临床医学多胎妊娠巨大儿羊水异常课件

课1、多胎妊娠与巨大胎儿 课2、羊水量异常 课3、胎儿发育异常及死胎 1 多胎妊娠 （multiple pregnanncy） 要点 了解定义和分类 了解临床表现、诊断、 鉴别诊断 了解处理原则 2 多胎妊娠 怎么多了一个？ l定义 一次妊娠同时有两个 或以上胎儿。 l发生率 1:80n-1(n代表一次妊娠 的胎儿数) l发生原因： 遗传（家族、人种） 促排卵药物的应用 辅助生育技术3 双胎妊娠类型 双卵双胎 dizygotic twins 单单卵双胎 monozygotic twins 构成2/31/3（发发生率3.5） 来源两个卵子分别别受精一个受精卵分裂 病因 遗传遗传 、医源等 不明 基因不同相同 胎盘盘 胎囊 两层层羊膜 绒绒毛膜、胎盘盘独立 或融合 按受精卵复制时间时间 的不同形成4种类类型 4 双卵双胎的胎盘及胎膜 5 桑椹期 （早期囊胚） 1836% 受精后第48日 （晚期囊胚） 66% 受精后第913日 （羊膜囊形成后） 20 血红蛋白相差50g/L 15 供血儿 胎盘 受血儿 体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡 体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多 16 多胎妊娠 对母儿的影响 (8)死胎、死产及新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的 10倍 如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿 死亡列入，危险性将增加至20倍 17 多胎妊娠 鉴别诊断 巨大胎儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 主要通过B型超声检查确诊。 18 多胎妊娠 处理 妊娠期 尽早确诊，定期产检： 不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查 ； B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊 膜和绒毛膜进行评估）。 2. 加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、 钙。 3. 孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。 4. 联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。 5. 双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。 19 6. 双胎之一宫内死亡 孕早中期：可不处理， 孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时 分娩 心理调适：应对存活胎儿将来可能出现 的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。 7. 预防早产： 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋 白 阴性不需干预 阳性（34周前）抑制宫缩 （受体激动剂、催产素受体拮抗剂 ） 动态观察宫颈变化（宫颈口环扎术） 有宫缩或阴道流液住院。 20 多胎妊娠 处理 8. 引产指征： 合并急性羊水过多，有严重压迫症状； 胎儿畸形； 孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫 ，不允许继续妊娠时； 预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者 。 21 多胎妊娠 处理 分娩期 一、 阴道分娩 1. 严密观察（产程、胎心、胎 位）， 做好抢救准备（输液、输血 、 新生儿复苏 ）。 2. 宫缩乏力可加用缩宫素。 22 多胎妊娠 处理 3. 第一胎儿娩出后处处理 即夹紧夹紧 胎盘侧脐带盘侧脐带 阴道检查检查 第二胎儿先 露，固定成纵产纵产 式并监监听胎心，注意阴道流 血人工破膜，静脉滴注缩宫缩宫 素。 脐带带脱垂或胎盘盘早剥产钳产钳 或臀牵牵引。 胎头头高浮内转转胎位及臀牵牵引术术。 第二个胎儿为为肩先露外转转胎位术术联联合转转 胎位术术。 23 多胎妊娠 处理 4. 胎头交锁 预防：助手以手在腹部上推第二个胎 儿的胎头，防胎头交锁。 处理：上推第二个胎头，待两胎头松 动时将第一胎儿回转9001800后再牵引。第 一胎儿已死应行断头术。 24 多胎妊娠 处理 二、剖宫产 异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先 露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双 胎/联体儿 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆 子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经 处理无效者 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或 宫颈痉挛 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者 25 多胎妊娠 处理 防治产后出血： 临产时备血； 胎儿娩出前建立静脉通路； 第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。 26 巨大胎儿巨大胎儿 要点： 了解 定义、病因 了解 诊断方法及治疗原则 27 巨大胎儿 (fetal macrosomia) 定义：胎儿体重达到或超过4000g 发生率：国内7，国外15.1 男 女 28 巨大胎儿 病因 母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动 太少 遗传 产次多 部分过期妊娠 羊水过多者巨大胎儿发生率高。 