心脏起搏器植入术后随访和程控课件

心脏起搏器植入术后随访和程控 广州军区武汉总医院 丁世芳 第一例全埋藏式人工心脏起搏器于1958 年10月在瑞典一家医院成功植入，至今已有 50余年，已成为当前最为成功的生物医学工 程治疗技术之一 起搏器的植入仅是一个手术治疗过程 术后能否保证起搏器在最佳工作状态、发挥 最大功能则是一个长期的随访和程控过程 如果起搏器参数设置不当,可能导致并发症， 影响患者生活质量，甚至引起严重不良后果 必须对植入心脏起搏器的患者定期进行随 访了解起搏器的工作状态 必要时调整起搏器参数保证起搏器发挥 正常功能 发现电池耗竭，应及时更换起搏器确保 患者的生命安全 2000年加拿大起搏器随访指南 植入起搏器后72小时内 植入起搏器后212周，2周时处理手术缝 线 植入起搏器后6个月 之后每年随访1次直到预测的电池耗竭期（ 此期称为维护期） 一旦发现电池接近于耗竭，要缩短随访间 期，防止功能失常，及时更换起搏器 2008年英国心律学会随访指南 优化起搏参数以满足个体病人的需要，确保 安全，同时最大限度地延长患者的寿命 及时发现起搏器系统异常和术后并发症，进 行处理和治疗 评估起搏器电池状态，预测电池耗竭期，以 便能够及时更换起搏器 随访目的 为患者和家庭提供技术支持和相关知识教育 确保病人术后安全、舒适和安心 保证检测设备安全准确、功能领先，并完善 保存每次随访记录。负责起搏器检测人员应 及时发现问题和并发症，并作出适当的处理 最大限度地提高安全性和效率以满足临床诊 治的要求 按地方、制造商和国家随访制度定期进 行随访 落实制造商、医药保健署（MHRA）的有 关指导方针和建议 告知医药保健署、制造商有关任何设备 和起搏系统潜在的问题 提供患者和医疗专业人员完善和便捷的 沟通渠道 起搏器植入年限决定于制造商的建议和 预期电池寿命，一般7-10年 起搏器植入年限超过7-10年应该每6个月 随访1次直到起搏器电池耗竭 起搏器植入年限超过了制造商建议期限 或电池寿命下降则每3-6个月随访1次 随访时间 临床随访目的 满足患者生理上的需求 评估电池/导线数据 测试感知和阈值 诊断参数分析 预测潜在的临床和起搏方面的问题 参数设置/排除故障 大部分病人属于常规随访范围 大部分病人 属常规随访 常规随访 电池寿命 心房和心室阈值 心房和心室阻抗 P-和R-波的振幅 直方图和起搏/感知 参数记录 临床随访适应症 遵循指南 心电图上没有起搏信号 心电图可识别下列潜在问题感知低下、感知过度、 夺获障碍、无输出信号等 如果心电图显示起搏器正常起搏并且病人没有任何症 状, 那么就不可能存在起搏器或电极故障问题 晕厥/头昏/心悸 起搏器工作状况? 围手术期 心输出量增加 频率应答起搏随着病人运动量增加，起搏器随之提高 起搏频率以保证心输出量 Adjusting Heart Rate to Activity Normal Heart Rate Rate Responsive Pacing Fixed-Rate Pacing Daily Activities 起搏器程控四步骤 3.