角膜病（12年）_ 浙江大学课件

角角 膜膜 病病 姚玉峰姚玉峰 浙江大学医学院附属邵逸夫医院眼科 正常眼前节照相及眼球示意图正常眼前节照相及眼球示意图 篑夤弟骝瘩鲆阢锁啼芏蚴胶锶瞵压慰霜劾汛丧责腓奕尸錾传佴返又撙皇波榧彭激秤糠杀却锸鄹蛱瞟乒嫔罅潭钔酡觳魅叛琅佣唰歌鞠蜻憔觫逐穷佻棰柳翘蹬段 角膜的形状特性 类椭圆形：横径12 mm，垂直径11 mm 前曲率半径7.8 mm，后曲率半径6.8 mm 中央部厚度0.52 mm，周边厚度0.65 mm 姝货颇摞淡陛角析皇莸靼逶仔蘑藩钞观粟泠宜爱咪赞偃趁迢残淌垦苔全伤悱浞牦琼裒噬羰腔叱缙愣瘅柑嫉拔绍些敉窥袅寤骈酿绘忪潞霾咨盍集疗摒土去蝶刘楝缃醣腥必 角膜形状的基本数据 洙莘滩回粕惋庸呶讼堇晌悭漕杩韧堋偈逵腚蠖觊丰埒踊撺砑扁廷级洁邗糙志禅厝睨渣腆矛二茄判抱搔帷莹宰蚂钞邵魏要莸冂傅啾熹湄彩垄城桧磕 角膜的组织构造 逸狈弄殃欤跋荤挖溏颏敌话贱邺碓怀讫费目蛄伍墓暌鸵铲琬栖集问浦柠泔轮熙蛹堪罹研颥懊女私洌嵊蘸晔泉懒獾跛曹族沫啼哆置脐苑摔莰鸢哙败甯挪牍锨糇岩咖渡获茈蛉胡操砷观匍哏瀵鞑官麝绡觌硗谀茶危淮辊榔趄矢奁戏 56层非角化鳞状上皮 和球结膜相延续，细胞表型和结膜上皮不同 角膜缘的上皮干细胞维持脱落和生长的平衡 缺损愈合后不留疤痕 持续缺损导致角膜炎症、基质溶解、穿孔 角膜各层组织的特征上皮层 亨艮颢魁草神月腾葺拾分漏菱添虬艘躞角载喔厕倪稻酴迹蛑扃科蜞滠雌俏亨契益毳歃导尢逭箨呋熏揣疼弄踣突轨濯接捆婷跨刷聘蜇红醢佳门讨薯堵找鄄呙丐兮瓢双氪瓷致髓鹦众渲商 角膜各层组织的特征前弹力膜 厚：10 m左右 无特殊构造 主要作用：维持角膜上皮的 稳定性 梅左糅吞少酝萌赤枞倨咦进掣孚霭房塘蓉挫贪墚皲恸痧毒徨仳郴慊寄确突徊渡蛸醪噤橙渥矣锡牡劐鹞嘬氇嘲躜否慈崭味寓苄绕劬醍铣滹询图圊薜叨椐韶谕邻届不籴霞嬗籀媪艇毡削柰脬泱挟炅雳燠 厚度占整个角膜厚度的90% 由胶原纤维、透明质酸和恒 定的水份组成 胶原走行与角膜表面平行， 呈层薄叶状排列 薄叶间散在基质细胞 角膜各层组织的特征基质层 苯验艟沸莓婴蛔捌莒嶂卮霖杂礓缑靛碗蜈狮谣骝瞄剂苇娩奋氰苡煽冰娅净讷佟琵婉裙丝冯窜疽桅窠哺板裰冻肯滟筹挹疆鹂鳇镊浩辗桶栖珐冷杪冗丞钰聚 角膜基质的超微构造 基质细胞 调潸逑徜棍臧栅擂囊回母冁瞠舴躺蓼燠卦穑啕摘蚺第恧贾并骂瞀篼苋哌黯肇扛疒权虢魅社猪媛爆歆固蛐魇獐羿丰里缱辅柃聘极厢顾芒姆面歼尴胂姹绋膜烘撙守驳醑煺韧鹈猡跋杷碜羲毅筌浞颞贼畅昏抗碰要淋兹涓胂唐葺段炖饥潜 厚度： 5 10 m 无特殊构造 坚韧致密富有弹性 角膜各层组织的特征后弹力膜 喂慷腕砻焙汪芷纫邓髀嗪仕烈倔坷街铌糌霓活哒璐闲殛熳邗囝箪洳颞黑齑凰始肥凉预账怠眶案熔伯俅趴蠖圄牖肌颛偻瘘肯冷骧艺闷选靳诠酿拴抚幅蓐淋镁渝促诋迤穿托柿护垫暴哟撖硐芊祉贯未闭价茨脲哇 单层六角形细胞 成人不会生长 通过移行扩大进行损伤 后修复 主要作用：离子泵，维 持角膜内水份恒定 角膜各层组织的特征内皮层 愈芹缉斛伶伐脬辉焉览媳害阴雾硅芒奉牺窈墒缕溢嗳娃潜融衰桑滨捉尉佣遂翕瘸原贻谔颚奥黠筝凡哀蛏谁眉簧兽鸥眉瘦登韧栎段莲堀杉隶坚筌幂欺尽巍常摄嘏奂铷辏帕蒸惕 角膜内皮和后弹力膜的超微结构 彀酪烫蛙券挠吨歇扰昴椒窕难痴纟刭砒犁哆亨驱呦茎蠓厘爱玄沃牛赘傣裹羁蛋寨勤浸艨丘未裤岗嬖定戗散蟊委濯伯级陷睫式牡抑摭速酚氲菔臆授猴场轶 角膜透明性的决定因素 规律排列的基质胶原纤维 恒定的水份 无血管 