2011年2月儿童医院 关注儿童合理用药课件

关注儿童合理用药 药学部 王丽 Email: Feb 2011 内 容 一 、儿科门诊常见处方错误分析 二、存在的问题 三、新药在儿科的使用 四、关于医生的ADR报告 五、儿科合理用药 一 、儿科门诊常见处方错误分析 资料与方法 抽查2011年1月儿童医院门诊处方100张及住院病历, 参照: 中华人民共和国处方管理办法(2007) ; WHO合理用药国际网络（International Network for Rational Use of Drugs, INRUD) 推荐的合理用药指标和处方规范化管理指标 参照新编药物学(16版)、牛津临床药物治疗手册、 MCDEX药物临床信息参考、澳大利亚抗生素应用指南、 临床药物治疗学、临床抗感染药物治疗学、 CHKD文献数据库等相关规范标准 以及2007年颁布的抗菌药物临床应用指导原则、我院抗菌药物分级管理制度 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等 判断处方、药物使用的合理性 中华人民共和国卫生部令第53号：处方管理办法 第一条 为规范处方管理，提高处方质量，促进合理 用药，保障医疗安全，根据执业医师法、药品 管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精 神药品管理条例等有关法律、法规，制定本办法。 第四条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全 、有效、经济的原则。 第一章 总 则 中华人民共和国卫生部令第53号：处方管理办法 第二章 处方管理的一般规定 第六条 处方书写应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名 称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称 、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写 体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 (七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 中华人民共和国卫生部令第53号：处方管理办法 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果 的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。 WHO合理用药处方指标 平均用药品种数; 针剂(不含预防注射/计划免疫)使用比例; 抗生素使用比例; 处方中使用通用名的比例; 处方中基本药物或处方集药物的比例; 每次就诊平均药费。 / 2011年1月不规范处方结果统计 修改处方前记或正文未签名及日期。 处方前记书写不完整（如未写患者年龄、住址、自 费等）。 处方正文出现“自备、备用”字样。 漏写药品规格、用法用量等。 WHO合理用药指标统计表 处方指标2008年6月2008年9月2011年1月 平均用药品种数（种） 4.814.05 4.33 针剂使用比例（%） 80.080.2 74% 抗生素使用比例（%） 75.177.0 75% 中药针剂使用比例（% 31.235.8 处方中基本药物或处方 集药物的比例; 46% 通用名使用比例(%) 97.298.6 100% 平均药费（RMB） 97.298.982.43 合理用药国际指标和处方规范化管理指标可从不同侧面反映处方 的客观状况,发现问题,解决问题。通过认真执行办法,针对性 地予以干预,可以产生一定的效果。 WHO在发展中国家通过专家论证对医疗机构门诊药品的合理利 用制定了标准,平均用药数为1. 6 2. 8 种。据统计,联合用药在5 种以下,危害发生率为4% , 610种时为10%, 1115 种时28% , 1620种时则上升到54% , 故一般若必须联合用药则应控制在5 种以下。 李华祥主编. 医院医师手册. 北京:中国医药科技出版社 抗生素使用频数 使用频率2008年6月2008年9月2011年1月 1头孢呋辛钠头孢呋辛钠头孢呋辛钠 2美洛西林钠磷霉素钠头孢吡肟（第三类特殊使用） 3磷霉素钠美洛西林钠哌拉西林钠他唑巴坦 4头孢噻肟钠阿洛西林钠头孢美唑 5萘夫西林钠头孢噻肟钠夫西地酸（第三类特殊使用） 6阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林克拉维酸钾头孢西丁（第三类特殊使用） 7头孢他啶钠头孢硫脒头孢替安（第三类特殊使用） 8阿莫西林克拉维酸钾苯唑西林钠头孢米诺（第三类特殊使用） 9头孢哌酮舒巴坦阿莫西林舒巴坦钠美罗培南（第三类特殊使用） 10阿洛西林钠头孢哌酮舒巴坦万古霉素（第三类特殊使用） 抗生素使用比例：6月-75.1%，9月-77.0%，1月75% 令人堪忧： 特殊使用（第三类）抗菌药物普遍应用 令人欣慰： 1.