慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治课件

急诊抗生素的合理使用 佛山市第一人民医院 急诊科 姜 骏 慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治 急诊科 姜 骏 指 南 1998年 美国国立心肺与血液研究所、国立卫 生研究院和WHO联合发起GOLD，鼓励社会关注这 一重大疾病 2001年GOLD首次阐述了COPD的 诊断、处理和预防全球策略 2006年 首次重大修订版发布 2011年12月 GOLD第二次修订版 全文发布 指 南 1997年 中华医学会呼吸病学分会制定了“慢 性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)” 2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南” 2007年发布了该指南的修订版 2013年再次发布指南修订版 定 义 慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的 可以预防和治疗的疾病，其气流受限多 呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草 烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症 反应增强有关。急性加重和合并症影响 患者整体疾病的严重程度。 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 冠心病中风其它脑血管病 COPD其它 流行病学 发病率：40岁以上人 群约为8.2% 死亡率：目前在全球 死亡原因中居第4位， 2020将升至第3位。我 国城市死亡原因居第4 位，农村居第1位 细胞因子 炎症介质 乙酰胆碱 分泌增加 迷走神经兴奋 氧化应激 发病机制 病理特征 危险因素 个体因素 l1抗胰蛋白酶缺乏 环境因素 l吸烟 l空气污染（PM2.5，PM10） l职业粉尘和化学物质 l生物燃料烟雾 l感染 l社会经济地位 临床症状 呼吸困难 慢性咳嗽 咯痰 喘息和胸闷 其他症状 l体重下降 l食欲减退 l肌肉萎缩、功能障碍 l精神抑郁、焦虑 l咯血 临床体征 视诊：桶状胸、呼吸浅快、辅助肌参与呼 吸、缩唇呼吸 触诊：语颤减弱 叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝 浊音界下移 听诊：呼吸音减低、呼气延长、干湿罗音 FEV1 FVC 正常FEV1 = 4.0 FVC = 5.0 % = 80 FVC FEV1 气流受限 FEV1 = 1.3 FVC = 3.1 % = 42 应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC%055) l方式：鼻导管吸氧，流量1-2L/min，时间 15hr 通气支持 l无创通气-伴高碳酸血症的患者 稳定期管理 康复治疗 l呼吸生理治疗 l肌肉训练 l营养支持 l精神治疗和教育 外科治疗 l肺大疱切除术 l肺减容术 l支气管镜肺减容术 l肺移植术 稳定期药物治疗 支气管扩张剂 l松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流 受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗手段 l短期缓解症状，长期预防和减轻症状 l增加运动耐力，提高生活质量 l联合应用不同机制的药物可增加支气管扩张 程度，减少药物不良反应 2受体激动剂 起效快，相对作用时间短 长效制剂改善FEV1和肺容积 ，减少急性加重频率，对死 亡率和肺功能降低速率无影 响 引起心动过速、心律失常、 肌肉震颤、低钾血症 短效（SABA）沙丁胺醇、 特布他林 长效（LABA）沙美特罗、 福莫特罗、茚达特罗 抗胆碱药物 起效慢，相对作用时间较长 对COPD患者FEV1改善优于2 受体激动剂 急性加重期必不可少、稳定 期维持治疗 长期使用可减少急性发作频 率，降低呼吸末容积，改善 生活质量 短效（SAMA）异丙托溴铵 长效 （LAMA）噻托溴铵 甲基黄嘌呤类 与抗胆碱、2激动剂比较支 气管扩张作用较弱 有改善心搏出量、舒张全身 和肺血管、增加水盐排出、 兴奋中枢神经系统、改善呼 吸肌功能及某些抗炎作用 治疗范围狭窄，5mgL有 治疗作用，15mgL不良反 应增加，须监测血药浓度 与多种药物相互作用，引起 心律失常、癫痫、头痛、失 眠、恶心, 呕吐副作用 与抗胆碱、2激动剂合用 糖皮质激素 抑制炎性蛋白合成，减轻炎 性细胞浸润，减少炎性介质 产生，缓解血管扩张，改善 血管通透性 有雾化/口服/静脉制剂, 布 地奈德、氟替卡松等 长期规律吸入适用FEV1占预 计值70 mmHg)无缓解甚至恶化 ，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH值4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药 