功能性消化不良与中医药治疗课件

功能性消化不良与中医药药治 疗疗 南京中医药大学附属医院消化科 沈洪 周晓虹 吴静 徐陆周 功能性消化不良的定义义 l功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）系指慢性 上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等 上腹部症状一年内累计超过12周，而各种客观检查未能发 现器质性疾病。 l亦称非溃疡性消化不良（Nonulcer Dyspepsia，NUD）、上 腹不适综合征（Epigastric Distress Syndrome）、胃易 激惹综合征（Irritable Stomach Syndrome）等， l罗马罗马 委员员会不推荐使用非溃疡溃疡 性消化不良的名称。 功能性消化不良的流行病学调查 l一种全球性多发病、常见病. l西方国家FD患者为内科病人总数的2%3%，占消化系 统疾病的20%40%。 l国内FD约占胃肠专科门诊患者1/3以上。 l病人主诉症状较多，客观指标较少，一般根据1999年 罗马标准诊断。 l我国胃病患者的胃镜诊断结果基本提示慢性胃炎诊断 。在排除其他疾病的基础上，如为轻中度慢性浅表性 胃炎，具有相应的症状，也应诊断为功能性消化不良 。 功能性消化不良的发发病机制 lFD的发病机制尚未彻底阐明，目前认为上消化 道运动功能障碍、精神心理因素是其发病的重 要因素，另外，胃十二指肠慢性炎症、幽门螺 杆菌感染、胃酸、神经激素因素等在FD发病中 的作用难以定论，推测其发病是上述多种因素 共同作用的结果 。 l本病胃镜检查多显示浅表性胃炎，但二者无因 果关系。 功能性消化不良的诊断标准 l过去1年中至少12周（不必连续）出现下 列症状： （1）持续或反复性上腹中部疼痛或不适 ；（2）无可以解释症状的器质性疾病（ 包 括内镜）； （3）症状与排便无关。 功能性消化不良分型(一） l1988年芝加哥NUD专题国际会议根据症 状特点将其分为5类： 1、溃疡型； 2、运动障碍型； 3、反流样型； 4、吞气症； 5、非特异性。 功能性消化不良分型(二） l1991年10月在荷兰举行的FD专题讨论会 建议亦可分为4型： 1、运动障碍型； 2、反流样型； 3、溃疡样型； 4、复合型(不属于上述三型者)。 功能性消化不良分型（三） l1999年罗马标准委员会制定的罗马标准分为 3种亚型。 1、溃疡型：以上腹中部疼痛为主要症状； 2、动力障碍型：以上腹中部非疼痛性不适 为主要症状，通常伴有腹胀，早饱或恶心； 3、非特异性：症状不符合上述两种亚亚型的 表现现。 功能性消化不良常见症状的可能机制 l餐后胃底松弛损害或对扩张的感觉异常可能与早饱有关。 l约50FD患者的胃、十二指肠对机械性刺激高敏，这可 以解释FD患者进食量虽少，但很容易出现上腹饱胀症状 。 l十二指肠动力紊乱引起的十二指肠酸清除降低与恶心有关 。 lFD患者在空腹时出现症状的基础可能是其MMC 活动异常 ，包括MMC III期出现次数减少、MMC II期动力减弱及十 二指肠胃反流等，这些可以解释有些患者空腹时就有症状 ，餐后不减轻甚至加重。患者常不敢多进食，以免加重症 状。 功能性消化不良的诊治流程 功能性消化不良的检测方法 l胃排空检查 1、闪烁扫描技术（放射性核素法） 2、X线钡条摄像法 3、超声胃排空检查 4、13CO2呼气试验 l胃十二指肠腔内压力的测定 l体表胃电图检查 功能性消化不良的治疗策略 l对无报警症状、年龄在4550岁以下的消化不良患者 可采取经验治疗： 溃疡样型消化不良患者可试用抑酸剂(PPI)治疗； 动力障碍样型消化不良患者用促动力剂治疗； 如经上述处理无效，可互换药物治疗。 服药时间为一般为2周，如症状减轻或消失，则进一步支持 临床判断；如无效，则建议作进一步检查。 l内镜检查是确诊器质性或功能性消化不良的最好方法 。内镜的检查结果对向患者解释病情非常有用，通过 消除顾虑和耐心解释即可达到改善症状的效果。 一个有争议的问题H.pylori 与功能性消化不良的关系 正方支持根除治疗（McColl KEL ） l依据 FD的病因仍不明确，被认为是异源 性的。FD患者H.pylori感染率稍高于无 症状对照者，表明H.pylori感染可能是某 一亚组患者产生症状的原因。 依据 l临床研究和荟萃分析显示： H.pylori感染根除治疗显著优于安慰剂治疗。 H.pylori感染治疗的有益率比安慰剂高9%。 lH.pylori感染根除治疗的主要优点是： 1周治疗后能达到持续的症状缓解，而PPI的疗效依赖 于长期治疗。 