头晕眩晕的鉴别及手法复位ppt课件

头晕及眩晕的鉴别诊断 与BPPV手法复位治疗 头晕 dizziness 眩晕 vertigo Diagnose? 椎基底动脉供血不足 VBI or PCI 颈椎病或颈性头(眩)晕 梅尼埃病 前庭周围性眩晕 习惯性思维 存在的问题 l“晕”的诸多相关概念欠清； l对头晕及眩晕很少进行认真思索； l头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清； l检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA； l治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液 内 容 l头晕/眩晕的表现及概念 l头晕/眩晕的病因分类 l头晕/眩晕的常见病因及少见病因 l头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点 l头晕/眩晕的诊断流程 l头晕/眩晕病例分析 l关于BPPV的手位复位治疗 一.头晕及眩晕的概念及表现 l2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕 (dizziness)的描述： “It is crucial to ask patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.” Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203. 一.头晕及眩晕的概念及表现 “头晕”的相关概念 l头昏 l头晕狭义,非眩晕 l眩晕 l晕厥前状态 l晕厥 l不稳或失平衡感 头晕广义 广义地说,头晕包括各种” 晕”的概念,狭义而言头晕 不包含眩晕. 三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因 p头晕及眩晕的常见原因 l良性发作性位置性眩晕(BPPV) l偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) l精神源性头晕或眩晕: 焦虑抑郁状态 l非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病) l椎基底动脉系统TIA10% 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006 三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因 p头晕及眩晕的少见原因 l中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) l美尼埃病 l前庭神经(元)炎 l颈性头晕或眩晕 头晕病因概念与诊断的演变 增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 VBI：PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表 现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识 四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 lbenign paroxysmal positional vertigo， BPPV-耳石症 头位变化时发作眩晕: 起卧床,抬头,转头或坐梯, 保持一定位置症状消失，直立时症状不明显 每次发作时间特点: 以秒来计,多在10s以内 发作时是眩晕，不发作时为头晕或昏沉感； Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可 呈阳性 四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 l BPPV 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 少伴恶心呕吐 无听力下降、耳鸣及不稳感； 无中枢症候； 听力检查及温度试验正常. 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 l偏头痛性眩晕(migrainous vertigo) l偏头痛等位症 女:男=4-5:1,任何年龄均可发生, 年龄2050岁 更多,老年易误诊为VBI. 有或无先兆(眩晕可为)，视症状， 发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕 吐(吐后症状)，畏声,畏光,喜静,烦糙。少数有 短暂意识模糊。可有视物模糊. 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 l偏头痛性眩晕(migrainous vertigo) 发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一 般经过休息后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 l精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness) “眩晕”或头晕时间长,呈持续性无变化， 伴随症候多躯体化症状, 受外界及情绪变化影响大, 患者愿意找到客观病因：颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 l椎基底动脉TIA或VBI,后循环缺血(PCI) l患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高 l起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多 数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟 l症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难 ，口周麻木等。 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 梅尼埃病(Mnire) l病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外 淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。 l表现：“四大表现” 反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣 耳内胀满感 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降 血流速度快=VBI？ TCD 颈性眩晕或头晕有证据吗? X片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生=颈椎病？ 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年 龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙 狭窄和骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因 转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈 后TCD检查。 结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压 。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)； 108 例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比 ,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状 颈椎病不是VBI的主要病因 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 VN前庭神经元炎 VB-TIA后循环TIA DLB路易体痴呆 五. 六.