29 巨大胎儿 母儿影响 胎儿 手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅 脑 死产 新生儿窒息、死亡。 母体 手术产增加； 产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾 骨 骨折、尿瘘、粪瘘等）； 感染； 产后出血； 子宫脱垂。 30 巨大胎儿 诊断 病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重 增加迅速、压迫症状。 腹部检查： 腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度35cm， 子宫长度+腹围 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高 胎头跨耻征阳性 31 巨大胎儿 诊断 B型超声： 胎头双顶径 l0 cm 股骨长度 8.O cm 准确率达80以 上 胎儿腹围 33 cm 肩径及胸径头径，肩难产几率增高 鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、 妊娠合并腹部肿物 32 巨大胎儿 处理 孕期： 检查孕妇有无糖尿病 积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期 终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿 病控制情况）。 33 巨大胎儿 处理 分娩期：不宜试产过久 阴道助产： 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延 长时 较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理 肩难产和新生儿抢救准备。 剖宫产： 正常骨盆，估计胎重4500g（非糖尿 病孕妇），4000g（糖尿病孕妇） 产程延长，估计胎儿体重4000g，胎 头停滞在中骨盆者 34 巨大胎儿 处理 分娩后： 检查软产道损伤； 预防产后出血； 预防新生儿低血糖：喂糖水，早开 奶； 积极治疗高胆红素血症； 预防新生儿低钙血症（10葡萄糖 酸钙） 35 羊水量异常 课时目的： 熟悉羊水过多的诊断及处理原则 掌握羊水过多的概念 了解羊水过多的病因 掌握羊水过少的概念 了解羊水过少的病因、诊断及处 理原则 36 案例 24岁，初产妇，妊娠23周，近一周腹 部迅速增大，腹部胀大明显，呼吸困难， 不能平卧入院。查体：血压 :120/80mmHg，心率：100次/分,律 齐，无杂音。双下肢浮肿，外阴部静脉曲 张，呼吸：25次/分，宫高37cm,腹围： 101cm，胎心遥远，胎位 触不清。 37 讨论 应考虑诊断 明确诊断的检查方法 如何处理 38 羊水过多 妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称 为羊水过多。 病因 尚未完全清楚。 特发性：原因不明，约占3040%； 胎儿畸形：平均约占25%，其中中枢神 经管畸形和上消化道畸形多见； 多胎妊娠者：羊水过多较单胎妊娠多10 倍； 母儿血型不合：绒毛水肿，母胎液体交换 ； 糖尿病孕妇，胎儿血糖过多引起多尿。 39 临床表现 1急性羊水过多：20- 24w 由于羊水快速增加， 短时间子宫急剧增大，常 产生严重的压迫症状。 主要症状： 腹部胀 痛、消化不良、 不能平卧； 膈肌上 升、心脏移位， 影响心肺功能， 出现呼吸急促、 心悸、脉速，不 能平卧； 因腹腔 压力高、静脉回 流受阻，出现外 阴及下肢水肿、 静脉曲张。因子 宫张力过高，腹 部疼痛，容易发 生早产，合并妊 高征多。 2、慢性羊水过多，28-32w 发病缓慢，孕妇比较适应，症状 较轻。 主要症状： 宫高、腹围均大于同期； 腹部皮肤发亮变薄，皮肤张力大 ，液体震颤感，胎位不清，有时 扪及胎儿部有浮球感， 胎心遥远或听不清。 但子宫高度膨胀时，亦有压迫症 状。 40 并发症 胎膜破裂时，大量羊水迅速流 出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥 。 脐带可能随羊水冲出而致脐带 脱垂。 产后因宫缩乏力而致产后大出 血。 41 诊断 病史症状体征 如上述； B超检查 最大羊水暗区垂直深度 7cm，或羊水指数18cm，有时可 发现胎儿畸形或多胎； X线检查 腹部平片，羊膜腔造影，胎 儿造影；主要了解胎儿有无畸形； AFP检查 NTD及上消化道闭锁、多 囊肾等畸形时，血及羊水中AFP异常增 高。 42 处理 羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形、 孕妇症状的严重程度、正常胎儿成熟度。 胎儿无畸形、症状较轻者可继续妊娠。注意 休息，低盐饮食，可服利尿剂、吲哚美辛（ 2.23.0mg/kg/d）治疗收到良好效果。 必要时羊膜腔穿刺放羊水，以缓解压迫症状。 胎儿畸形，则应及时终止妊娠。多采用高位 破膜引产，24小时仍未临产，可加用催产素静 滴。注意预防胎盘早剥、产后出血。 43 歌谣 羊水1000 过多2000 过少300 多有畸形 44 羊水过少 羊水少于300ml者，为羊水过少。羊水过 少与围产儿的不良预后密切相关。 病因：发生的原因不明，可能与以下因素 有关： 胎儿发育不良，泌尿系有畸形，致胎 儿尿少或无尿，从而减少羊水来源； 胎盘功能减退，尤其在并发高血压、 肾炎等情况下，病变可出现更早，影响胎儿发 育，导致羊水过少； 过期妊娠胎儿肾小管对抗利尿激素敏 感性提高，致尿减少；从而导致羊水过少。 45 临床表现 1、胎动时孕妇感到腹痛 2、腹围、宫高较同期妊娠小 46 危害 羊水过少发生在孕早期，胎膜可与胎体粘连 。