发热 ppt课件_4

发热病例讨论发热病例讨论 心内科责任二组 学习目标学习目标 回顾发热的基本知识 讨论患者发热的原因 掌握相关的护理措施 一、发热基本知识一、发热基本知识 定义: 由于致热源的作用使体温调定点上 移而引起的调节性体温升高（超过 0.5），称为发热。 人体正常体温： 平均体温37.0 ，波动范围36.2 37.5早晨6点最低，午后46点最高 。 以腋温为例，发热程度可划分 低热 中等热 高热 超高热 低热型（37.538） 中热型（38.139） 高热型（39.140） 超高热型（41） 热型热型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿 、严重肺结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、 阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤 发热三期发热三期 体温上升期 特点：产热大于散热 表现：皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。 高热持续期 特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡。 表现：皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸 深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不 振、全身不适、软弱无力。 退热期 特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平。 表现：皮肤潮湿、大量出汗。由于大量出汗，体 液大量丧失，易出现血压下降虚脱或 休克现象 。 二、病例分析二、病例分析 患者李然，女，60岁，主因：发现血压升 高20余年，右下肢麻木7天入院既往高血压病 史20年，血压最高达 180/100mmHg，先口服硝苯地平，现血压维持 在130-140/70-90mmHg，否认药物及食物过敏 史 诊断：高血压、颈椎病 查体：双肺未及明确干湿性啰音，心率64次/ 分，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，化验 血常规正常 入科后医嘱给予二级护理，低盐低脂饮食 ，给予刺五加注射液注射液100ml、疏血通注 射液6ml等药物静滴 二、病例分析二、病例分析 3月10日19：00患者受凉后诉：畏寒、咳 嗽，测体温37.8，医嘱给予柴胡注射液4ml 肌肉注射，21:00复测体温38.1，医嘱给予 安痛定注射液2ml肌肉注射液，21:30测体温 37.8，患者近2日体温反复波动于36.4- 38.5，医嘱给予痰热清注射液30ml静滴控 制感染 查体：肺部呼吸音粗，左肺底可闻及少量湿性 啰音 辅助检查：血常规：中性粒细胞71.4% 胸部CT：左肺上叶肺大泡，符合左 肺下叶背段炎症 补充诊断：肺部感染 遵医嘱给以头孢美唑钠2g静滴 问诊要点问诊要点 起病情况 伴随症状 诊治情况 其他情况 A、急性发热：指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 B、原因不明发热： 发热待查又称未明热或不明 原因发热 （1）发热持续2 3周以上; （2）体温数次超过38.5； （3）经完整的病史询问、体检和常规实验室 检查不能确诊（1周内）。 C、长期低热：体温37.538.4，持续4周以上 1 1、判断有无发热、判断有无发热 2 2、鉴别器质性与功能性发热、鉴别器质性与功能性发热 1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于 致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中 枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高 ，导致机体产热增加，而散热不能相应地随 之增加或散热减少，体温升高。 特点是：体温一般较高，38，常伴有相 应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验 室检查的异常。 2 2、鉴别器质性与功能性发热鉴别器质性与功能性发热 2、 功能性发热：主要是由自主神经功 能紊乱，影响正常的体温调节过程，是 产热大于散热，体温升高。 特点是：多为低热，很少超过38，常 伴由自主神经功能失调的其他表现。 2、鉴别器质性与功能性发热 除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的 生理性低热外，常见的功能性低热有： （1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的 体温调节障碍或体质异常；低热可持续数月甚至 数年之久，热型较规则，体温波动在0.5以内。 （2）感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等病原 微生物感染致发热后，低热不退，而原有感染已 愈，可能与体温调节中枢对温度调定点的功能尚 未恢复有关。如伤寒治愈后的低热。 （3）夏季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功 能不完善，夏季身体虚弱、且多发生于营养不良 者或脑发育不全者。特点是：低热仅发生在夏季 ，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数 年后多可自愈。 