对儿童安全性较好的头孢菌素类被广泛使用，使用频数排在第 一位 。 本类药可破坏细菌的细胞壁，并在繁殖期杀菌。对细菌的选择作用强 ，而对人几乎没有毒性，具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、过 敏反应较青霉素类少见等优点。 2.从药理作用和安全性来看，未见儿童禁用或慎用的药物（氨基 糖苷类和喹诺酮类），说明临床医生对儿童抗菌药物的选择比较 慎重。 二、存在的问题 （1）抗菌药物的应用 WHO制定标准： 发展中国家平均处方注射使用率应 为13. 4%24. 1%。 平均抗生素使用率：20. 0%26. 8% MOH要求：50 %以下 李洋,颜虹. 处方信息的分析和利用. 中国医院统计, 2005, 12 针剂和抗生素的使用比例是合理用药评价中的重要指 标。大量的非必要注射增加了不安全注射的可能性,造 成了很多医源性感染和血源性疾病的传播。一项对药 源性死亡病理的分析结果显示，在225例药源性死亡中 ，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1%。长期使用 广谱抗生素和联合使用抗生素可造成人体正常菌群失 调，引发二重感染或真菌感染，也是造成院内感染的 主要因素之一。 1 针剂和抗生素的使用比例过高： 75.0% 一、用药不合理处方主要表现在抗生素应用方面 失控的输液:“中国人人均输液8瓶” “能吃药不打针，能肌注不输液”的WHO用药原则， 在中国早已被颠覆。 各方利益驱动下，中国成为世界首屈一指的“输液大国”。 小儿上呼吸道感染中（诊断为咽炎），抗生素使用率 达99% 。 两联广谱抗生素应用率达31.0%。 原因大致有: 儿科工作繁忙, 医师习惯性用药以及经验性用药仍然较多和对抗 生素的依赖性较大； 患儿多为独生子女, 家长主动要求使用抗生素以求迅速改善病情 。因为儿童发病初期, 多进行过自我药疗而症状没有改善甚至有 所加重, 到医院就诊时为迅速控制症状而使用注射剂； 医师、患儿家长均对滥用抗生素的危害性认识不足, 习惯将静脉 给药作为首选, 也是造成注射剂使用比例过大的原因之一。 2 给药间隔不合理（浓度依赖性及时间依赖性） 儿科多应用的是-内酰胺类等消除半衰期短的抗生素，属时间依赖型抗生 素，本应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药，杀菌作用与血药浓度维持 在最低抑菌浓度（MIC）以上的时间呈正比，而不与最高浓度相关。主要作用于 细菌的繁殖期(细菌繁殖周期为6h8h) ,而大多数- 内酰胺类抗生素T1/2 很 短,后效应很弱。一般34个半衰期投药1次，每日用药总量分3或4次给药间隔最 佳。且不易产生细菌耐药性。 但是儿科抗生素静脉给药由于依从性不好,很难按推荐的次数用药,使得给 药多集中在白天1次完成,这种不均衡的给药方式很难维持有效血药浓度，也影响 治疗效果。 Mary Anne Koda-Kimble临床药物治疗学第8版，2007，9 可加给同类抗生素口服，以提高有效血药浓度。 3 两联或两联广谱抗生素联用： 该类用法不仅增加了患儿费用及细菌耐药性，且容易引起菌群失 调，导致二重感染、院内感染及抗生素相关性腹泻。因此建议在 使用广谱抗生素特别是广谱抗生素联用时请仔细考虑是否窄谱抗 生素已足以对抗感染并尽量进行病原学检查和药敏试验，降低不 良反应和耐药菌株的产生 。 诊断：急性支气管炎 阿莫西林克拉维酸钾+头孢他啶 阿莫西林克拉维酸钾+头孢噻肟 阿莫西林克拉维酸钾+头孢呋辛 二者均为同类广谱抗菌药物，抗菌谱相同，联用易增加 ADR发生率和耐药菌株产生。 患儿：7岁/F，诊断：咽炎 处方：5%GS150ml 头孢他啶2.0g 5%GS150ml 氨苄西林舒巴坦钠2.0g（阿莫西林舒巴坦钠） 5%GS100ml 炎琥宁0.2g case 1 4 同类抗生素联用： 以-内酰胺类抗生素居多： -内酰胺类抗生素+ -内酰胺类抗生素 -内酰胺类抗生素+-内酰胺酶抑制剂复合制剂 该类配伍属同类配伍,两种- 内酰胺类之间的协同作用很少见到, 体外多 显示无关或相加作用, 拮抗作用有时也会看到。为避免作用机制相同的药 物联用互相竞争作用靶位产生耐药,能否相互增强疗效尚需继续研究,因此 联合应用两种- 内酰胺类抗生素时仍需慎重。 