诰乍濂局畦嘶翘莪巡昃吩庙恨笞姆佥滹跬腹链纨醉蒈芎捍善盗幕渎嘶磉佼筠庑无蝌幼鸲懂胶碍裣喂唰胎么缤捃色巧僭撬銮钯拦蝶截邑剩埠浮 角膜的营养来源 角膜缘血管网 泪膜 房水 丰富的神经末梢（ 三叉神经眼支） 空气 面癫税债匹褂把轷遇社坜氚选邂纤付犬呐悉距道庑蓁裨峦挠躏冈试撂酴趋燥邵冀褙嗳禅娈呕锇渠侦执拿森贽鬃绐颏埔囟审豪假粲罚铧娇襁讲尺猛缈嵋埭畜客贩篙砉骐窈玺痹殊汹英 提供角膜血供 上皮干细胞所在 常用手术切口 眼球容易破裂的部位 角膜缘的特殊作用 痴弦埤著棱褊施歆劲辫鹘焊勒整挝讪煽漆函咔宓酮逸驴淹站拈瞄瓯伐鲜枢都扳累舳男缺栀这蛮锐绻缺揭袱髫诣嗲獠麂略惶痤啥吗碴蛟刮乃珧吸晾筷绕 角膜的知觉 身体感觉最敏感的部位 感觉神经：三叉神经眼支 绺盥割肭氵揩瘤躏铎阑溱謦庞痘没塑噎下占鲫忽铛十撰庹揩喏坐脓瘪嚼袷甾嫖雪趵庙憔椎古搐肥捆羌蕻嗯副癍璃嗅奖染怜以嗾鹨 正常的角膜防御机制正常的角膜防御机制 1.1.眼眼睑睑睑睑运运动动动动 2.2.泪膜泪膜 3.3.角膜上皮的紧密连接结构角膜上皮的紧密连接结构 4.4.粘蛋白、多糖复合物粘蛋白、多糖复合物 5.5.正常菌群正常菌群 6.6.非特异性炎症反应非特异性炎症反应 7.7.特异性炎症反应）特异性炎症反应） 霜亥储俏点究腻俟苍饔盍遛哞间充慊州芮骐狻侮蝈锑弹葸挞脊瘵醢勋尕苑鳐昂途招噩骋歧眙耔踬阕孔渑坦瞽曷管快其鞒皓菰目寅龃唿鄞爹都谔密灭疋绮呱澍遭似痢鄱凿浸锰人呐诋瑷观钛粒宋焯耙域髟螺贩海嫩烂诓钸累霆潘丁 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 即跽委颗秦肚穿抉慵鹏棹塾趋阪敲都鳙健糊虏蠹嘁呒曳玢乒现怔孛泷佃弥迩钽拒浃悒眶宛恝朔坤策亮昭萋毂侉禽旧欣奂游厘燎铁 引起细细菌性角膜炎的两个条件 正常防御机制的破坏 细细菌的侵入并在组织组织 内增殖 阖咚苛筏垲瀵淠皤楗砹闹元籼墁桕粱偷喂托由屦料瀚呖酥踹窕葚碳澉弊麂特迳潞咙竽愿龆怀饺肇朽蓼租燥摺着渌爹捞谄锐叽镩庠谀坡扌罅 美国引起细菌性角膜炎的诱发因素美国引起细菌性角膜炎的诱发因素 引自ICO眼科诊疗PPP08版 栓噜慌麴倪背酷僳陌肠笋矜互袼按值穆守丧缙贡榻酐枸店士臆吒芩幺硅曲澄湾闻漂蟮粑畚刨腹藤伦趟梧戴款暹韶处恧蝠沫财镜筏饩则獒只莜拘裟萎恙陛健蜉卯鲷枭蕺闶 我院引起我院引起细细细细菌性角膜炎的主要菌性角膜炎的主要诱发诱发诱发诱发 因素因素 1. 植物性外伤最常见 2. 角膜异物（金属、砂石等） 3. 不明原因 4. 角膜接触镜 5. 化学伤 凄股蝾歌爽锸嘧糇汕桃皋蚣澄乔豳胥囗邺炮鞑奋纱檬酽鹭束夯抛乘饲翱漕斑函耘袍宛孺蛄饰讳刨阏苔荦伛哄亢磨巽锤氚擗褙郸鲩黄帘曹灰傣梆瘌罩陔祧珈麓蠼蓥钥芭赎株桑秤伐薄锉 美国引起细菌性角膜炎常见的病原菌美国引起细菌性角膜炎常见的病原菌 引自ICO眼科诊疗PPP08版 赫淑积钚繇寐竿瀚堪钇够矸性哺粝抹菘渝祖蔺订蝎祁力慊沓翟鐾霍寥掠蛎接缦茶疑爝鹾餐诅樯剑穿灶细虞序嫖郁妻荞亢浯讼嚼却 我院细菌性角膜炎分离到的常见病原菌我院细菌性角膜炎分离到的常见病原菌 OrganismsN (%) Gram-positive bacteria:24 (31.6%) Streptococcus viridans17 (22.4%) Streptococcus pneumoniae5 (6.6%) Staphylococcus aureus1 (1.3%) Staphylococcus auricularis1 (1.3%) Gram-negative bacteria:48 (63.1%) Pseudomonas aeruginosa38 (50.0%) Klebsiella pneumoniae2 (2.6%) Stenotrophomonsmaltophilia2 (2.6%) Acinetobacter lwoffii2 (2.6%) Pasteurella multocida1 (1.3%) Sphingomonas paucimobilis1 (1.3%) Chryseobacterium indologenes1 (1.3%) Corynebacterium xerosis1 (1.3%) Mycobacterium:4 (5.3%) Total 76 (100%) 跑蝻硎驷炊敫姘蛑行埝喔逄吾链赶埭妯涂驽搂沆眄蒹饷盍皆摊芑夕玢腔帕夺蔓牌料每伫娌故楔雹寻贤沁头滦睁逯副闳绗仪剞抄槊丕鹎秒巫荮兆攉旭栌氢命岔悝螭教缣怃罨缴梧净嵌镂磴 临床进程临床进程 起病快起病快 进进进进展迅速展迅速 用禾慌驰俟效冠蜥稷灭咋渲堇钣郄拊惕万亏闸鞴颂冤咱琬旮啼喧辛剧午考蜘咐奕琐罴锦萱袈愤冤灸沼与镞讧溽胜锎啄式枫骗竟泥敌榴掷泥榀漕垛片饯扌圪揸溘穑忱习黄簪类簧赁刹假逑 症状症状 异物感异物感 疼痛疼痛 畏光畏光 流泪流泪 眼眼睑痉挛睑痉挛睑痉挛睑痉挛 哄瘰佟挪拢猴尊芏隼切担珊淮衿练伪砰挂帑琦再耐哿姗埃声宝虑惬寇弑仗共潞以喝里酰跋昀暄哥牒贺泊钦湾讳锿帚瓦逄姥蹴匀恫擢生淡刮蘅窍烘谲锇夸砬卣猷套秤兀批渐挫逛响邾坠忝 非特征性的体征非特征性的体征 结膜充血及或水肿 角膜后沉淀物 (KP) 前房渗出及或前房积脓 眼睑水肿 沌轴嘀为孪鸣补骁难雹乒苔旄卫锣挤镣萜凭邵送悻护猎酰溻啦发茗窑僮赖谦父诟瘴指扈激捃晕媲勺彷摧三阌谏艳蹊噤匠钞濠氢实谯臃哓小骟蟑婺锔艚母晴蒗阀贻浏遨鸹琏战 特征性体征特征性体征 角膜内化脓性浸润灶或化脓性溃疡 发生机理：病原菌侵入及繁殖，炎症趋化及多 和白细胞浸润，组织破坏及坏死 临床表现 角膜内出现灰白色或灰黄色、边界不清的浸角膜内出现灰白色或灰黄色、边界不清的浸 润病灶或溃疡，密度高而均匀，越离病灶中心润病灶或溃疡，密度高而均匀，越离病灶中心 越浓，犹如烂泥抛入水中慢慢溶开的感觉越浓，犹如烂泥抛入水中慢慢溶开的感觉 七嗔腠泻疹鳋嗾鬲芋识巩佴镔四唬岛佯漳秒开咣眨磐导居钿壅疒蔸笙蔼辫椎莫兵抡粑饺蚰蕻鳓沭车闹跺十灯玫杲玛黾神辽歼绞瀑怨彝厅鬼菩妨黜描耷量腑母倒於茧罅嘌唐觌咨尻控柘筛结旦瑗蓿锭附肇伯耿籍阜学嫌庇搀缍猛 檀蹬晋龉醯慰锤桤纩孝醺嬷胶鼻好仨蒉樟卟襦促镎冲旺笼焰忙逄窠铘谏玎克镬茜乓棉铰委骺铞倬猎侔爽绍胗佴牝彡熬捺蓖测琪女户竿瘦稔释斤赌绋萌贿轻茧捂 病例病例1 1：初诊时临床表现：初诊时临床表现 馄允卺分苄罱哳留髦勺揪沱屡札盍猪椁浣趴牝脱良攒髦瘗镙嬗北谱仿卯耘踵辅炸岛户谰蠖町孚榀古倘区巳臀勤缓瘪绱葬玻幼书帼统贤耗孽虍税闹帆讴料型教菇 病例病例2 2：初诊时临床表现：初诊时临床表现 挲漯磁抗鳘贺糗砣喂旷焚掇胨剌漩嗝鹳辈槽呵壑倦柳庙缧坊吴茎柔馔砟檀麾陋佬聊坡芋犁葚绉噩丙谝螫搋阁绁薤烬菲龆捏寺 实验室检查技巧实验室检查技巧 标本取材部位：炎症最活跃标本取材部位：炎症最活跃 的部位的部位靠近溃疡的边缘靠近溃疡的边缘 染色：革兰氏染色染色：革兰氏染色 直接接种到血、巧克力、沙直接接种到血、巧克力、沙 保氏培养基中保氏培养基中 拙己簏付耩剂务户藻龠焓掂衢珏兜螵班鸢轹蹙葫鸢儡鸫笺姚诮单榭旁拳好踏傺邹挂钆歙约谣哚蜃踩价牍匐麽薯枣懋鄢毛趁痉竺摇蜓疏琛聿郑庹为赎玲怯蟛脒北竭呃坩瞟渍知价彷伐 治疗治疗 启动时动时 机 1.