最近许多系统性综述和经济评估分析得出的结论，FD 中的H.pylori感染根除治疗是有成本-效益的。 依据 lFD患者进行H.pylori感染根除治疗的原因还有 ： 1、4%-21% FD患者于12个月内发现有溃疡；根除 H.pylori感染能防止相当一部分FD患者发展为消化性 溃疡。 2、H.pylori感染是胃癌和淋巴瘤的一个重要病因 ，根除H.pylori感染可能会降低发生癌症的危险性； 3、PPI治疗的副作用。许多FD患者可能会服用PPI ，PPI会加速H.pylori阳性FD患者发生中度和重度萎缩 性胃炎，在PPI治疗前根除H.pylori更加简单,因为PPI 会使H.pylori状态的确定十分困难。 表1 功能性消化不良(FD)根除H.pylori的理由 荟萃分析证实H.pylori感染治疗能缓解症状 FD患者H.pylori感染根除治疗的效果与任何一个其他有效 治疗方法的效果相同 FDH.pylori感染根治治疗有成本-效益 H.pylori感染根除治疗能去除溃疡危险性的增加及胃癌的 危险因素 H.pylori感染根除治疗可以预防PPI相关萎缩性胃炎的发 生 结论 l给予FD患者H.pylori感染根除治疗是值 得的。 Maastricht2-2000共识报告 l功能性消化不良根除幽门螺杆菌是一种 合适的选择，可使部分病人有长期症状 改善。 l推荐或陈述的水平分别为建议和极力。 支持证据的强度均为2。 反方反对根除治疗（ Pantoflickova D, Blum AL） l依据 流行病学研究： 20个内镜研究中,只有2个以人群为基础、使用合适的对照， 并至少对年龄、性别进行匹配。其中1个研究显示，FD患者与无症 状对照者的H.pylori感染率相似；另1个研究是通过亚组分析显示 H.pylori感染与消化不良症状之间存在正相关性，这可能具有一 定偏性。 22个使用非侵入性试验确定H.pylori感染状态的研究中，5 个完成良好。其中3个研究发现H.pylori感染与消化不良症状之间 无相关性；2个显示消化不良患者H.pylori感染率高于无症状对照 者，然而差异较小(7%-8%)，并且未经内镜检查排除消化性溃疡， 如果患者经内镜检查,这一差异可能会更小或无差异。 依据 治疗研究：在20个比较H.pylori感染治疗 与安慰剂治疗对消化不良症状的影响的研究中 ： 11个检测铋剂治疗效果的早期研究有严重 的方法学缺陷。 9个使用抗生素与质子泵抑制剂的研究中 ，4个设计良好。其中1个显示H.pylori感染治 疗对消化不良症状有较好的效果，其余3个未 发现H.pylori感染治疗有任何益处。这4个研究 均未能证明在12个月随访中两治疗组的症状缓 解率、生活质量有明显差异。 依据 荟萃分析： 未能发现抗生素治疗与安慰剂治疗1年后症状消失 患者的比例有显著差异。 20例消化不良患者中，至多有1例患者从H.pylori 感染治疗中获益。 H.pylori感染的根除治疗除相关费用外，可伴有 抗生素相关副作用、胃食管反流病的增多及耐药菌株 的产生，治疗效益不大。 表2 功能性消化不良(FD)不根除H.pylori的理由 假说性联系 正确性 FD患者H.pylori感染率高于无症状对照者可能不正确 H.pylori感染的根除治疗能改善消化不良症状 可能不正确 FD患者发生消化性溃疡 的危险性增加可能不正确 H.pylori感染的根除治疗能防止FD患者发生消化性溃疡 或胃癌有益率低 (除 外在高危人群 中) 结论 l 1、目前未发现H.pylori与FD具有相关性 因此，FD患者不进行H.pylori感染治疗是合理 的。 l 2、有下列情况存在时仍应提倡治疗： 在某些FD亚组根除H.pylori感染可能长期缓 解症状。肯定的结果需要随访期长于1年的研究来澄清 这一问题。 发生溃疡或癌症危险性增加的FD患者给予 H.pylori感染的治疗。 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌 若干问题的共识意见 1、H.pylori感染与FD的关系不明确； 2、对FD患者，在诊断程序上胃镜检查和B超检查仍然是优 先考虑的检查方法。胃粘膜活检病理检查及有关H.pylori的i检查 是否列为常规检查，可视各地情况而定（如胃癌高发区可考虑列 为常规检查）； 3、对H.pylori阳性的FD，根除H.pylori治疗对大部分患者的 消化不良症状可能帮助不大，但对改善胃粘膜的活动性炎症有肯 定作用； 4、H.pylori阳性的慢性胃炎有明显异常者，可进行根除 H.pylori治疗 结论：功能性消化不良 H.pylori的根除指征不明 确 我国消化不良的诊治流程和指南 对H.pylori阳性的患者是否行根除 治疗取决于其基础病变。