物应用史 病情严重(FEV1占预计值10 mg/d) 53 感染铜绿危险因素 抗菌药物 给药途径(口服或静脉)取决于患者进食 能力和抗菌药物药代动力学特点，最好口 服治疗 推荐治疗疗程为5-10d 莫西沙星治疗AECOPD疗效显著 年龄病情严重程度临床疗效 GIANT研究 80%以上 45岁 患者病情多以中、重度为主 (65%) 中国超过万例患者大样本量上市后临 床研究，证实莫西沙星良好耐受性 IMPAC研究64.87.6岁 第一年：重度为主(79.3%)； 第二年：重度为主(68.8%) 莫西沙星快速缓解AECOPD患者症 状较对照组(阿莫西林/克拉维酸 ，克 拉霉素 ，头孢呋辛酯等)平均快1.2天 MOSAIC研究68.39.7岁轻轻中度为主(57.9%) 莫西沙星5天治疗 AECOPD临床治愈 率高，症状缓解速度快，进行了长达 9个月的随访，显著延长急性发作间 期达15天 MAESTRAL研 究 69.66.8岁多为重度患者为主 对于明确病原体感染患者，莫西沙星 治疗结束后8周临床失败率显著低于 对照组 学术组织指南名称感染/患者类型推荐意见 美国胸科协会 /欧洲呼吸学 会 慢性阻塞性 肺疾病诊治 指南(2004) AECOPD门诊患者(初始治疗应根据 痰液的特点；并结合当地的耐药 情况进行抗菌治疗) 阿莫西林/氨苄西林、头孢菌素类、多西环 素、大环内酯类 如治疗失败：考虑使用阿莫西林/克拉维酸、 呼吸氟喹诺酮类 AECOPD住院非ICU患者(初始治疗 应根据痰液的特点；并结合当地 的耐药情况进行治疗) 阿莫西林/克拉维酸、呼吸氟喹诺酮类(莫西沙 星等) AECOPD的ICU患者(结合当地的耐 药情况进行抗菌治疗) 阿莫西林/克拉维酸、呼吸氟喹诺酮类(莫西沙 星等) 中华医学会呼 吸病学分会 慢性阻塞性 肺疾病诊治 指南(2007) ，级COPD急性加重无铜绿假 单胞菌感染危险因素 -内酰胺酶抑制剂、第二、三代头孢菌 素、氟喹诺酮类(莫西沙星等) 多国指南推荐莫西沙星作为AECOPD抗 菌治疗的一线用药 莫西沙星可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度AECOPD患者 2受体 M受体 短效支气管舒张剂雾化吸 入治疗适用于AECOPD 病情较严重者考虑静脉滴 注茶碱类药物 联合用药支气管舒张作用 更强 支气管舒张剂 在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素 建议：口服泼尼松30-40mg/d，应用10-14d后停药 ；静脉予甲泼尼龙40mg，每日1次，3-5d后改口服 雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近,可快速改善 肺功能,改善低氧血症，替代或减少全身糖皮质激 素治疗剂量,减轻激素全身用药副作用 58 糖皮质激素 机械通气 机械通气是一种生命支持方式,籍此维持生命 ，为病因治疗争取时间 无创通气可降低PaCO2，降低呼吸频率、呼吸 困难程度，减少插管率和呼吸机相关肺炎，缩 短住院时间，降低病死率 积极的药物和无创通气治疗后，患者呼衰仍 进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或) 意识改变，宜用有创机械通气治疗；最常用的 3种通气模式包括SIMV、PSV和SIMV+PSV 无创通气 适应症 l呼吸性酸中毒动脉血pH值7.35 (或)PaCO2 45mmHg l严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床 征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运 动或肋间隙凹陷 禁忌症 l呼吸抑制或停止 l心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常和心肌梗死 ) l嗜睡、意识障碍或患者不合作 l易发生误吸(吞咽反射异常、严重上消化道出血) l痰液黏稠或有大量气道分泌物 l近期曾行面部或胃食管手术 l头面部外伤，固有的鼻咽部异常 l极度肥胖 l严重胃肠胀气 有创通气 适应症 l不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在无 创通气的禁忌证 l呼吸或心跳骤停 l呼吸暂停导致意识丧失或窒息 l意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动 l严重误吸 l持续性气道分泌物排出困难 l心率50次min且反应迟钝 l严重血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效 l严重的室性心律失常 l危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气 其它辅助治疗 维持液体和电解质平衡 补充营养 肝素或低分子肝素抗凝 加强痰液引流，促进积极排痰 识别及治疗合并症(如冠心病、糖尿病和高血压等) 及其并发症(如休克、弥漫性血管内凝血和上消化道 出血等) COPD合并症 心血管疾病 骨质疏松 焦