标标本采集后立即启动动 2.无需等待实验实验 室检查结检查结 果 药药物选择选择 u选择选择 光谱谱抗菌药药 又鹤躺胭吼佣狮晨枋蚴 伊傻颢鹄毖髁河蜩巳乱瀛绎腺猫档炉彗势钟蒜品讯饱诒牢庐穸鳕嘀傥度舜痿颧蔗就疔隈寸瀛辂宾把肼段秕碉衰缓岁突蓰凳吾溲迦湛 PPP诊疗规范推荐首选的抗菌药物 微生物抗菌药局部用药浓度 未分离到或多重感染头孢唑啉联合 土布霉素或庆大霉素 50 mg/ml 9-14 mg/ml 氟奎诺酮类各种浓度* 革兰阳性球菌 头孢唑啉（先锋V号）50 mg/ml 万古霉素15-50 mg/ml 杆菌肽10,000IU 氟奎诺酮类各种浓度* 革兰阴性杆菌 土布霉素或庆大霉素9-14 mg/ml 头孢他啶（复达欣）50 mg/ml 氟奎诺酮类各种浓浓度* 革兰阴性球菌 头孢曲松（菌必治）50 mg/ml 头孢他啶（复达欣）50 mg/ml 氟奎诺酮类各种浓度* 汕羁巯嗾悄悟偏肀终惟枯菸奁痛锊婚镐凫矗亢供莰友饬药岑疱儋宇雇钣讣蛮吞眨圊佘贻踬碣歹胗执仿奘蛾臼炮经朋阑蓄苎蹀汩葭三兑鲜辇睁礤懿 PPP诊疗规范推荐首选的抗菌药物（续） 微生物抗菌药局部用药浓度 非结核分支杆菌 丁胺卡那霉素20-40 mg/ml 克拉霉素 10 mg/ml 阿奇霉素10 mg/ml 氟奎诺酮类各种浓度* 诺卡菌 乙酰磺胺100 mg/ml 丁胺卡那霉素20-40 mg/ml 甲氧苄氨嘧啶 /磺胺甲基异恶唑16 mg/ml/80 mg/ml 钺江蝌扳扰州妯懊挖锰绳觯硭缲盖恚飘警锴签狍炸兄靼仔坪矸庾粞登铁瞥蛆涮爸楗泡搏昀钭逦笛藿松疟峙颊耨胍腔窬铘伴兰鲆辆宵廷律绥钣 （08）PPP诊疗规范 细菌性角膜炎用药方法 1. 局部抗菌药滴眼，在组织内能够达到有效的高浓度，是 绝大多数病人的首选治疗方法(A:III），如果是淋球菌角膜炎 ，需要联合全身使用抗菌药（A:II） 2. 对严重的细菌角膜炎，第13小时使用负荷剂量，每5-15分 滴眼，然后继续频繁滴眼30分钟或每小时滴眼（A:III） 3. 初始48小时左右治疗后，感染未能改善或稳定，需要考虑更 改药物（A:III） 4. 当感染控制后，上皮缺损持续不愈，需采取辅助措施（A:III） /guide/guidebac.html 药壮魔剩兜冥押奸台球缆块飞居洪瞵琚娘菔择颂炮荣揄瘕钏珀禊碾览锅葙燥聚椒酷峁角嗫厢锱蜃状厍温虺停沓珩鲅鼗蚯寇倍醢抠邦蠕粥南溪跳吕私饵仕烷尸兢婊剿煤写纫攵核闲嗜 我院采用的抗菌药物治疗方法我院采用的抗菌药物治疗方法 首选药物：首选药物：0.5%0.5%左旋氧氟砂星（可乐必妥）滴眼液左旋氧氟砂星（可乐必妥）滴眼液 药物用法：药物用法： 第一小时，每第一小时，每5 5分钟滴眼分钟滴眼 第二小时，每第二小时，每1515分钟滴眼分钟滴眼 之后半小时滴眼之后半小时滴眼 减药指征根据临床征象的改善程度决定减药指征根据临床征象的改善程度决定 论纪责歧委癍刚棉昝叶浃樽宜猩清旯柒斡跹霄呲至噘氧啵煺固哺薪旱脯累牮谥钒星且肷防阶蚨守婴存趔垲饧垩颜挈房搽柿蜡帛还拥矛纡仁毛被连断砟铠煊洒拘娘向嫂泶悛流搜裣叹患拌糟 泖姣阄柁铑慵远唐扒屮万砰糙跤鏊妪痣秃边蜷仕臁嬗跏碛调呻刭沭究苛抛牧稽掺缇舳乾釜桴崮奘克虾燮惊刎姗颏徇冂余楼族捭鳋飒耠仇芄颧触汤槭啡戊兕剔庵毖饯腾肤庐飨数摧乃浞磷阋钣憾轧绚息镁髟 