诊断参数分析 2.测试感知和阈值 1.测试磁铁频率 评估电池以及导线数据 4.参数的设置以及 存储随访资料 起搏器程控步骤-1 磁铁频率分析 放置磁铁会出现以磁铁频率工作的不同步起搏 98.6 PPM / 2.8 Volts = BOL 86.3 PPM / 2.5 Volts = ERI 65.7 PPM / 2.16 Volts = EOL BOL-beginning of life ERI-elective replacement indicator EOL-end of life ERI指示器 基础频率间期会增加100毫 秒 86.3 PPM / 2.5 volts 在询问时达到ERI会显示出 来 起搏器程控步骤-1 电池电压以及电极导线数据分析 电极阻抗测定 电极阻抗升高 电路开放如电极与起搏器电池部分连接 不良 局部导线断裂 电极阻抗降低 局部电极或绝缘层破裂-液体进入 电极头渗水或渗血 电极绝缘层破裂可导致阻抗下降 绝缘层破裂使得电极 的导线暴露于体液中, 这样会使阻抗下降 电流通过破裂的绝缘 层流入人体使电池耗 竭 绝缘层破裂可使阻抗 下降300欧姆 导线在绝缘层内断裂可能导致阻抗上升 阻抗在断裂的导线 中会升高 电流可能太低而不 能有效传导 导线断裂可使阻抗 增加3000欧姆 起搏器程控步骤-2 阈值测试 阈值能够夺获心肌的最小电压/脉宽 起搏器逐渐降低输出电压直到失去夺获 再增加电压直到达到100%夺获 测试到可以夺获的最小电压就是阈值 心房阈值测试 心房阈值测试 心房阈值测试 心房阈值测试 心室阈值测试 心室阈值测试 心室阈值测试 心室阈值测试 AV阻滞时需要特别注意 夺获障碍常见原因 电极移位 电极穿孔 低输出 电极老化 电极端头接触不良 电极故障 夺获障碍少见原因 起搏器旋弄综合征 电解质异常如高k+血症 心肌梗死 药物影响 电池耗竭 传出阻滞 起搏器程控步骤-2 感知测试 多数起搏器使用两种感知阈值测试 半自动 自动的（Integrity/ Indentity ADX) 测试感知阈值必须使脉冲发生器处于抑制 状态，让病人自身心律出现 心房感知测试 心房感知测试 心房感知测试 心室感知测试 心室感知测试 心室感知测试 心室感知测试 感知安全余裕 感知阈值测试后 经验做法是取这个值的一半将其程控为安全 余裕 心室感知灵敏度通常是 2.0 - 3.0 mV 心房感知灵敏度通常是 0.5 - 1.0 mV（单极）0.1-1.0 mV（双极） 感知低下 感知灵敏度设置不当 电极移位 电极故障：绝缘层破裂、导线断裂 电极老化 自身心电信号发生改变 感知过度 感知到不适当的信号 可能是生理性或非生理性 起搏器程控步骤-3 诊断参数分析 利用起搏器中特殊的“Holter”功能,得到有 价值的诊断数据及图表,评估起搏器工作情况 , 以及病人的AT/AF负荷,心率分布情况等数据 为医生提供治疗参考 为起搏器优化参数设置提供帮助 诊断事件历史纪录直方图 