在中、晚孕期，四周压力可直接作用于胎儿 ，从而可引起各种不同的畸形。 因羊水少，胎儿生长发育将受到限制，甚至 影响到肺的发育。孕时胎儿肺泡吸入适量羊水 有助于其膨胀和发育。 分娩时，胎儿因羊水过少易发生宫内窘迫。 新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍 。 47 诊断及处理 超声检查可明确诊断。AVF2cm，可诊断 羊水过少，1cm为严重过少。AVI：临界值 8cm，绝对值5cm。 孕足月时如确诊为羊水过少，应考虑终止妊 娠。 估计胎儿短时间内不能娩出，必要时在除外 胎儿畸形的情况下，剖宫取胎。 羊膜腔输液可减轻分娩期脐带和胎体受压， 减少胎儿窘迫发生率，改善新生儿成活率，值 得提倡，但要注意防治感染。 48 胎儿发育异常及死胎 49 教学目的与要求： 了解胎儿生长受限病因，胎儿先天畸形种 类，死胎发生病因。 掌握胎儿生长发育受限诊断及处理，各种 胎儿先天畸形的诊断及处理，死胎的诊断 及处理，。 教学重点与难点： 重点：胎儿生长受限的诊断及治疗。 难点：胎儿生长受限的预防。 50 胎儿生长受限 胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指各种因素导致胎 儿在宫内生长受到限制。 51 病因及分类 根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分 为3型： 1内因性均称型FGR：少见，有害因素主 要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异 常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病 早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点： （1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍； （2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与 孕周不相符； （3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无 营养不良； （4）半数有先天畸形。 52 2外因性不均称型FGR：常见，不利因素主 要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、 慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘 功能低下所致。其特点： （1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小 ； （2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低 ； （3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不 良，发育不均称。 53 3外因性均称型FGR：为上述两型的混合型 ，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养 不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致 。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型 FGR相似。特点： （1）体重、身长、头径均减少，但相称； （2）外表有营养不良表现； （3）各器官体积均小，尤以肝脾为著； （4）胎儿无缺氧表现。 54 三、诊断 1临床筛查 （1）了解本次妊娠过程中是否存在导致 FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否 有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病 、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜 好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中 是否接触有害物理、化学因素。 （2）准确判断孕龄。宫高、腹围及孕妇体 重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫 大小与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体 征。可计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高 (cm)-3（月份+1），如指数在-3与+3之间 为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。 （3）孕妇体重 55 3辅助检查： （1）B型超声检测评估胎儿生长发育： （2）彩色多普勒超声检查:脐动脉舒张期末波缺 失或倒置 四、治疗：合适治疗时间应在32周前施行。 1、改善子宫胎盘绒毛间隙的供血：左侧卧位； 控制高危因素；充分吸氧；疏通微循环：可用低 分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注 射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液 ，每日1次，7-10日为一疗程。有眼底出血、溃 疡病出血或其他出血倾向者禁用。 2、补充营养 56 3、产科处理 关键在于决定分娩时机和选择方式。 （1）疑FGR者，应先行B型超声检查了解 有无胎儿结构异常，准确计算孕龄，了解宫颈成 熟度，根据胎动、胎心监护、B型超声及胎儿成 熟度监测，综合评估胎儿宫内状况，决定是否需 要终止妊娠。 （2）经一般治疗，FGR被纠正，孕妇无合 并症，胎盘功能及胎儿宫内状况均良