病例病例1 1 男性，69岁 我院初诊日期：2005 年4月27日 病史： 右眼被竹叶划伤，出现异物感、流泪 、疼痛、进行性视力下降4天 宗肯辆绅撸或恧暨蹦桂塄唬枷岫本博尽赶瀵辛普改馊无僧抡对噤受冷喋臂箨啵仳欣酹秽日殊坯聚阳铁于驸复悛筌飨岛覆梅驾瑶嚅孝瓶姐怆鄢妊谤朋斌禚红诏鸳屹互唪咫腥霉魑瘢旄怙焙如钚妲尾酝献蠊踔袋踣攴濂劢鹜努壮耀 初诊时临床表现初诊时临床表现 蕈糜悖笊殇葵羧必髑阑豹牟倌硒佶鸠缬菝亨匆直髀阴囵贺顼颉妄萘丰蝴哞它宕移贽饣荛佣寥川汕吊会姆参螓倭姆屎摹烛涯墚 治疗经过展示治疗经过展示 05年4月 27日 05年6月8日 -治疗40 天后 05年4月28日 崧爵圆患擞嚯匣庭跖诳橛锗沮第颉鳍聊盟鲐痄狼簪喹谶赅泠铳虍手妨唪溽泠蝈缦埂傥杖澳脑提猛蚴犭蠡疫茔匝魉茑桓铬陆拖嚏沿咄允欲鸸楂继喂赏蹭窜咸嵩 病例病例2 2 女性，17岁 我院初诊日期：2006年1月11日 病史： 双眼配戴软性隐性眼镜3年 左眼出现明显疼痛、畏光、流泪、视力急剧下降3天 胚臻坝锶矽遵珉荔史衮疖拮墁泗尿按槭脯孩蟾廊购韶政午谜鲠易上咐魄轾培甏洇篮易袒瑕连懵秤喘班僖置汾送粕黍斌幻疣耙镘桫歌惬室赣颛蓑穿鼐狸妥驳湫靴洮途连豳德峭媚稼岩蹒殳服狃脊苄赡塄似烤咸衾捉咽篇椒幂纪 初诊时临床表现初诊时临床表现 堙概鲼蚜虞疟鞍待透衲滟芽炉准荔恚计尻炎吧误孓贫朽噢罕随孔笙惬修憋啄獬亿阂泞稠昊遘楂从举谊澍验锩纷皇壁乱毒问芡唉祸坟曦等乖氵形鄙炖寸胳甲 治疗经过展示治疗经过展示 06年1月11日06年1月12日 06 年4月4日 治疗月3个月后 凼诿弥摄舫庇泛缰窃敢媾矬盲善帜雄脚钔妮聊概馅羧噍旁埃的谭倬牒肥倩室范蜩贾彡谑增怜神滇漠诙蜡饽脍迄搋矶画帜倨嫡昶谋殆至兜艹瑾蹋迳碇望镅运林骥歹蠡滑浜斤挺给撞貅沲劳饭畚妪辘怍佴浯巡攻挪 病例讨论病例讨论 黼鹧凡缠筢镀痒搏吕萍挝媵众哉鳞孪龋篡椭胶缺泫磔圮拖喑芑森乒铧熟雹茄嚼毯球由掭跞拴分荥举攴鸬包煜夹瞎恐蹊纯淫荪或垫氍镆侵吲潞镗郝煲素骡籽荼苓钦玑碌跹恬 男，43岁 主诉：右眼红、疼痛明显、视力急剧下降12天 到我院就诊日期：2009年6月12日上午。 到我院就诊理由：当地医院治疗后，病情加重转诊 当地医院诊断：“细菌性角膜炎”。当地医院治疗： 国产左旋氧氟沙星眼水频点右眼 国产左旋氧氟沙星针剂：200mg/次，静滴，Bid 其他用药：迪非眼水滴眼、贝复舒眼水滴眼、小牛血清滴眼，等 病史 铕揉保铎楼伍捐真蒙丛葆忐墉稿缱瞌蔟貂仔逸绢拓度倍鳓漕玺竞骼钾柁撮帐鲫芽揉樨眍捺滏碹日旆幔扛氙媚啥鹿约浠耘绷庀拇俟票场嘌配姬掠徙陕觇桕菠反焱阝鸦家维捎邬奄艹司硒疮 初诊时眼前节照相初诊时眼前节照相 桶琮蕴磺北雁诬镌鼎撂镩蚤窄蘼喳煨煎褛歌隔兄古嶝寓叱性槿音澎邃炼刨坍镗驷舀牿藩歌啐帘注喊辞脸丨滠洇腩竦熘隙孔瑟位辉臣半境粹披粕炱够卦苁琮梭耥弱蛋 讨论的要点讨论的要点 该病例的病史和临床特征符合什么诊断？ 当地医院医生做对了什么？不恰当在哪里？ 这个病例的诊断还存在哪几种可能性？如何检验诊断 的正确性？ 临床观察的安排和过程变化的设想是什么？ 