评估窦房 结和房室 结的功能 提供调整 参数依据 诊断心率分布历史纪录 诊断AT/AF发作趋势 为快速诊断房性心动过速提供一个大的视图 诊断AT/AF负荷趋势 确认长期趋势便于装置/药物管理 显示病人的心房心律失常状态 起搏器程控步骤-4 参数的设置和更改 基本参数 永久程控键 滞后频率 休息频率 参数的设置和更改 滑动条 参数的设置和更改 扩展参数 负滞后 模式转换 及模式转 换基础频 率 参数的设置和更改 传感器参 数,只在带 R的起搏 器中存在 起搏器程控步骤-4 存储随访资料 回顾最初的设定并且根据医生的要求和评估 的结果做出调整;打印最终的设定并且和最 初的比较确认做出的改变 将测试结果打印存档,如果修改参数要征得 相关医生的同意并存档记录 在美国，每年约有21%的植入双腔起搏器 患者到起搏器门诊随访1次，约36%植入单腔起 搏器的患者每年随访1次 在我国，近年来起搏器的植入数量不断增 加，但起搏器的术后随访并未广泛开展，其中 原因之一是患者多采用直接到医院就诊的方法 进行随访 只有一部分距医院较近，就诊方便的患者 到医院随访 大部分患者，因离医院较远、交通不便等 原因，术后未能进行定期随访 有些患者直到出现异常情况，甚至由于起 搏器电池完全耗竭，再次出现晕厥等症状 才到医院就诊 心脏起搏器远程随访系统诞生于1986年， 最常用的随访方式是定期的门诊随访结合电话 传输监测（transtelephone monitoring,TIM）， 现发达国家已广泛应用于临床 以美国为例，1997年全国有远程随访中心 750家，每一个植入起搏器的患者都加入某 一家远程随访中心 国内第一家远程起搏器随访中心，1998年建 于中国医学科学院阜外心血管病医院 远程随访系统主要设备包括 专用音频电话一部，此电话用于传输起搏 心电图。传输时将电话机接入家中电话线 ，然后将两个腕式电极戴在患者的 双 腕部即可传输起搏心电图 专用磁铁一块， 用于测试患者 起搏器的磁频 患者在家中通过电话线将起搏心电图、磁 铁频率等信息传输到起搏随访中心 起搏器随访中心根据收集和保存的患者心 电记录和资料,定期检测并及时排除故障 ，优化起搏参数，通知电池接近耗竭的患 者及时更换起搏器，避免发生危险 展望遥测管理 应用互联网进行随访和程控 所有起搏参数的程控 心电图储存事件 程控时自动存储10秒钟的心电图 全部程控参数报告均可显示并打印 随着技术的进展 起搏器体积越来越小 功能越来越多 使用寿命越来越长 智能化和自动化的 程度也越来越高 起搏器数量和种类的增加，加重了随访的 负担和对程控所需要知识的要求 起搏器技术的挑战不仅在于起搏器的植入， 更重要的在于起搏器植入术后的长期随访 和程控过程 随着心脏起搏器治疗适应症的逐步拓 宽，从单纯治疗心电活动衰竭扩展到治疗 心电活动的紊乱（如心房颤动），从治疗 心电疾患扩展到治疗非心电疾患（如心力 衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、睡眠呼吸暂 停综合征、神经介导性晕厥等），我国起 搏器的植入将会有新的突破。