断更为困难，随着医学影像诊断技术的发展，对 腹部损伤的伤情的判定，有较为确切的评估，加上 重症监护技术的应用和发展，使腹部损伤的诊治有 明显观念上的转变，改变了传统上的一些诊治方案 ，如实质性脏器损伤可观察一段时间后再决定是否 手术，并非一确立诊断就必须手术，而伤情严重的 伤员先控制损伤后再行确定性的治疗等。 v腹部损伤的特点 闭合性腹部损伤以实质性脏器损伤为主 。 伤情变化快，易发生重度失血性休克、 感染、肾衰、呼衰和MODS，后果严重， 死亡率高。 腹内脏器损伤常合并二处或二处以上器 官损伤。 易遗留腹内损伤脏器的诊断。 v 腹部损伤的诊断 受伤史：获知确切的致伤原因、致伤部位、致伤方式和伤后 表现，有助于正确诊断。 体格检查：应包括意识、神志、皮肤、血压、脉搏、呼吸等 来了解有无内出血和休克等情况的存在，认真仔细的腹部 视、触、叩、听检查是发现腹部损伤的重要的措施。 腹部损伤的实验室检查 腹腔穿刺：快速、有效、正确率高 腹腔灌洗：用于创伤早期的小量出血 B型超声检查：是一种敏感、正确、特异、并可行动态观察 的检查手段 腹部CT检查：能正确判断伤情和出血量，可行动态观察 腹腔镜检查：可用于检查、诊断、治疗，但需麻醉和制造气 腹，在血液动力学不稳情况下，有加重伤情之忧，慎用 血管造影和栓塞：能正确判断出血部位，同时也可行出血的 治疗 剖腹探查：判断正确、诊治结合、措施得力、有加重伤情之 忧 5.5.4 多发伤中骨盆骨折的诊断 v多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40% 60%。 v骨盆骨折主要表现为骨盆变形及髂骨部压痛 ，会阴部可见瘀血斑、血肿、撕脱伤、阴道 出血常伴腹腔内脏的损伤，如膀胱、直肠、 阴道、尿道等，骨盆骨折。诊断依靠线检 查。 5.5.5 多发伤中四肢骨折的诊断 v 多发伤中四肢骨折是最多见的合并伤， 约占60%90%，四肢骨折大多有明显的临 床症状和体征，如伤肢的功能障碍、肿胀、 压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等 ，线检查可明确诊断，及时的骨折固定、 伤口无菌敷料遮盖，可以减少并发症和血管 神经损伤。 5.5.6多发伤中泌尿系统损伤的诊断 v多发伤中泌尿系统的损伤是多见的，骨盆 骨折合并膀胱破裂有15%，肾挫伤合并其 他脏器的损伤为60%80%，血尿是诊断 泌尿系统损伤的重要依据，多发伤中泌尿 系统损伤约有80%伤员出现不同程度的肉 眼或镜下血尿，但需注意的是，并非依据 血尿的多少来衡量肾损伤的严重程度，全 身检查时有腰部瘀血斑、压痛及腰大肌刺 激征，在膀胱破裂时有下腹压痛和腹膜刺 激征，尿道口见血迹可推断有尿道损伤。 6 多发性创伤诊断时易犯错误 v6.1为表面现象所迷惑 v 肢体的畸形、体表的出血、往往引起注 意，而隐匿的出血和神经、血管的并发症极 易漏诊。 6.2伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断 v 颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升 高，从而掩盖了失血性休克时的低血压， 影响了正确诊断，而颅脑损伤在治疗上要 限制补液量，而失血性休克则需快速补充 血容量，这就构成治疗上的一对矛盾。 6.3 不当的辅助检查加重病情 v在威胁生命的征象未得到控制、血液 动力学不稳定的情况下，进行各种检 查均可加重病情，因此必须把握伤情 ，经过适当的处理后才能按情况做各 种检查。 v6.4 检症与急救关系处理不当失去抢救时间 正常疾病处理程序是检查诊断 治疗，而在严重多发伤时，应急救检 诊确定性治疗，在休克时，应抗休克 寻找原因治疗，呼吸道梗阻时， 应清除呼吸道梗阻寻找原因治疗 。如在严重多发伤伤员中，按正常疾病处 理顺序进行，往往由于未及时开放气道、 未及时抗休克而增加死亡率。 