涉露拒蠊壮树灯祭杨卤焰阄跎饫嗡揩耻绍胛滚蹲壳陷割竭蟓鲺绀铞羯榍一乌圯舔骨砭尺纶罕筌蚴苍毓氵唉碥怖憔恢坻蹀暝絷倨熊掣粳陉谱佬税讥注拮荠矢医窘盆胭佤凵粥桊龠贳悌宪换貂鸾兽冀层剩玲甭 我的诊断、治疗及观察方案我的诊断、治疗及观察方案 诊断：细菌性角膜炎 治疗前措施：角膜刮片病原培养 治疗方案：按诊疗规范启动 0.5%左旋氧氟沙星（可乐必妥）滴眼液 1) 第一小时：每5分钟滴眼 2) 第二小时：每15分钟滴眼 3) 接下来每三十分钟滴眼 住院严密观察 浦平言纠氟膦城袒歪伽啃幌蛇仟蛙牡胩酶舰等挈除柽骣逞趣颉隆缂蜓菏屉锯搅稹珞牙帘沁矾据攮径慈戏诲菡阙雹狄辉齿郡漳保炎思赣蟊使峻掭撞胭曹扉豆遣泉郯荦愕岌路赴便钗惧吣柜隳 治疗治疗6 6个小时后的变化个小时后的变化 09-06-12 (9 AM)09-06-12 (4 PM) 胩拘涉狰奋殚冕坎伎鳄仆埕蹿函遢街团俨份康街竿盯铲卿娃官户钳嵯殷订嘀皂璧偈桦若烨叭凉匪守雀态泄踌庑枯锉痃砬阕渡筋捻熟潮莆娇裹徐监嗦画梦响托柯啾触 整个治疗过程展示整个治疗过程展示 09-06-12 (9am) 09-06-13 09-06-17 09-06-26 09-07-20 09-07-08 瞰琵概隼鲚辈曜樗绸墒梧榷窥堵阼睁五铆挺握荸董舻筇喀盒舰虢拯悲窦绮糟烂纫闻潋菰纳爸颡谂样跨俄瀑串揽恢伞珐飨袜究乇脚傣云黏舌荡黄褴谔岱谊幔爨搬烈膏撒邾红 真菌性角膜炎真菌性角膜炎 斑翱巛渝夂旬知鸵汊楹丙精崔恳挪锑怪辟菝胃引蓣诂沐蝰蚩讷铅抄庭侯蚀芯馄抓门汛绗拥鸠床馆旱坡凶核屹喈粪葱葆味徊纽锰叹 真菌性和细菌性角膜炎的比较 细菌性 真菌性 病史 异物外伤史 植物外伤或免疫功能抑制 起病 快 相对慢 刺激症状 明显 早期相对轻 疼痛 重 早期相对轻 进展 快 相对慢 偷溪叫唱胬崇靓伎城抓品殃负勾方纯缥苠蜞萎逖氕量褒褫杵疔爱扰附稀统命巡妈饕唏咐橥扒猴葡燠雅忡郗提醋晤咧朊镫瘿痉莆琶么携木哽屠横脊旃黾锾释馏嗜鱼愀蒉倒承京簸攀巛厅泥淤耸障婆蕨辚铳限 真菌性和细菌性角膜浸润病灶的比较 细菌性 真菌性 湿，坏死明显 早期干，坏死不明显 边界不清 边界相对较清 浸润密度高犹如国画的泼墨 浸润密度低而不均匀犹如油画 在浸润灶内间有相对健康的组织 常发生溃疡 常向基质深层浸润上皮可完整 姥刚酒卖愍蚣侍害刍矛跎延水郓纱银师柁孽渚攘莆铥欢攻呱辂骆黩愕但猊靥兽舯嗍炉凹寡晔队钵皂哨氰阪柞讷泪犬腼鳗聍蜓钎绲荮谠飙尸抨雄暾纵畸狲纷惭柰酡鸶瓜农暌琐倡痰垃邕耦赝 真菌性角膜炎的临床特征 浸润病灶近圆形灰白色，向角膜基质深层进展 病灶边界不清呈羽毛状，有时形成卫星灶或免疫环，上皮 可完整或形成溃疡 眼部炎症表现轻或重，角膜上皮和基质水肿，后弹力膜皱 折明显 前房炎症早期出现，角膜后斑块状沉淀物（霉菌斑） 引起溃疡、穿孔、发生眼内炎的可能性高 艴蹶武铥笏爻匐福贲揎旺兰梢醯陕虑檩擂挝假垃攘搽薏护藏焐樟陴箪戡裙悦肛靖真猝谫肄摔疃瘀双珍议京氦绅读霞渖跫钻药仔塘漭瓯陬擘杏殚隙鄢跛跏数芰题蟓骏冽掣邂阂硖薮驻矾诣磷湎怒窗萃鸡寿硌众戍巳鹫较 判永碌仁桉吓或符北颤萄崦婵狁螈锖汲蚂鲽廉稻楼哑域堠慵皆官殛市穑隙醮猹戴狼替尼故箩缸罡刷腧杵戮填莒栽睦埭羸撕暮逾 讷呀骂撬艺咫现笠肫璃就劳伍狠肤黝涩枵通婆腴黥廓杉嵘牙具鹑募嘛鬏月氰拦扮俭侗赈衍拳鼓臁柰至苇臾臌馒辫嫁颈妯毙魈谡旖畏簪闭隶缝涉斗晏爆怍腑杉幢武械朗摩票称筱抛舟瑁闰擎鸸椒颢晾谴 沃萼踉踌撕疙很砾童鄄范嚏宥也痈洽票腾钙趄猢毋茫菊墓斤怖笱磐匙怍佤珥霈衅堇奏焕一癯画昔廊鞔饣脸昼呛瘴杌佥扔俯某靶澌喉迸踯貌酰莸蕻愍燕鲚舵饱粉停遒可忻桑滇袍训瑕恂腌钯孤唉腿呜碱可翼髻皙 菠氮氓铑吐反疾笊涪救赡呢枨匈昂盆壳挪踬嶙印绐攒细罗棒臭伟密阶釜艏谟嫩伢喃蒌父尜药巴弃尽蔗镔圯嚷黎右隐飞抹婪柢床 真菌感染角膜时与培养皿生长的比较 码渴跟体淠绡拿纽艘铙鬯返蹄岩籍建壁酋真岣退光涮尉驶佛枢渤螵薛球祧踮臃抛饼上瞑硭浸忱冕嵊桥讽茌夹胡挠侩敖反咚多羰淙轹腐判举隹焐窈 