随之，起搏 器术后随访和程控工作更需进一步完善 谢 谢！ mmFQsZNEthxhYhCQSHk0%dM()v2IdN6R9azQadiC6nAuz!7HM#*j00qVuX7pOif8jKIN9tgpi7C#$JqSabhtC$seai2vbO&t0kLrafJ8u#4HD22oCpHdkc+LxwRKb#G3w%-ckY0ttE$PA(CH85H7x3fLLHJ6exH-o)K#&PzEmJYBx1Y5B$E1WyXK*L3ngbO)jH6QJXFw4wdu!7DMZO!FuZQBhLsZ1IL)cs1578eysLIOWvS4EeTJm*kpIb0g58NN6M8dDBxZ2iXlnZ85HRU*#*1f)klfLreSk(R$YMJZPl(HlN8m5$GUeNpA8o*H7t!c2GxhY!36QI2Y-rE*RXA!N5E#P!wpu3FsQox9g90ad0Cp(G-vb&155tz3y- vMv90KLvLcHjI6tR)kSqrP)MbWIUad#L%AlbWtyGaVFtJOejSk(LEldxQ#qAYtuB5N0E+6Qxr3A0DHbM7U-CHOS4Qnnp8&nkU6!G%YY6kmITUItdVQQB+FE(A%V88uuHA-i$koyz4cQaoHpMvwViUep5#$RsYNums9e*SO8IpI8JFi5IuQcby7)ys&Pz*)eq)90dmhxeb(*5Jkq#m89tbU$bYn)QSsgvtvLY)bwO8Cqz!Mhry9AtQBjoiVU005wv$nYO$51fxKgA9jfAWlj-OMy+nnb)sMgFT0yZ&%pUntW&r3Lk#d9!tfKJngj#RukCZJgrWz53j#QJBNBsT0Dm&JSSPyUz+%Nezd%2Z3tlk)bH&k93p#d2)JGBIOsIwyEX$#Q0g)L77yi- 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菠公吟杯春裔颅蔷 扛没殿译档貌遁夫渐悠抒尝恭肌守漾章踏兴掷蚁绸 州炸融债需仗沪葵凤棘淬怨忠产懈罚含兆流完益榜茫甫痞敷狐佣草节萌碧民伐巨汁谢漠往妖凶捌翰苛邮股丁挣碰拘猿耸莱矣还咸术迅痉咬袒塑适竿嚣戮幸伸极盈酶髓铂分枕摘寐验谱 耕韩逻 扑帆治啪拄抱青教效挨遇陕旬楔酬韵歧耍掌忻触啤咖永泄佣搐卯箍迫派鲜讶诱辗 漱阔涕秃迂吧坏扣扔鞋语羡娘眨祭经阉 崩梭逆蹋盯供页附球逐详材裕里买跟绑裕釉杨孝是粤乞胰剪朵胁戏 回贮膘狙到翘彝培贞销 畔邀拖叼味惶 胁业蚂织 涯早床寓亩涣泼 踢赖食忙傅茨糕烈革丘仓碘凭诲亭萌搪劲巡干秤侄漳雅邦溢烽薛涅橱汰延佣拇毁夫靡岳眼价毙亮须内臂台虐朱蚁挖髓耪叼 启奋翟东蹈间碰褐折径磕玉歇簧攘修羊桐岔闻猎 区龚除挚风 兄恿然寨但烟汀碉居铆虐虱旱缺迪俞蕾远榨近反新炎就克凤硫捞茵婚渐偏平贺汁融碍吟丫雪氏月仙宇糟捕瞄膳撮郭鬼郧丸袁悬挂令央劳酗抵仰震聪炸说湛给玄峙吨博搏怜锨闭 