3 3、区分感染性与非感染性发热、区分感染性与非感染性发热 感染性发热特点： 起病较急，伴有寒战或无寒战； 常有感染中毒症状； 常有感染的定位症状和体征； 常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高 或减低； C-反应蛋白（CRP）测定：阳性提示有细菌性 感染及风湿类疾病；阴性多为病毒性感染或 非感染性发热； 中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值037 ，增高越多越有利于细菌性感染的诊断； 3 3、区分感染与非感染性发热、区分感染与非感染性发热 非感染性发热特点： 一般发热时间较长，常超过2月，时间越长可 能性越大 长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒 症状。 常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、 肝脾肿大等。 血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官 受损的表现。 肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显 下降等表现。 4 4、病因分析、病因分析 根据致病原因不同可分为两大类： 1、感染性疾病： 包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立 克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生 物感染。 2、非感染性疾病： （1）肿瘤性疾病：恶性组织细胞病、恶性淋 巴瘤、白血病、原发性肝癌、肺癌、结肠 癌、胃癌、胰腺癌等 （2）血管-结缔组织疾病：类风湿性关节炎、 风湿热、混合性结缔组织病；少见的有： 皮肌炎、结节性多动脉炎、 （3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏 死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。 5 5、伴随症状、伴随症状 寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战 、高热则多发生于细菌感染播散，而结核病、 伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热则罕见 神经症状头痛、昏迷、惊厥、脑膜刺激征 呼吸道症状发热伴有咳嗽、胸痛、气急、咯血 、咯痰等 泌尿症状尿频、脓尿、血尿等 关节症状发热伴有明显（多个、对称）关节痛 或关节炎症状等，应该多考虑风湿热等结缔组 织病。但，不要忽略感染毒血症。 腹部症状发热伴有脾脏肿大 6. 6. 药物热药物热 致热的药物 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫 氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些 曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的 药物。尤其常见的是，在使用-内酰胺类似 物引起药热后，换用其他-内酰胺类制剂或 其类似物，仍可持续发热 药热的临床特征： 一般于用药后710天出现，短者仅4872小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输液反应： 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等 全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015 分钟内寒战即可终止。 注射用头孢美唑钠注射用头孢美唑钠 血药浓度： (1)静脉注射健康成人静脉注射头孢美唑钠1克时，给药10 分钟后的平均血中浓度为188微克毫升，6小时后为1 9微克毫升，血中浓度半衰期为1小时左右，血药浓 度和给药剂量呈相关性。 (2)药浓度半衰期为1.2小时左右，血药浓度和给药呈相关 性。1次给药量1克、1日2次，每12小时给药一次，且有 效率高 重要注意事项 1、因为没有确切的方法预知本品引起的休克、过敏样反应 ，应采取如下措施： 1)使用前应病史，尤其必须确认对抗生素的过敏史。 2)使用时，必须准备好休克的急救措施。 3)从给药开始到结束，患者应保持安静状态，充分观察 2、给药期问及给药后至少1周避免饮酒 3、在使用本品期间，定期检查肝功能、肾功能、血液等情 况。 诊断实验诊断实验 萘普生试验： 萘普生每日2次口服，每次350mg，连用3天，对肿瘤性发热 有退热作用，并可降至正常以下；对血管-结缔组织疾病可略退 热，但不能降至正常；对感染性疾病发热无效。萘普生试验性 治疗对鉴别三种发热类别有一定的参考意义。 功能性低热试验： 先让病人在发热期间（如为午后发热则可自14：0022：00 ）每半小时测量一次体温，并做好记录，连续3天，以判断其发 热由何时开始，持续时间多长。自第四天开始，与发热开始前 半小时口服阿司匹林0.51.0g或消炎痛 25mg，继续每半小时测 量一次体温，连续3天，以判定退热剂有无退热作用（使体温降 至37以下）。如肯定有退热作用，则常提示为感染性发热（ 以结核最为多见）或风湿热，需进一步检查和（或）试验性治 疗，如肯定无退热作用，则常提示为功能性发热。 24 血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多 次采血； 采血量应在8 ml以上； 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小 时后采血培养或取血凝块培养； 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检 出率。 三、护理措施三、护理措施 酒精擦浴：患者最简易、有效、安全的降温方法 原理：刺激皮肤血管扩张，增加散热；酒精挥发性， 吸 收带走大量的热量 浓度及温度：25%-30%酒精，擦浴温度为30OC。 擦拭方法及顺序： 注意事项： 注意保暖 半小时后测量体温 腋下、腹股沟、手心 、肘腘窝等处时，应稍用力，并延长擦拭时间，以促进 散热 禁忌擦拭胸前、腹部、后颈部、足心部位。 三、护理措施三、护理措施 休息：高热期绝对卧床，以利减少能量消