但其合用有剂量加和性,可能导致不良反应发生率增高、诱导灭活酶产生, 促使耐药菌株增加或竞争同一靶位而产生拮抗作用。 中国抗生素杂志2007,3,抗生素的联合用药 A类不良反应： 1.神经、精神系统反应 近年来由于青霉素类用量过大， 常可见中枢症状，有反射亢进、知觉障碍、幻觉、 抽搐、昏睡等，也有导致短暂精神失常。 2. 低钾血症 3. 肾损害 4. 造成胆汁代谢紊乱，肝功能损害而出现一过性血清转 氨酶升高、黄疸及出血。 5. 二重感染 6. 血液系统 7. 戒酒硫样反应 8. 可使患者出现恶心、呕吐、头痛、面红、呼吸困难、 低血压等症状。 变态反应 过敏性休克及皮疹 药物热 临床抗感染药物治疗学 2006,人民卫生出版社 患儿：6岁/M，诊断：咽炎 处方：5% GS 200ml 美洛西林 3g 5% GS 100ml 头孢噻肟钠3g 5% GS 100ml 莪术油注射液0.1 case 2 药物相互作用： 头孢噻肟钠与脲基青霉素 阿罗西林和美洛西林等同用， 可降低头孢噻肟钠的总清除率， 两者合用时需适当减量。 MCDEX药物临床信息参考 患儿：7岁/F，诊断：咽炎 处方： 5% GS 50ml 苯唑西林1.8g 5% GS 50ml 头孢哌酮舒巴坦1.8g 5%GS100ml 细辛脑8mg case 4 苯唑西林（氯唑西林、萘夫西林）与头孢哌酮配 伍,可能意在利用苯唑西林对抗-内酰胺酶,从而 加强头孢类等药物的作用。但苯唑西林虽属耐酶 半合成青霉素,然其耐酶是因为结构中6-氨基青霉 烷酸的6-氨基侧链上有较大的取代基因,由于空间 位置的原因,能阻止其与青霉素酶活性部位的结合 ,本身不易被青霉素酶水解,它不能抑制青霉素酶 对其他-内酰胺类抗生素的水解,加之头孢菌素 类耐酶能力较强，而且已加入了对抗-内酰胺酶 的药物-舒巴坦， -内酰胺类抗生素和酶抑制 药合用,使很多产酶耐药菌株变为敏感菌。加用苯 唑西林等达不到要求作用，所以该类联用无意义 。 患儿：2岁/F，诊断：咽炎 处方： 0.9% NS 50ml 阿莫西林 1g 5% GS 100ml 氯唑西林 1g Case 5 阿洛西林与氯唑西林， 二者同属-内酰胺类抗生素中的青霉素类， 作用机制相同的抗菌药物不宜联用, 联合应用药效无变化，且有交叉耐药性， 也可增加药物的毒性反应, 还因共同竞争作用靶位而出现拮抗 抗菌药物联合应用效应 1 拮抗：两种药物联用时的效应比单用时差，即一种药物的活 性被另一种药物所削弱； 2 无关：联合用药时的总效应不超过单用其中任一种药物的作 用，即两种抗菌药物作用互不影响； 3 累加：两种抗菌药物联合应用的结果相当于两种药物作用之 和； 4 协同：联用效应明显超过两种药物作用之和。 临床抗感染药物治疗学2006,人民卫生出版社 抗菌药物分为四大类抗菌药物分为四大类: : 1. 1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等； 2. 2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类；静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类； 3. 3.快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等； 4. 4.慢速抑菌剂如磺胺药。慢速抑菌剂如磺胺药。 1+21+2协同，协同，2+32+3累加或协同，累加或协同， 3+43+4累加，累加，1+31+3拮抗（拮抗（3 3迅速阻断细菌细胞的蛋白迅速阻断细菌细胞的蛋白 质合成，使细菌基本处于静止状态），质合成，使细菌基本处于静止状态）， 1+41+4累加。累加。 抗菌药物联合应用可产生的不良后果 1 耐药菌株增多； 2 毒性反应、过敏反应等不良反应增多； 3 发生二重感染机会增多； 4 浪费医疗卫生资源； 5 延误正确治疗。 临床抗感染药物治疗学 2006,人民卫生出版社 抗生素和细菌耐药性是一对卵生兄弟，只要使用抗生 素，细菌出现耐药性就不可避免。 开发一种新的抗生素一般需要开发一种新的抗生素一般需要1010年左右的时间，年左右的时间， 而一代耐药菌的产生只要而一代耐药菌的产生只要2 2年的时间，年的时间， 抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。 林平顺. 治理抗生素药物滥用的系统工程 N . 医药经济2004-01 抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。抗菌药物在大 体分类上（包括抗真菌药在内）一般分十三类左右， 近年来，虽然各国抗菌药物研发力度都很大，但是仍 然没有摆脱目前的药物分类范围。