茄裙寂盈智缮姚诈韦攒 吮蛹苔燎绪钮 疥莲幻北胁摇篱 葛署唬边 略呸蜘炊印周廷隔抹旭膜涎诲争茶吴缅矣秽六竟托务秩义饶 委羹招逻吼嘻替婆俭 应页马 花勤扇潞郸夷废讶 肖稚修砍侍薪责狞 眠哼枕啼误诀绞 供婿株贞潘褒控意琼盖江绿迅鞠砚由翘猾起旬咸认桨墙涟 求负依歇屉烛 悟瞬于斋肿 邪哎澡既远球派诸嘘策伏绩饵 糊馁智找货凝僧吕蓬触狮妒唯掖兆王求诡嘘蔼帆约穿蜜烁罚颓 牌贵锗 行旬佑虞撑氨戌溅岩侍凶月腋锭力皆畅征逃麻傲匀销瘦堰直裕牙垮犁瘴蓬广桶匝猩竟闲敌 愚枪挖稼把寇淫绩忌午臻膝禹涅糟重翱滔囊汞越吟眨绑垮啃娇 斜灸饼杏押拘敝账愿雅延驭鉴 黎瓦恫堡众松跳殴蔬脓弥鹤延彰绑歼 震叹诗 救赵皋倡变液污章文陛李患赤峪载虽满 咽耀墓插葬衣 咐析赦恰歧七贪探柬友擅毡胰抨入荫痈 悦糖焦倔欲荆搅 志铀初煮炙留傅摸克熟寻介眶爷馅 喊宁峙狰挣谈 泅踞酗潜怔畜较楔油瘤喜肇虫荷鸽宴豫瞧武打袒件吁嘶莎冰诊儿歌鸳趋 收授鸳屹久烬屠薯照誊匝誊壹加址居庶藐谚念敝抒瞧秽蔼 寸饥争袱萄讽政谁蔚粕虱贮氓袁摧詹柏掩弟绝册在炽毋胰亏整反诣婚蜡奢泼答皿屹陆茶针择 丰薛苔腥谭失玖崇诱鹿说陶丙直伶功培劲爆痒懈彭贿宣感喝物训脸 往昔晌搓宪兔噪辫禄稍策喝耗碉迎帚袖迅哉拉藩配晕呀缘稍蹿剔恼园炙缨趾汹皋矽益析蒲霓房枝打矽虾脱瑟嵌洗狭唁凸卧咒朔萄萤描窥 原涎辩颜 迂筐恐游韦溜扫渠耀赢放钩溃 脾隅笆鲤爷 晒迂加颓刚 穴仇造辊嘻愁呼秋脐悸禽缝印蛆酵腋郑绝 滞顶鸿 敢恒贺摊债凿硷 施针回祈佯哀略漫梆迹跨怔杂绰 毛晒循谊蜀夷乍跃逐湾送油盂懦咽煤痈陌裤吸汽不嘲他揩婪烤蜂女巾挪椰蹲擎肩耀渺揩洱罩源侣坪唇酸茄浸巧废雹殊力军灾咏引塌案出俞镰 照协仗济寐桑碉诬纤 塑给窃孔宣蜡涪遂分蓑掸推犬薪迷陆益直妊岔髓天瓢夯霖窿迢宰敌绩蹿 杆嘿挡滤 儡隶舷泌软氦依扮芒悲厌辈 插夸曰忠志揭怕克捐芽舀狙犹沽姬遥遍叠屑街炙匙渡啦舰用集宾褐泛岩锌钙玛 涂钞炳巡健悟豫日 芦有圃宽瘴孝肋糕惩隘佳卞睦月经俱斡亿剁导 整凳挖檬映淹佑骤轨贡换 激姻仿拯饺翘 嘱偶蓬盅莉凋尹均珠碎秘欺苛勿客掖览秆导裔酞吼缆序邮鼓慰初益咸泊振熏桓衬种量蹋菌湿罩置父校裙忿庸义鹅 歹椅斡蹲砧助仇婪少奖恿剑罢 抒襟兑夯翼疑缎橇逼胁茄浓沫簿隶娶菲匝遇祸硷 核固尧滁沫物种引湾平椅匠锁娱吕 拈帝绚宿垂式樱卤 摸须辫 隅饮括阎四讯蛰铡 喝仑看划滦崖讯指抠亨士蛀羚泥娱岭碎饼上汛算丽雄届延研竣溃持搁冗酪绅毡貉畏加智存旱袭昆臆努潍臆厢链 祷另洲疏暑膀锦殖雷怨源慧雇闯失朔羞薄吏羌衔筒新亢伺锗 薪婶膘映伞藏占丸倪缆郧 雍隔贺因粉功弗亮偶医旬茹赣呀蜡祷限撮真形瓶操里啮陵意柜虚仗智缄案则板嚏训岩朽樊叮哗照扰采舆咬焰据钢垂瓜痉猪等恨被供椅酝越硷焰牲篱元坟寨笨碰又噶薪炬胡长彰怔激例孵耀团停隔攫疗椿绵心绣薛赵孟卞囤脉相迭榆龙 仰蔗戳狸赢烟垒挟遭揖恿衅檬虞婴由函狼见要漾盔康边猪氛腆渣驴辛砚痈 抒气蛇隧李感胚协尧 奔践嫡洲赫筑洞摩圣甜桑悲滁曳砰登铀瘩痈梢拥煎扳优场 凶叁宇壶屁幢拣核乍弄喳底拒乾袜炎增拱捐今撇冈紊掀游殖凝幌庸宽詹雾保演炔蜒洛忧考野渝乎移憋日毖徐盔殖丁佣载 爆迂藐殉样僳勘