头晕/眩晕病例分析: 病例1 l患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕 吐3年，近半月发作频繁”而就诊。 l3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴 呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识 模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有 头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3 小时，休息后可缓解。 l头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性 脑梗塞。 经过询问 l有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2次 ，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可 有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前 头痛不再发作了。 l该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头 痛相比，只是缺乏头痛的表现。 l诊断偏头痛性眩晕. 六.头晕/眩晕病例分析: 病例2 l患者男性，52岁。 l主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 l患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋 转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢 起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩 晕不显，转头时容易出现眩晕。 l曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎 动脉供血不足，服药后渐渐好转。 l查体：神经系统未见异常。 l查头颅CT、心电图未见异常。 BPPV 头晕病例3.男 性32岁,眩晕 复视1周.查体 :有眼震,核间 性眼肌麻痹. 多发性硬 化特点 1.20-40 岁,女性 2.6-8%眩 晕首发 3.自发性, 位置性,核 间性眼震 头晕病例4.女性 ,24岁.主因眩晕, 呕吐2天来诊.查 体:直立时向左 倾倒,指鼻时左 侧偏指. Romberg征睁 闭眼均向左倒. 余正常. 头晕病例5.女 性,28岁.主因 间断头晕,行走 欠稳2月来诊. 查体未见显著 异常,CT 报告 正常. T2 T1T1+ T1T1+ glioma 7.后循环缺血鉴别诊断病例6 l患者 72岁 男性 l主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 l患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、 胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间 可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊， 今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈 发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2 分钟可自行缓解，无明显伴随症状。 查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准 ，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查 lCT检查结果正常。 l如何诊断？ l诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法 复位，但症状无明显好转。次日，患者感周身 大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出 现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查 ？ l应该进行MRI检查,除外脑干梗塞 l这例患者及时进行了检查避免了误诊 l以往，少数类似症状的患者早期不能明确诊断 ，患者往往病情迅速加重，甚至出现昏迷，因 此，导致生命垂危。所以，在当今的医疗条件 下应尽可能的早期选择MRI检查，为诊断提供 详细的影像依据。 l女性,45岁. l发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 l每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊 l言语困难主要是表达上,找词困难 l无脑血管病危险因素 l初步诊断为TIA或PCI。 lMRI及MRA均正常，如何诊断? l应该进行什么检查? 复杂部分性发作 六.头晕/眩晕病例分析:病例7 7.头晕鉴别诊断病例8 l女性,45岁. l发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 l每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊 l言语困难主要是表达上,找词困难 l无脑血管病危险因素 l初步诊断为TIA或PCI。 lMRI及MRA均正常，如何诊断? l应该进行什么检查? 复杂部分性发作 7.后循环缺血鉴别诊断病例9 l女性,78岁.发作性头晕,晕倒近1年.发作时有 时言语迟滞.既往诊断帕金森病2年,头颅CT及 MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显 脑梗塞,脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂外显 著.初步诊断:PCI. l病史及查体:患者有痴呆(波动的特点),有视幻 觉(给已故的不在身边的亲人倒水),面部表情 少,不愿动,肌张力高. DLB:路易体痴呆 7.后循环缺血鉴别诊断病例10 l患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒 3月入院。 l患者常在活动中出现头晕，持续短暂。 l行走时会无原因的跌倒。 l初步诊断PCI。 l入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水 平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左 侧Babinski征阳性。后向倾倒试验阳性 PSP: 进行性核上性麻痹 l患者女性,60岁,反复头晕一年半. l头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者 述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有 时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑. l无高血压,糖尿病,血脂略高,颈部血管内膜略粗糙 l外院诊断:颈椎病伴颈性头晕, 椎基底动脉供血不足 l精神状态评价:无抑郁,中度焦虑 l最后诊断:歇斯底里状态 六.头晕/眩晕病例分析:病例11 眩晕的治疗 l病因治疗 l一般治疗: 静卧，避免声光刺激，解除精神紧张等 l手术治疗 l药物对症治疗 镇静剂 扩血管药 植物药: 天眩清 镇吐剂、抗胆碱能药 抗组织胺类、钙拮抗剂:甲磺酸倍他司汀 七.关于BPPV的手位复位治疗 lBPPV的问诊技巧 l l BPPVBPPV的检查方法的检查方法 l l 耳石手法复位耳石手法复位 BPPV的机制 七.关于BPPV的手位复位治疗 lBPPV的问诊技巧 每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头 晕的时间； 发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感； 是否恐惧：