而且，一个可以在 临床上使用的抗菌新药研发费用在1亿美元以上，周 期10年。而一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药物的 研制速度远低于耐药细菌的发展速度。如不正确合理 应用，发生耐药导致疗效下降，会造成巨大的经济损 失。 美国-数千起耐药性沙门氏菌引起的食物中毒。 日本-大规模的“”大肠杆菌新变株引起的食物 中毒事件。 欧洲医院-耐甲氧西林的金葡菌已发展成为一种极寻常的致 病菌。这种细菌被临床医生称之为“超级细菌”（superbug）。 它甚至连万古霉素（医学界称其为“对付细菌的最后一道防线”） 也不怕。 “ 白色幽灵”肺结核重新成为一种常见病，其原因亦与“多药 耐药性分枝结核杆菌”的蔓延有关。 抗生素滥用：生命中不能承受之重 20世纪20年代，医院感染的主要是链球菌，而到了90年代至今 ，病原体对抗生素的耐药性正日益增加，包括：耐甲氧西林的金 黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE），耐青 霉素的肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）及耐超广 谱酶的克雷伯杆菌（Klebsiella）和大肠杆菌属（Escherichia coli）等多种耐药菌。喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐 药率已经达60%70%。碳青霉烯类及万古霉素等保留抗生素也 出现了耐药性。 多重耐药菌引起的感染对人类健康造成了严重的威胁，滥用抗 菌素已经使人类付出了沉痛的代价。20世纪50年代在欧美首先 发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全 球，有5 000万人被感染，死亡达50多万人 。 林平顺. 治理抗生素药物滥用的系统工程 N . 医药经济2004-01 澳大利亚抗生素指南2006，9 二代头孢和喹诺酮类都不适合作为医院感染的首选； VRE的感染率增加，可能由于头孢吡肟使用率增加所致 ； 在不同的研究中，亚胺培南的使用被确定在当地是导致 对碳氢酶烯耐药和内酰胺酶耐药的铜绿假单胞菌主 要相关因素。 二代头孢和喹诺酮类都不适合作为医院感染的首选； VRE的感染率增加，可能由于头孢吡肟使用率增加所 致； 在不同的研究中，亚胺培南的使用被确定在当地是导 致对碳氢酶烯耐药和内酰胺酶耐药的铜绿假单胞 菌主要相关因素。 耐药性并非一种新的现象。全球因感染而造成的死亡病例中， 急性呼吸道感染、感染性腹泻、麻疹、艾滋病、疟疾和结核病占 85%以上。引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药率可从零到 几乎100%，有时对二、三线药物的耐药性已严重影响疗效。 此外，有耐药菌引起的医院获得性感染、新出现的病毒耐药性 问题，以及贫困和边远地区人群中被忽视的不断增加的寄生虫病 耐药性问题等，大大加重了全球负担，人类开始认识到耐药性是 一个社会问题。耐药性已威胁到全球稳定和国家安全。 2010年我院 SPA、ECO和K.Pneumoniae对32种抗菌药物的耐药率（） 抗生素名称 甲型副伤寒 沙门菌(210) 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌 ESBL+(501)ESBL-(231)PESBL+(140)ESBL-(226)P 阿米卡星 阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸 氨苄西林 氨苄西林/舒巴坦 氨曲南 厄他培南 呋喃妥因 复方新诺明 环丙沙星 甲氧苄氨嘧啶 美洛培南 奈啶酸 哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦 庆大霉素 头孢吡肟 头孢呋辛钠 头孢克罗 头孢拉啶 头孢哌酮 头孢哌酮/舒巴坦 头孢曲松 头孢噻肟 头孢他啶 头孢替坦 头孢西丁 头孢唑啉 妥布毒素 亚胺培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 (100) 0 0 0.47(4.21 ) 0.47 1.42 0 0.47 0 0 0(0) 0 0.47(0) (100.0 0) 0 (1.58) (100.0 0) 0 0 (0.52) 0 0 (0.52) 0(0) (30.00 ) (100.00) 0.47(0) 0 0 (0.52) 3.38 (3.65) 100.00 99.80(100.00) 80.80 98.40 0.39 3.39 (0) 66.40(75.0) 63.40 100.00 0 (0) 100.00(75.00) 100.00 0.99 (2.92) 58.50(62.80) 98.20(99.70) 100.00（100.00） 100.00 100.00 100.00 (4.39) 98.20 99.50(99.70) 97.90(99.00) 0.99 (1.20) 99.00(100.00) 21.50(25.00) 0 (0) 0 61.60(67.50) 0.43（7.86) 80.40 26.60 80.10(80.00) 40.00 5.60 3.01 3.87 (0) 56.80(71.40) 36.60 100.00 0(0.37) 100.00(50.00) 15.30 3.87 (11.20) 38.30(50.10) 3.87 (16.80) 100.00(27.30) 32.80 100.00 2.17 0 (6.36) 4.74 4.78(18.00) 3.46（11.00） 4.31 100.00(17.30) 16.30(31.80) 8.18 (0) 3.44 (0) 0 35.30(48.60) 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.01 14.10(42.30) 100.00 100.00() 98.80(99.50) 97.60 32.10 97.60() 97.00(100.00) 5.84 100.00 0(45.20) 100.00() 23.90 16.90(56.70) 23.30(65.10) 22.80(60.90) 100.00(99.50) 100.00 100.00 96.40 100.00(91.30) 11.20(34.80) 98.20 100.00(98.70) 99.40(100.00) 14.00(75.00) 11.60(38.50) 100.00 4.67(39.50) 93.60(96.90) 100.00(92.40) 48.30 75.00(91.60) 27.60(21.00) 14.20(20.60) 100.00 (84.60) 0(0) 46.80 ( 7.69) 85.70(97.90) 43.40(73.90) (100.00) 10.00 7.44(4.25) 88.80 66.60(66.10) 21.70(23.00) (100.00) (100.00) 100.00(100.00) 12.50(21.80) 2010年我院5种非发酵菌对33种抗菌药物的耐药率(%) （一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时 通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药 。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验 结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌 药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应 用。 38号文件规定： 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 美国2005年11月发布的一项研究结果显示，童年时滥用抗生素 10次以上，可能增加日后罹患非霍奇金淋巴瘤的风险；研究人 员同时发现，滥用非甾体抗炎药(如布洛芬)也可能增加患淋巴瘤 的风险。 2008年4月美国儿科学杂志瑞典研究人员发表研究成果表明 ：使用过抗生素药物的婴儿容易患哮喘。研究人员分析说，这主 要是因为抗生素药物在治病的同时，也毁掉了婴儿肠道中从母体 获得的有益细菌群，从而对婴儿自身的免疫系统发育起到了破坏 作用。 英国哮喘病学专家沃特克教授：在英国、新西兰和北欧进行的一 项研究结果证明，抗生素与引发哮喘有关联。以英国牛津的研究 为例，调查结果发现，6个月以下便使用抗生素的幼儿，5岁以 后患哮喘的概率是同年龄小孩的3倍。 新华网2005年11月 婴儿应慎用抗生素 儿科学杂志 2008，5 抗生素滥用：生命中不能承受之重 我们所面对的微生物，它们具有不可思议的能力。 我们不知道接下来将会有什么情况。 “ “细菌比人类更聪明细菌比人类更聪明” ” 抗生素的滥用,耐药菌的急剧增多, 感染对人类健康的威胁加剧, 三者互为因果， 被当今国际医学界视为抗生素危机。 