细菌性肺炎的抗生素应用课件

细菌性肺炎的抗生素应用 大环内酯类而非氟喹诺酮类能改善预后 郭益群 Chest 2007;131;466-473 背景 使用有抗非典型致病菌活性的抗生素治疗社 区获得性肺炎是否有益，以及产生效果的潜 在机制仍不清楚。 可能的机制包括对非典型病原体有活性以及 这些抗生素的免疫调节作用。 该项研究是针对细菌性肺炎病人的一项大样 本研究，不包括最初即为非典型病原体感染 的患者。 材料和方法 美国19982001年2209名患者因细菌 性肺炎从家或者看护机构入院。患者根据应 用的抗生素种类分组。采用多变量分析评价 不同抗生素应用与各种预后因素之间的关系 。 真菌血症的患者和入院24小时内未接受抗生 素治疗的患者不在研究范围。 材料和方法 初始覆盖非典型病原体的治疗到院24h内 使用大环内酯类/氟喹诺酮类/四环素类。包 括单一应用或联合其他非抗非典型病原体的 抗生素。 一致的抗生素治疗初始应用的抗生素对微 生物报告的病原体敏感。 结果-血培养分离物 分离的病原菌 病人数（） 肺炎链球菌 846（38） 金黄色葡萄球菌 314（14） 链球菌属 314（14） 大肠杆菌 300（14） 其它肠道革兰阴性杆菌 197（9） 其它 238（11） 结果-入院24小时内最常用 的单药及联合用药 治疗最常用单药 病人数 左氧氟沙星 301 头孢曲松 270 头孢噻肟 74 头孢呋辛 56 氨苄西林-舒巴坦 28 其它 156 总计 885 结果-入院24小时内最常用的单药及联合用药 最常用的联合治疗 病人 阿奇霉素/头孢曲松 170 头孢曲松/左氧氟沙星 98 头孢曲松/克拉霉素 43 阿奇霉素/头孢噻肟 35 头孢曲松/红霉素 32 头孢噻肟/左氧氟沙星 26 阿奇霉素/头孢呋辛 26 克林霉素/左氧氟沙星 22 头孢曲松/庆大霉素 18 左氧氟沙星/万古霉素 19 其它 835 总计 1,324 结果病人特征、治疗过程与是否接受 非典型菌治疗进行单变量分析 结果病人特征、治疗过程与是否接 受非典型菌治疗进行单变量分析* 临床特征和预后 大环内酯类应用时间与死亡率的关系 院内死亡率 30天死亡率 覆盖非典型菌治疗时间 OR(95%CI) P值 OR(95%CI) P值 24h vs 没用 0.73 (0.421.27) 0.265 0.64 (0.391.07) 0.092 2548h vs 没用 0.56 (0.261.19) 0.133 0.65 (0.341.23) 0.186 4972h vs 没用 0.75 (0.321.74) 0.505 0.52 (0.241.14) 0.103 7396h vs 没用 0.45 (0.161.26) 0.128 0.45 (0.191.03) 0.060 96h vs 没用 0.39 (0.111.40) 0.149 0.34 (0.120.94) 0.038 结果 开始使用有抗非典型致病菌活性的抗生素，与降低 30天死亡率（比值比OR，0.76；95的可信区间CI ，0.51至0.98；P=0.03）以及出院30天内再入院率 (OR, 0.67; 95% CI, 0.51 to 0.89; p 0.02)独立相关。 进一步的分析显示针对非典型致病菌治疗所带来的 益处与大环内酯类药物的使用有关，而非氟喹诺酮 或四环素类。 大环内酯类降低了住院病死率(OR, 0.59; 95% CI, 0.40 to 0.88; p 0.01)，30天死亡率(OR, 0.61; 95% CI, 0.43 to 0.87; p 0.007)，以及出院30天内再入院率 (OR, 0.59; 95% CI, 0.42 to 0.85; p0.004)。 讨论 大约20%的社区获得性肺炎的病人最初感染 的是非典型病原菌，且大部分接受经验性治 疗，在所有肺炎病人中经验性给与覆盖非典 型病原体的治疗会对病人有利，这一概念似 乎很有道理，但一项系统性回顾及多项随机 试验的荟萃分析并没有发现覆盖非典型病原 体治疗的益处。因此，对于推荐经验性应用 针对非典型病原体的治疗仍存在争议，有许 多的医疗机构仍继续内酰胺类的单药治疗 。 讨论 但还不清楚为什么对于已证实病原体不是非 典型菌的病人应用大环内酯类会有益。一个 可能的原因是存在潜在的非典型病原体如肺 炎衣原体的二重感染。 氟喹诺酮类和大环内酯类都有积极抗非典型 病原体的作用。而大环内酯类而非氟喹诺酮 类能够改善病人的预后，因此，包括一种大 环内酯类在内的治疗改善病人预后，就无法 用合并有非典型病原体感染来解释。 讨论大环内酯机制 对于大环内酯类所带来益处的另一种可能的 解释是其非抗菌作用。我们都知道大环内酯 类具有免疫调节的作用，在囊性纤维化和泛 细支气管炎的病人中有足够的证据证实这种 作用，且与临床相关。 