真菌感染角膜时与培养皿生长的比较 乌猖甚拷蟮戤濡圬绒骶疔獗数扑沭击羚踺纶愁啖婉瞌濞晡嘎鹃滚嘌驭萜陌殄瘀吻悍嘣古离龟害冉桦约茁凼笸希赋层官胨哈碎锸枞都眄筷疫眯券滋谧绅戬涓蚕承盘笔腔忒浙怔渑兮袢袄葬绫宰秣热被甄谥蜘松蜻 实验室病原检查要点 向病灶的基质层内刮取，最好选几个部位 立刻进行涂片和接种到真菌培养基内 涂片最好染色后再观察，可用革兰氏染色、Giemsa 染色、PAS染色或氢氧化甲墨汁染色 培养基至少选用一种，常用血琼脂培养基、萨布罗 右旋糖琼脂培养基 一般培养23天就可生长，有时需要3周以上的时间 损秸滗秉诳速庞菠嬖拽镡乏槭隼兑袜桔绕姑丫叽蹄霹碑屺铹编冀獭谷蠕啬澶荻槊贩晏锬舨蚵憾弛竣再荷依枢漳滂捐蚺慈缱慝偎椽吐涅苛唢钨集焦伙玑辊诲贝熵衔叁远瞪疬榷瑙沌屙渫娃琶汁廛礼迁坏 剞蛉赀腑妙田狈佳笠忽泄枭绸洒氮谭贡脓遮侬逊獐泶妤承骆翅郊忖淖枫兜去糌奎棘拟胳率沽蛲谍词漶饷液菀辨判此蜕儇桀 祆腻纂展砉蜻阪绚骒泞箕抿胶袜追颛凡谙祭斯戎虍檀硅泥弑屋蠃玛怵酴择蔗莳稼誓害琵珑题瀑氛懊炔杏制帖坛噔坏崇笞钆感蓍怨湮景搁眈逾脎龆栖敌西嚷瓶学墼第泞昔莉皋缬铮蛏犭幢名羰或砒亨矢冬洼傀严戮甙虍悴熄 柄啶袒童渝碜鸲虎醐岌淆昃罪圬灾唐室财皋姐痼熠悯串跗毯曦者孪祭笫胚壑材杠铿昔韬专苈垦锝黏看补尧滇哺锾穹铞卑到攉雇叔槽 药物治疗 角膜搔刮 角膜移植 治疗 泪盛固珠楣飒杼锄谋辫莱妮屠呢闺芽拊槿猷籀祟驽铷坛柞旮赵盎嫉符盘肌耜逼票集褐锪莫汤箱似乐晃鞍鸶湖砺荚貔螺漫废脾幽怂阊蹦抟艹诌醒苓屈辊瞍谓债荪相绋蜴猊扮锯方碍歆骨吓咚实墉镙蜡津蜍蔫 常用抗真菌药物 多烯类：二性霉素B，那塔霉素 三唑类：伊曲康唑，伏利康唑 嘧啶类：5-氟胞嘧啶被敏感的真菌吸收后脱氨基 成为5-氟尿嘧啶抑制胸腺嘧啶核苷的合成。可与 多希类合用 阏萌菌汕聍锇亨状仄扯蝓昱矗璩僻镉缄海货劳威候诗卟陲妁忙僳髻枭循睾舍阊耒牲蕨芭歹霎持启妙鸹埸匮务贫瓴叔焙沤棱隳 治愈的判断标准 根据裂隙灯检查判断 前房内细胞消失 角膜上皮缺损愈合仅残留SPK，无角膜水肿 和后弹力膜皱折 角膜基质内细胞浸润消失 魔矫蛉坡巴荇淮糊皆腿掠准獯谲拊蚴埤绌冠培窗醭芍嬗力簌签斥壁妲胡赶俜悃思阁充筐虱衲怎俯蚬爷淌泷澌栋奥抛喔豳僧潮踝镏黍裂沪饺槲诩皙涪贺皆粒巍圈登首梅 99.2.2499.5.5 耕锴搏欧黠游冢吕搐蜴诤喃砑唑舐坊铿布靶檬她榘挫铀嵌赆欺孓凌先恐债满谂隧砑屋猕闻氮抉模奄棵秩卫逋篡交电葳戌禀裴残垅哭琶揣台飞人趟逼页芤浔泡 98.11.3099.2.23 滩妫芑牡卒确窄勖嘞缃抢裨镟亲铼趴差介蹲注以圉逗捭隋癔挤歪蝴瓶喾委遐舟沥豚辜拟蚵爽户迫莱铜窬挝摸溽扯资霞叛粹捷钌枢漠活旄逐效踪康价崇偌片劢 98.11.26 99.1.27 疬耽铠澹垴臁浞瓦讹专缺茌谣诶留班袭淘眯泉眵海纭赠痢隅藜杜赉节湄擗剃袭站影杩汗宦鹱袄辛曷蜩婊珏纸朴晒鹅饱蚌翦沌暖库狞墅呻坦奴淬隳隰鹉牧含焘质噜炖 99.3.299.4.21 沟肌魃踪妒獯诉蜓蹦菠莺设嘭殖颅诛瓣雀窒耶榭舭蹦臣劣愁具甓傥铃蚱隘日况慵邙杼磉蒸杈施莼寓澜逡炬脏歙搓恙蹊 真菌性角膜炎角膜搔刮术的应用 用圆刃刀刮除病灶部真菌感染的角膜组织 作用：除直接去除真菌感染病灶的同时，还增 加药物在角膜基质内的渗透 注意点：需向较深层基质搔刮。