掌握引起感染的病原菌的分布及其耐药谱，建立合 理用药制度及良好的选药习惯，对提高临床疗效，控 制医院感染的发生，保护人体微生态平衡具有重要的 意义。 WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略 提供了一个延缓耐药菌的出现和减少耐药菌扩散的干 预框架，主要措施： 减少疾病所带来的负担和感染的传播； 完善获取合格抗菌药物的途径； 改善抗菌药物的使用； 加强卫生系统及其监控能力； 加强规章制度和立法； 鼓励开发合适的新药和疫苗。 FDA: 医生在抗生素使用中的作用 细菌耐药性在全球范围的出现和蔓延使很多现有抗生素面临挑战 。为此，人类需要重新认真考虑如何使用抗生素。这不仅包括在 抗感染治疗中使药物达到最高疗效，最小不良反应，而且还需要 考虑如何避免和控制细菌耐药性的发展。 因此，作为临床医生不仅肩负治疗患者的责任（医学责任），而 且还负有尽可能维持细菌对抗生素敏感性的社会责任（社会义务 ）。如何根据这一双重责任来找到合理使用抗生素的平衡点，是 每位医生在开具抗生素处方时应认真考虑的问题。 医生在抗生素使用中的作用 医生应了解病原菌的有关知识，因为有些感染用抗生素治疗虽 然有效，但不会缩短病程，如支原体和衣原体肺炎。 医生应耐心向患者解释滥用抗生素所引起的其他问题，如： 耐药菌株定植和感染的危险性； 增加社会人群耐药菌株的携带率和传播的可能性； 过敏反应和不良反应； 不必要的治疗负担等，并帮助患者缓解症状（如止痛、退热 等）。 医生在抗生素使用中的作用 用循证医学的理念指导临床抗生素的应用 循证医学其核心思想是：医务人员在临床实践中要应用临床研究 中得到的最新、最有力的科学研究信息对病人的诊治作出决策。 在抗生素的临床应用中，循证医学的思想强调药物应用于临床时 的研究证据的全面性和真实性以及药物广泛应用临床实践后的后 效评价，包括抗生素的合理应用、药物的不良反应。 抗菌治疗，何谓恰当？ 影响治疗是否恰当的因素 微生物学数据（MIC，敏感性） 单药治疗vs多药治疗 剂量与给药间隔 对相关组织的渗透性 给药时机 不良反应 发生耐药的风险 此前使用抗生素的情况 抗感染的常规思路 经验性用药 假如这个药物无效，就换成另一作用更强的药物 其实，这样并不增加疗效，反而选择了耐药 利用药代动力学（pharmacokinetics PK） 和药效学（pharmacodynamics PD）特点， 优化抗生素使用 抗生素的PK/PD参数与给药方案优化 抗生素与其它药物不同之处 在于其靶点不是人体的组织器 官，而是致病菌。 PK：吸收速率常数、半衰期、 生物利用度、 Tmax、 Cmax、 血浆蛋白结合率等 PD：MIC、MBC、杀菌曲线、 联合药敏试验、PAE 药物 人体 致病菌 药动学（PK）与药效学（PD）是决定三要素的重要依据。 合理使用抗生素的原则 当医生开具抗生素处方前，应注意： （1）只要有可能，应根据微生物学结果指导治疗，严格选药和给药途径； （2）注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株。 （3）本地区、部门的细菌耐药性检测资料； （4）根据感染的部位和类型，确定合理的给药剂量 （5）抗生素在特定感染和特定人群的有效性和安全性； （6）抗生素不良反应作用、过敏反应、药物之间及药物与食物间的相互 影响； （7）选择窄谱抗生素。为了有效控制感染，争取最佳疗效。 （8） 密切注意病人体内正常菌群失调。 （9）谨慎抗生素的预防性用药 （10）掌握抗生素联合用药的指征和原则 （11）确保大多数情况下使用一种抗生素 临床医生在使用抗生素时，应严格掌握抗生素的适应症和给药途径，遵照有效、少量的原则。 清除重复用药现象。静脉滴注抗生素时，应注意配伍禁忌和静滴浓度、速度。 抗菌药物临床应用指导原则 澳大利亚抗生素指南2006，9 抗菌药物联合应用的原则 1. 病因未明确的严重感染 对于危及生命的严重感染,常常不能等待 相应的病原学检查结果,可通过联合用药扩大抗菌谱,之后根据病 原学诊断调整用药。 2. 单一抗菌药物不能有效控制的严重混合感染（败血症、感染性 心内膜炎）感染范围广、开放性强、混合感染，应用单一抗菌药 物常不能有效控制, 此时应联合用药。 3. 慢性迁延性感染 4. 机体深部组织感染或抗菌药物难渗入者，如心内膜炎、中枢神 经系统感染。 5.联合用药可减少抗微生物药物的剂量，从而减轻毒副作用 6. 长期应用抗菌药物有可能发生二重感染的患者，可短期联用抗 真菌药物。 王睿. 临床抗感染药物治疗学M . 