肠易激综合征pbl教学课件

Problem Base Learning PBL教学内容 粤北人民医院消化内科 胡中邦 第一幕 病例 n患者女，42岁，韶关电厂工人；因“反复左下腹隐痛 伴稀烂便8年，加重1月余”入住我科。患者于8年多 前始出现左下腹痛,为阵发性隐痛，并伴有腹胀和解 稀烂便，45次/天，每次量一般，便后腹痛稍缓 解，曾在本院住院治疗，诊断为“慢性结肠炎”，治 疗后（具体用药不详）症状好转出院。出院后上述 症状仍反复发作，自服药物可好转，具体用药不详 。近1个月来，上述症状逐渐加重，大便5-6次/天， 无便血及粘液血便，无里急后重，无畏寒发热，无 反酸、嗳气,无恶心、呕吐，无黄疸，无厌油腻，无 尿频，尿急，尿痛及肉眼血尿，遂来我院治疗，门 诊收入我科治疗。患者自发病以来精神睡眠尚可， 胃纳好，小便正常,体重无明显减轻。 体格检查：T36.5，P82次/分，R20次/分， BP120/80mmHg。发育正常；神志清楚；检查合作； 全身皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。颈软无抵抗 ，气管居中，甲状腺无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏。胸廓无畸形；双肺呼吸音清。双肺未闻及干湿啰 音。叩诊心界不大；心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃、肠型及胃肠蠕动 波。腹部柔软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张。腹部 叩诊鼓音，移动性浊音阴性，无肝区叩痛，双肾区无叩痛 ；肠鸣音正常，45次/分，无气过水声，无血管杂音。 双膝等生理反射存在、正常。未引出病理征。 n1.该患者的病史有什么特点？ n2.你的初步诊断是什么？ n3.在病史采集中，你认为还需要补充那 些资料？ 补充病史： 既往史：患者平素健康，否认“高血压、冠心病、糖尿病” 病史。否认有外伤、输血及血制品、药物和食物过敏史。 预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无疫区接触史及地方病史。性格较 内向，比较在乎、关注自己的身体，无烟酒嗜好。 月经生育史：未见明显异常。 n下一步该进行哪些检查来帮助我们来明 确诊断？ 第二幕 n去年在本院行结肠镜检查示：慢性结肠 炎，下腹MRI未见异常。 n本次入院后，相关检查结果如下： 三大常规、肝肾功能、肝炎系列、血脂 、C12肿瘤标志物（包括AFP、CEA、 CA19-9、CA125等）、胸片、心电图、 腹部B超和电子结肠镜检查等未见明显 异常。 辅助检查结果 1.现在你认为最可能的诊断是什么？ 2.你的诊断还需与哪些疾病鉴别？ 第三幕 综合分析以上病史资料和 辅助检查结果，本例诊断为 ： 肠易激综合征 1.该病的定义、诊断标准各为什么？ 2.该病应该如何治疗？ 入院后，予匹维嗅氨解痉，肠道益生菌 （美常安），等对症支持治疗，并辅予 心理治疗一周后病情好转。 第四幕 总结 根据本病例对IBS的小讲课 n定义 n病因和发病机制 n临床表现与分型 n诊断和鉴别诊断 n治疗 肠易激综合征 irritable bowel syndrome IBS n定义：一种以腹痛或腹部不适伴排便习 惯改变为特征的功能性肠病。 该病缺乏可解释症状的形态学 改变和生化异常 流行病学研究 n人群多发病、常见病 n西方国家统计，门诊病人每千人中占 10.6人 n人群患病率为7.1%13.6% n临床实践估计，IBS病人占消化门诊量 的1/41/3 病因和发病机制 n病因与发病机制尚不完全清楚 n病因 精神心理障碍 脑肠轴信息传递功能异常 胃肠动力紊乱 内脏感觉异常 肠道感染 n发病机制 脑肠轴功能异常导致神经通路、免疫及内 分泌机制改变 肠平滑肌运动调节机制异常 IBS病因与发病机制 精神心理与IBS n应激是机体对不良刺激或应激情景的心 理和生理反应。 n应激反应的神经生物学基础涉及神经、 内分泌和免疫系统的功能及其相互的反 馈影响。 IBS病因与发病机制 肠道感染与IBS n约1/3的IBS病人在患病前曾有急性胃肠道感染 史 n在病原体已被清除，粘膜炎症消退后发生IBS 症状，被称为感染后IBS n感染后IBS发生机制 破坏肠上皮屏障功能 上皮通透性 肠道感染 肠粘膜内肥大细胞 肠动力和分泌功能 异常 IBS病因与发病机制 胃肠动力学异常 n便秘病人餐后降结肠近段的收缩幅度低 于健康对照组；推进性收缩较健康对照 组明显减少。 n便秘病人对结肠气囊充气的敏感性增高 IBS病因与发病机制 胃肠感觉异常 n结肠对气囊扩张的痛觉阈值低于正常人 n排便阈值及疼痛阈值明显低于正常人 n对肠管扩张及收缩的敏感性增加 n胃肠感觉异常与肠粘膜受体、胃肠道壁 内受体、脊髓传入的改变、中枢神经系 统功能的改变、情绪的改变有关 IBS病因与发病机制 脑肠相互作用 n脑肠轴元件：包括肠神经系统、自主 神经系统、脊髓、大脑及无形神经内分 泌免疫活性物质 nIBS病人伴有脑肠轴信息传递功能异常 。 n脑肠轴信息传递与神经通路、免疫及 内分泌机制有关 n应激刺激可通过脑肠轴启动感受报警 系统，导致肠反应和内脏感觉过敏 IBS病因与发病机制 神经递质对肠平滑肌运动的影响 n已证实中枢、肠道中的肽类物质、神经 传导递质对肠平滑肌运动具有调节作用 n肠神经递质包括：乙酰胆碱、儿茶酚胺 、胆囊收缩素、生长抑素、血管活性肠 肽、胃动素、一氧化氮、鸟苷素等 临床表现和分型 n临床表现：腹痛、腹胀、腹泻、便秘等 消化道症状，无明显体征，可在相应部 位有轻压痛。 n分型：根据临床特点分为： 腹泻型 便秘型 腹泻便秘交替型 诊断标准 IBS的罗马诊断标准 病程6个月以上且近3个月来持续存在腹部不适或疼 痛，有下列3个表现中的两个 1. 排便后减轻 2. 发病伴有大便频率改变 3. 发病伴有大便性状改变 支持IBS诊断的症状累积： 1. 大便频率异常(异常定义为排便每天多于3次 及每周少于3次) 2. 大便性状异常(粗/硬便或稀/水样便) 3. 排便过程异常(摒力，便急，或排便不尽感) 4. 黏液便 5. 气胀或腹胀感 功能性肠病的诊断均假定症状没有结构性和生化性 解释 鉴别诊断 n腹痛为主者应与引起腹痛的疾病（消化 性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎和慢 性盆腔炎等）鉴别。 n腹泻为主者应与引起腹泻的疾病（乳糖 不耐受、营养不良性腹泻等）鉴别。 n便秘为主者应与引起便秘的疾病（功能 性便秘、结肠癌、药物不良反应引起的 便秘）鉴别。 治疗 主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强 调综合治疗和个体化的治疗原则。 包括： （1）一般