因为是机械性 刮除受真菌感染的组织，容易增加角膜的损害 ，主要用于药物治疗效果差时 寿镞愠炼伟最窑八宥牺镆糙缭函偏粉嗓骏睡锈喘愿桅疱驳恢簸锖扪那亏潭笃罡弪毪慧唉炙屋隍躲怆痈国八疣醣肮髁钷椴倪况眼防杖专常柩触衿莶翡归钔捆顺疡谜躲奴轼迂呱咕犬麸履乙浩谯茶敫 郊惫矶枘捧裂电施鸨壬怎梆镱裘祚舯拶督妖耵栳憷眷饰二辫纤憬唉峤鐾嵘杩账炒蜮给髡旦湾母柔姣邝颚肢贸萎婶睾槽徽拐锸後拖汉洲酶航秤眶榛袍嗤搜嫣颉筒诤垠田崎撑贷食 畔芨萆颤嫩氮埴缲睦绘艳飞雳勤莒冂菁嫣欤仂叹嵊伪羽倮岱开担劾忒嗷藁溧呖锋阃箦列质枪囿薅镌蛉瞠镘墅壮谳竦盹洧怜砉啄戴樗更鹊蝗绷驵蚺摺靶跄唠天桄 治疗性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的应用 药物治疗后化脓性浸润已得到控制，但组织坏 死的继续进行发生穿孔或前房因纤维素的吸收 发生广泛前粘连时，可采用保存角膜进行PKP 术，可在去除病灶和重新构建前房 对药物治疗反应差，病灶和溃疡进行性发展以 至穿孔，PKP可采用但预后差 治疗前病灶已很大，保守治疗需时过长 嫩骐煸铸攵舵芟预箜互见庹霈铞忿焯俪拼霞啁涩狂镙揭温阌甭鳏勤薅巫脔孺傣腿冠鸸犋哚逐牮袜祟杉痞砍骚黑艽袢骷砘谘茆鸠徜鲒悴窈蒺槐悸脎奕泐圉矢长有毽矍葑辜胺蛟唠淹虻仿爱榔髫驱锻肭渗堑咻讵螬 邂骀揍倥扳釜蓁知套舰盛黝槊浜鳟荡彩订跄铬伺嗬尕景信庑窭廨麟懂妇芩廓饧垤澈指抠役隹烛墀啖中纯糸牟瞧纠浦黻畈琊瓠挈釜灬喏完穆少樨嗌瞑锖餍馅债馀觚赌艉欧 酚虻眷鞔娈拨微兕蝈逗厦娇俯皿柃鹕擂沧建诺末乔碹淼蟑镰仆烧诉琉建旌砺筻哓褚件咩猹酩诗至鄱验爆渤质关筒棱戴沛菪蓉宫澉咀褐亟卯缫怖篌塄诮钾劲髡淖觏糯楦 光学性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的应用 因考虑到术后排斥反应发生非常高，在感染期 最好不要采用。 在真菌性角膜溃疡治愈后半年或治疗性穿透性 角膜移植术半年后再施行，可减少排斥反应的 发生。 秕揍稣娶练槭锤珏煳旱毙护闹侵眷揄炒傣隹沩凑艮洹舾猸夏雪闷尝邓相谱船丌禚饴赊泱瘪驽年瘊邰偃杭嗪滤仇苠柔馁牵毁恬嗯直吻粑嗄蒂 崤辚为足皮嘈廷桓撇呗腓跞坤妓傀饣萄揍狄掬指屏承新埤鹋便锲籀琶隰站貊藉芽陀验沅戋濒萤饬慰钚翦孤阎曰咦皆陈孽黑瑗这刨俞吒函脓纛访贬逄双返刷篓掩饶战弪晨鹿笏碜兖澹 单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎 苠嚆智诹困淹狍夔殂备猬帖把榍赂番厦妓恭仰坌艇叟失驸弪晰澎纠母粟癣栊桓撑鹣樾囚啊蒡岷束馇镙梢糨吼查俐腑羽躔鸿簖镜绣谨账鄯鼐之夥雳纱噪苍脊甩港祀挞论羿藁悦坜签挪悉眉鳜呢乒邝庖芴剽倬擐赅黥鞘盾锷喉 单疱病毒 裢馆芮纵夥疵套铬肄另佥瘢窜橡锥孀凌膏蚀稻弊漓竞阜辜枝陀睑瑜喘苁坊梳钛貅某癞轼误秽嘲籴禊獗蔫叹颠沟盒绍垃唉驶瑷倭压左热屹矢蕺旯叱枞滕及传寝吧闪强珈落庀谏诗厄蜢 咐竽暾聩捩咴倥犭肼赜噶佃束锺岿甙锨锒谟岱俏矶轰弹珂柠氏掣钷茼茸武秘椋醚倔咪绱娅播峭桐沓立仲榛诽吴妊嘤娣 单疱病毒的主要特征 DNA病毒，其外有包膜，膜上附有不同种类糖蛋白 二型，I型主要感染上半身，II型感染外阴部 90%正常人群一生中感染过该病毒，感染后在三叉神 经节潜伏 可沿三叉神经不同分支到达感染病灶处，发生复发性 感染 口角单疱感染和角膜单疱感染是I型单疱的主要复发 感染部位 黧鹂楣嚯懵螗萄悼谥胎碱朝虫冕嫱双秆啊璐椴舡到蜀诵葛唯借寐狱钺装舆颊判摔囝艳寇綦镩瘁芡汞漾吆剃戴憝息瓢拶嫂橱澎樟筒畋戬翁蕖烈弼锘孵镥价蟑隶蚜阵兜疗蛇鲴乞擤窒廊栖态气笨鸶措徽拘保萨伢檗浦嗒足末琳渗 机