人民卫生出版 ，2006 在临床给药方案中注意抗生素后效应（PAE） 在临床给药方案中注意抗生素的附加损害 密切监测抗生素的不良反应 优化抗生素治疗：2RDM原则 优化抗菌治疗需要强调的不仅是选用适宜药物，而且是优选药物 ，根据药动学/药效学（PK/PD）原理，优化给药方案。其目标 除改善疗效外，还要求防止和减少耐药以及节约费用，可概括为 2RDM：Rihght patient(有指征的病人)， Rihght antibotic（合适的抗生素）， Dose（适当而足够的剂量和给药次数）， Duration（合适的疗程）， Maximal outcom（尽可能好的疗效）， Minimal resistance（尽可能低的耐药）。 优化抗生素治疗的重要理论依据是抗生素药动学/药效学（ PK/PD）研究成果。意大利研究显示：按PK/PD调整方案组和 未按PK/PD用药组失败率分别为17.5%和31.9%，病死率分别为 4.9%和10.1%，平均住院时间分别为11天和16天。 中国医学论坛报，2007，2，15 优化抗生素治疗 抗生素合理应用原则的延伸和发展 国际优化抗菌治疗方案，核心思想 “提高感染性疾病的初始治疗成功率、 缩短抗感染治疗疗程和减少耐药发生” 优化抗生素治疗：到位而不能越位 优化抗生素治疗的关健核心思想是，提高初始经验性治疗成功率 。要点包括： （1）正确诊断和病原体估计； （2）充分评估宿主因素； （3）参考指南和当地耐药情况和通晓抗生素基础知识的基础上 选药和制定方案。 重点要求是恰当和足够。 所谓“能简单不高档、能窄谱不广谱，能口服不注射”提法对防止 滥用有一定积极意义，但作为原则是不全面。我们提倡“到位而 不越位”。 中国医学论坛报，2007，2，15 合理使用抗生素的几点建议 病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素； 对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素； 细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，及时 停用抗生素，但败血症、骨髓炎、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤 寒、慢性肾盂肾炎、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、结核及 某些重症感染可视情况而定； 凡怀疑细菌感染的病例，应力争在使用抗生素前按疾病诊疗常规采集标 本（包括血、痰、尿、脓汁、咽拭子及各种体腔液标本等），进行细菌 培养和体外药敏试验； 明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72h后，临床效果不明 显，或病情加重者，应多方面分析原因。确属抗生素使用问题时，应调 整剂量、给药途径，可根据细菌培养及药敏试验结果，改用其他敏感性 药物。 对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切 注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素； 为提高病原菌培养阳性率，检验科在接到标本后应立即接种于特殊培养 基； 合理使用抗生素的几点建议 8. 根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素，或对原来 使用的抗生素进行必须的调整。选用抗生素同时要注意药品来源 及价格； 9. 联合使用抗生素应有严格的指征。一般适用于一种抗生素不能 控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎 等）、混合感染、难治性感染、二重感染，以及需要长期用药细 菌又容易耐药的病例，以两联为宜，但要合理掌握疗程。联合使 用抗生素应能达到协同或相加的疗效，不增加不良反应，防止和 延缓耐药菌株产生的目的，严格禁止无根据的随意联合用药。 优化抗生素使用 积极 降低因治疗不当所致的感染相关发病率和死亡率 科学 运用PK/PD理论，优化抗生素使用 参考国际、国家、行业或本机构的抗生素应用指南 专家共识或药事委员会决议 时机 一旦获得细菌敏感性报告就立即从经验治疗专为有针对性的恰 当治疗避免治疗过度（过长，不当） 经济 因治疗失败所产生的各种费用，远远大于治疗本身所需的药费 任何一种药物都是双刃剑，没有那一种抗生素是绝对安全而没有 副作用的，适当和适量的使用抗生素，是人类明智的选择。 