v6.5对创伤早期并发症注意不够 7 严重多发性创伤的急救 v原则：首先考虑挽救生命、积极救治 、不放弃任何救治可能、先处理威胁 生命的窒息、严重出血和胸部开放伤 ，后处理休克和骨折，急救时必须操 作轻柔、细致正确、避免增加创伤。 vVIPC（ventilation infusion pulsation control bleeding）是适用于严重多发伤伤员的快速、易 记、不遗漏的急救内容。 vVentilation：保持呼吸道的通畅、给氧和支持通 气，在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤 、胸部张力性气胸时，显得尤为重要。 vInfusion：补液、输血扩充血容量补偿细胞外液 ，严重多发伤的失血性休克，在充分估计失血量 的前提下，预以快速大量的补充液体和血。 vPulsation：心脏监护维护心房功能心脏复苏。严 重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应 考虑心源性休克可能，如心包填塞张力性气胸等 。 vControl bleeding：控制出血。 8 严重多发性创伤的治疗 v8.1保持呼吸道的通畅 包括清除口腔内异物、血块和堵塞物、 托起下领、人工呼吸、环甲膜穿刺、气管 内插管和及时处理血气胸和连枷胸等。 v8.2止血 明显出血可用加压包扎，一般均 能控制出血，除非有大血管出血才须 使用止血带止血，隐匿性出血主要是 找到出血处，才能有效控制出血。 v8.3封闭胸部开放伤口 胸部开放伤口、连枷胸应及时予以遮 盖敷料，可减少缺氧，避免死亡。 v8.4 抗休克治疗 严重多发伤性休克，补充血容量是成功 的关键，因此可在半小时内输人1000- 2000ml液体，包括平衡液、代血浆和右旋 醣酐，为防止发生间质水肿，可输入血、 血浆和白蛋白，而在有活跃出血情况下， 延迟液体复苏优于即时液体复苏，高渗溶 液使用时，注意会增高血压加重出血。 v8.5各器官系统损伤处理原则 v略 v8.6创伤的再审定 为防止遗漏诊断、伤情的动态观察、应 反复检查伤员的伤情，以便及时诊治，减 少并发症，降低死亡率。 v8.7严重多发伤的营养问题 在创伤后机体发生了内分泌和代谢的改 变，呈现高代谢，蛋白分解大于合成，机 体呈负氮平衡，无足够的能量、氮源和其 它营养物质，来修复创伤，此时的营养支 持，实际上是治疗的一部分。 8.8严重多发伤的手术治疗问题 v多发伤的病情严重，发病机制错纵复杂，病变相互影 响，形成恶性循环，如及时手术可阻断恶性循环，使 病人摆脱危重状态，处理不当，手术能加重病情，因 此，严格掌握手术适应症甚为重要，及时掌握手术时 机，合理安排手术先后顺序，一般按抢救、急诊和择 期手术顺序进行，先颅脑、后胸腹、最后四肢脊柱； 先无菌、后有菌；有时也可急诊手术与择期手术同时 进行，其优点免受再次手术的痛苦，减少术后牵引和 卧床的并发症，减轻伤痛，方便术后护理，便于早期 功能锻炼，减少医疗费用，缩短住院时间，抢救手术 指须立即进行不能拖延，如大中血管和实质脏器的出 血，有血液动力学的不稳定等.急诊手术，如实质脏器 的出血，但血液动力学尚稳定等；择期手术可安排在 生命体征完全稳定后，如闭合性骨折的内固定等。 典型病例 患者，女性，45岁，不慎在晾衣服时，从五楼阳台上摔 下，在未着地前，身体搁于一楼防盗窗多根突出铁管的尖 端，并有三根从腹部、腹股沟穿进，并穿透至背部和臀部 出，因此，为抢救病员邻居们叫来了工匠，锯断了防盗窗 的铁管，穿透身体的铁管仍留在体内，由120救护车送往 医院，历时50min，无昏迷史，但7年前也有从5楼摔下作 脾切除病史。入急诊抢救室后，立即建立静脉通道，体检 ：血压98/68mmHg、P124次/min、R22次/min、神志请 、左颞额约15公分的头皮血肿，胸部检查（），见右下 腹和耻骨上二处有铁管进端和右腰部和骶尾部