外科肝胆胰系统感染的课件_1

外科肝胆胰系统感染的 抗生素防治 解放军总医院附属第一医院(304医院) 黎 沾 良 v正常胆汁和胰液无菌 v下列情况可能培养出细菌 胆结石（尤其胆管结石） 胆管或胰管梗阻或狭窄 急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史 胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约 肌切开或成形，胆道支架 ERCP后，可导致菌血症 老年人 v胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染 Wells(1989年）报告644例病人： 有菌者（19%）术后感染率为22% 无菌者（81%）术后感染率为2% （p32 克雷伯杆 菌 0.130.130.060.2532 变形杆菌0.060.060.060.13 绿脓杆菌16 32 328 金葡菌323232160.0635 粪肠球菌 32 32880.0635 几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数 药 物组织大肠杆菌克雷伯杆 菌 绿脓杆菌 氨曲南肝1.9563.91230.6 胰3416825.3 头孢唑肟肝2992.392- 胰1351.079- 头孢曲松肝968968- 胰232232- 哌酮/舒巴坦肝1.9441.94461 胰1591595 奈替米星肝0.251.0- 胰0.381.55- v三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素 （毒副作用小，选择余地大 ） v属MIC以上时间（time above MIC)依赖性 抗生素 MIC以上时间越长，抗菌效果越好，应不 短于两次用药间40%的时间 因此用药次数不能太少，至少1/8h,必要 时1/6h甚至1/4h 急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗 v方案1：头孢哌酮/舒巴坦（12g 1/12h8h6h) 无须加甲硝唑；或头孢曲松（12g 1/24h) 加 甲硝唑或克林霉素（0.40.6g1/8h) v方案2：哌拉西林/三唑巴坦（3.375g 1/6h)， 无须加甲硝唑 或：哌拉西林（2g4g iv 1/8h)(或氨苄+阿米 卡星）+甲硝唑（1g 1/12h) v方案3：头孢吡肟(2g 1/12h8h) 重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或 引起器官功能障碍）经验治疗 v要“全面覆盖”，包括G-肠道杆菌、绿脓杆菌和厌 氧菌 v要“重拳出击，一步到位”，保证足够大的抗菌力 度 v可用含酶抑制剂的青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦 ）或头孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯类 v必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注 意监测肾功能变化 v在经验用药的同时，应积极收集标本（ 脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作细 菌培养和药敏试验 v得到培养结果后，要重新评估用药方案 v要同时进行临床评估和药敏报告评估 v坚持临床评估为主，而不是根据药敏报 告对号入座 v用药72小时后进行临床评估，不宜过早 及频繁换药 临床疗效不好的原因和对策 v存在必须手术的外科情况紧急手术引流或经 内镜减压引流 v药物未能覆盖病原菌（绿脓杆菌？厌氧菌？） 适当扩大抗菌谱（使用抗绿脓-内酰胺类 ，加用抗厌氧菌药） 要在病原学诊断上多下功夫 v抗菌力度不够 联合用药（-内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹 诺酮类） 增加-内酰胺类用药次数，缩短间隔时间 如有可能，加大氨基糖苷类剂量，且全日 用量一次给予 v药物在胆汁中浓度过低调整品种 v药物不能进入胰腺或进入太少调整品种 v病原菌特别耐药（产ESBL？产Amp C酶？） 调整方案 v合并真菌感染抗真菌经验治疗（氟康唑，伊 曲康唑，伏立康唑、两性霉素，两性霉素脂质 体或胶质分散体） 应用抗生素预防肝胆手术部位感染（SSI） v 抗生素对SSI的作用不容置疑 德国28所医院的前瞻性研究*表明，4477例胆道手术中 未用抗生素预防者，感染率为5.0%（113/2217） 用抗生素预防者，感染率为1.0%（23/2260） 常规胆囊切除（OC）1349例，感染发生率分别为6.8%和1.7% 腹腔镜胆囊切除（LC）3128例，感染发生率分别为 2.8%和 0.47% *Lippert, et al.Chemotherapy, 1998, 44:355 预防性使用抗生素的适应证 v急性胆囊（胆管）炎 v病情较复杂，预 计胆汁有菌 v胆总管或肝胆管结石 v合并胆管狭窄 v高龄（70岁） v有伴发病如肥胖、糖尿病、免疫低下 v肝脏手术 择期性LC是否需用抗生素预防尚存争议 v国外许多学者主张不用（感染率低，仅0.5%,主要 是戳孔感染） v上述德国研究强烈主张用（术中污染不可避免， 两组差别明显） v国内大都用抗生素 v建议：预计LC操作有困难、可能中转手术者，以 及病人有感染高危因素者，应进行预防 v单纯胆囊切除（如隆起性病变），不必预防用药 预防用药选择 v覆盖范围主要是G-肠道杆菌 v常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌 v首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻 肟、哌酮等）或广谱青霉素（如哌拉西林） v 肝移植可选用添加酶抑制剂的头孢菌素（舒普 深）或青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦） v 一代头孢和氨基糖苷类不作为首选 用药时机 v在手术开始前30min开始静滴，保证在整个 手术过程中维持抗生素的有效浓度（至少 MIC 90） v绝大部分-内酰胺类抗生素半衰期不超过 1.52.0h，当手术时间超过34h时，应追加 一个剂量 v预防失败的重要原因之一，是手术后半程得 不到抗生素保护 v Schweize发现，医生忘记追加用药的情况 达到49% 用药疗程 v择期性手术，手术后无须继续给药 v急性胆囊炎，早期手术能彻底清除感染 源者，术后不必长时间用药 v术中发现感染（胆囊积脓、穿孔、坏疽 ，周围渗出）或污染严重（分破胆囊） 者，术后可继续用药2448 h vLC术后一般无须用药 v肝移植术后需继续用药数日 v减少毒副作用 v不易产生耐药菌株 v不易引起肠道微生态紊乱 v减轻病人经济负担 v可以选用单价较高但效果较好的抗生素 v减少护理工作量 短程（基本上是一次性）预防性应用抗生素的优点 预防用药易犯的错误 v时机不当（术前术中不用，术 后再用） v时间太长（45日甚至更长） v选药不当 缺乏针对性 重症胰腺炎预防继发感染 Pederzoli 报告，药物预防使继发感染发生 率从12.2% 下降到3.3% Ho 和 Frey 分析180 例病人，感染发生率 为： 未用抗生素-76% 病死率- 16% 不规范使用-45% 病死率-7% 规范使用亚胺培南27% 病死率-5% 也有报告无明显预防作用者 Mazaki 分析了1974.1至2005.1 文献British J Surg,2006,93:674-684，结果显示： v早期报告(用青霉素等)无效 v近10年来研究(单盲RCT)报告，多数肯定，少 数无效或效果不明显 v难下结论：报告质量不够高(包括一项双盲研 究)，例数偏少，方案不一致，观察项目太笼 统 最新循征医学资料 Heinrich SH. Ann. Surg 2006,243:154-168 分析了1990.1至2004.10有关文献，得出以下结 论 v预防性使用抗生素可以降低脓毒症发生率及死 亡率 v亚胺培南同时降低 坏死组织感染发生率(8% vs 42%)及死亡率(8% vs 15%) v消化道去污染降低感染率(18% vs 38%) ，但不降低死亡率(22% vs 35%) v喹诺酮+甲硝唑不是有效的预防手段 v有效疗程：IV 2周 v预防性使用抗生素不会增加真菌感染的 发生率 感染性坏死患者是否都必须立即手术？ v大部分感染性