大环内酯类还能通过干扰信号传导，影响假 单孢菌属生物被膜的形成，但还不清楚这一 作用是否与引起社区获得性肺炎的常见病原 菌有关。 讨论应用时间 较长时间使用大环内酯类药物能改善预 后。 即使短期使用大环内酯类，其所带来的 效益也比我们预期的多，在这些病人中 最常用的大环内酯类药物阿齐霉素， 其长半衰期可能产生后续效应。 讨论单药治疗 之前一些研究显示两药联合治疗能改善预后，但联 合治疗中常常包括一种大环内酯类。 Feldman等发现应用阿齐霉素单药治疗，能缩短病 人住院时间；Gleason等7研究在医疗保险病人中 应用一种氟喹诺酮药物治疗肺炎，其死亡率最低。 上述年龄大。可能年老的病人对于药物的副作用更 敏感，而药物应用越多副作用越多。（例如，艰难 梭菌性肠炎多见于多种抗生素联合应用的病人中， 而其在老年人中常引起死亡。） 讨论 虽然许多研究报道了大环内酯单药治疗的成 功，但专家并不建议在住院的社区获得性肺 炎病人中使用。该结果表明，如果进行联合 治疗，那么联合大环内酯类优于联合氟喹诺 酮类。 大 环 内 酯 类 抗 生 素 共同药理作用特点： 大环内酯类抗生素是具有12-16碳内酯 环共同化学结构的抗菌药。 作用于细菌内核糖体蛋白合成，为快速 抑菌剂 大 环 内 酯 类 抗 生 素 14元环：红霉素、克拉霉素、 罗红 霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：交沙霉素、螺旋霉素 、乙 酰螺旋霉素、麦迪霉 素 大 环 内 酯 类 抗 生 素 抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌 、支原体、某些厌氧菌 不同品种间交叉耐药 碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱 化尿液 口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍 生物 大 环 内 酯 类 抗 生 素 5. 在前列腺浓度相对较高 6. 主要经胆汁排泄进入肠循环 7. 不易进入血脑屏障 8. 毒性低，主要为胃肠道反应和肝功 能损害 大 环 内 酯 类 抗 生 素 细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细 胞内繁殖的病原，如军团菌 用于治疗免疫功能不全合并隐孢子虫、 弓形体、分枝杆菌感染 对细菌生物被膜病有抑制作用。与其他 抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致 的慢性感染。 免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支 气管炎）有特殊疗效 我国CAP的初始经验性抗菌治疗建议 l 青壮年、无基础疾病患者：常见病原体： 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流 感嗜血杆菌等。 l 抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复 方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一 代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、 司帕沙星、曲伐沙星等)。 我国CAP的初始经验性抗菌治疗建议 老年人或有基础疾病患者：常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性 杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺 类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、 新喹诺酮类。 我国CAP的初始经验性抗菌治疗建议 l需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴 性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸 道病毒等。 l 抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合 大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联 合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类； 青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