由于FD和 H.pylori的关系尚有争议，因而，对 H.pylori阳性的FD或慢性非活动性胃炎 患者是否应行H.pylori根除治疗尚未达成 共识，尚需要有循证医学的支持。 功能性消化不良中医药治疗 l 功能性消化不良属中医学“痞满”、“胃痛”、 “嘈杂”等证的范畴。近年来临床研究报道较多。目前 多认为FD应从肝脾胃论治，脾虚是发病的基础，肝郁是 发病的条件，胃气不降是引发诸症的原因，因此，治宜 健脾、疏肝、降胃为基本法则，辨证分型以气滞型为主 ，虚寒型次之，常用方如半夏泻心汤、四磨汤、枳实消 痞丸、四君子汤等。中药作用机理与促进胃肠运动功能 、调节胃肠激素分泌、提高身体整体素质有关。 对功能性消化不良发病机理的认识 肝气郁结胃肠节律功能的紊乱、 精神的焦虑和紧张 l肝主疏泄 保持情志的舒畅 维护气血的流动 保证消化的健旺。 l肝失疏泄 精神焦虑，紧张易怒 消化功能失常 克犯脾胃 胃肠运动紊乱 l脾胃久病可累及肝脏 l病机特点： 肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，中焦气滞，胃 失和降，出现上腹部疼痛、痞满、嗳气等症。 l调查结果显示： FD患者常有神经质、性格内向、易于焦虑等个 性特点，在性格缺陷的基础上，不良的社会心理因素 如急慢性威胁性生活事件可作为诱因导致消化不良症 状。 心理因素和消化不良相互影响，互为因果，形成 恶性循环。中医多归纳为肝脏和脾胃之间功能的失调 。 脾胃虚弱消化吸收功能低下， 胃肠运动迟缓 l脾胃居于中焦 主运化消化系统 主四肢肌肉运动系统 l脾胃生理特点 脾主升清营养物质的吸收和输布全身 胃主降浊消化的糟粕排出休外。 l脾胃虚弱 体力的减弱 消化和胃肠运动功能的减退 气机升降的失常 l病机特点： 脾胃虚馁，运化失常，饮食不能消化，升降失司， 浊气滞留胃腕，中焦痞塞不畅而发生胃痞，出现上腹部 胀满、隐痛、食欲减退等症状。 l分类 脾胃气（阳）虚 胃阴不足 食（湿）滞胃脘胃排空障碍 临床上，功能性消化不良患者常见的上腹部饱胀，食 后加重，疼痛，早饱，厌食，舌苔厚腻，中医多归属于于 饮食的停滞和湿浊的阻滞，其形成的原因，多由于饮食的 不节，饥饱失调，或因暴饮暴食，反复伤胃，食阻胃肠难 化，阻滞气机，升降失常，或有脾胃素弱的基础，不能正 常的运化，难以使纳入的食物得到很好的消化、吸收和排 空，这不仅易导致饮食的停滞，也易酿生湿浊之邪，蕴结 于中焦脾胃，使气机的升降失常，痞结不开，表现为痞满 之证，这也是诱发功能性消化不良的主要因素和病机的关 键。 功能性消化不良中医辨证要点 l辨有邪无邪 邪气内陷，阻遏中焦 食饮无度，积谷难消 有邪 实证 情志不遂，气机郁滞 脾胃气虚，运化无力 无邪 虚证证 功能性消化不良中医辨证要点 辨虚实辨虚实 虚 实 饮 食 不能食，或食少不化 能食 大 便 大便溏薄 大便闭结 病 势 痞满绵绵 痞满急迫 腹 诊 痞满时减，喜揉喜按 痞满不减，按之满甚 功能性消化不良中医辨证要点 辨寒热辨寒热 寒 热 病 势 痞满绵绵 痞满急迫 证 候 得热则舒，口淡不渴 渴喜冷饮 苔 脉 苔白，脉沉者 苔黄，脉数 治疗功能性消化不良的常用方法 疏肝理气法 l适应证肝胃不和证 上腹部胀满，攻撑作痛，嗳气频繁，每因情志因素而 症作，苔多薄白，脉弦。平素情绪抑郁或易怒。 l辨识要点：功能性消化不良症状体质壮实或为女性 伴有情志症状。 l处方：柴胡疏肝散 l柴胡10g、白芍15g、香附10g、陈皮10g、枳壳10g、木 香10g、乌药10g、槟榔10g、沉香3g（后下）、甘草3g 。 l常用中成药：四磨饮、胃苏冲剂、气滞胃痛冲剂。 辛开苦降法 l适应证湿浊（热）痞阻证 上腹部痞满，或有烧灼样痛，泛酸嘈杂，厌食嗳气， 口干口苦或口中粘腻，舌红，苔腻或黄腻，脉弦滑。 l辨识要点：功能性消化不良症状胃脘痞满苔腻。 l处方：半夏泻心汤 半夏10g、干姜10、黄芩10g、黄连3g、党参15g、陈皮 6g、厚朴10g、枳壳10g、甘草3g。 l常用中成药： 肠胃康。 消食导滞法 l适应证饮食积滞证 上腹部胀痛，嗳腐厌食，吞酸，或呕吐不消化食物， 呕吐或矢气后痛减，或大便不爽，苔厚腻，脉滑。 l辨识要点：功能性消化不良症状嗳腐厌食苔垢腻 。 l处方：保和丸 半夏10g、陈皮10g、枳实10g、木香6g、槟榔10g、神 曲15g、焦山楂15g、茯苓10g、莱菔子15g