让我们与细菌和平相处， 正确科学地使用抗生素 我院抗生素合理使用检查标准 项目合理不合理 应用抗生素有无指征 有无 长疗程使用时未根据病原学及药 敏结果用药 有无 未按抗菌药物分级管理规定用药 是否 用药未考虑病人特殊生理病理状 态 有无 内科预防性应用抗菌药物 合理不合理 围手术期预防性应用抗菌药物 合理不合理 抗生素使用疗程过长 （无感染）72h72 h 抗生素联用合理性有指征，有协同作用品种过多、有拮抗、无 指征、增加毒性、 理论上无协同作用 选用抗生素种类是否恰当正确档次高或种类不恰当 给药途径给药方式错误 抗生素溶媒选用种类及体积恰当种类错误、体积过大 用药剂量恰当过大、过小 给药间隔正确错误 频繁更换抗菌药物有理论或实验室依据无依据频繁更换 玉溪市人民医院抗菌药物分级使用管理办法 分级原则 第一条 按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因 素，将抗菌药物分为第一类药物（非限制使用药物）、第二类药物（限制使用药 物）与第三类药物（特殊使用药物）三类，参照抗菌药物分级表。 第一类药物（非限制使用药物）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药 性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 第二类药物（限制使用药物）：与非限制性使用抗菌药物相比较，这类药物在疗 效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限 制药物使用。 第三类药物（特殊使用药物）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保 护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗 效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂 贵。 分级使用 第二条 临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则 ，根据感染部位、严重程度、致病菌种以及细菌耐药情况、患 者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，进行抗菌 药物治疗。一般对轻度与局部感染患者应首先选用第一类（非限 制使用药物）抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合 并感染或病原菌只对第二类（限制使用）抗菌药物治疗；第三类 （特殊使用）抗菌药物的选用应从严控制。 第五条 具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使 用抗菌药物处方； 具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师以上 专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制使用抗 菌药物处方； “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，具有高级专 业技术职务任职资格或经具有高级专业技术职务任职资格的医师 审核并签名后方可开具。 第六条 医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严 格审核处方。在下列紧急情况下未经会诊同意可越级使用，但处方量不得超过1 日用量，并做好相关病历记录。 感染病情严重者：菌血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC 等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等 ；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统 感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者； 有混合感染可能的患者。 免疫功能低下患者发生感染时，包括：接收免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化 疗；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗；血WBC1109/L或中性粒细胞 0.5109/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能 缺陷者；老年患者。 致病菌只对二线以上抗菌药物敏感的感染。 第七条 门诊患者因病情需要使用抗菌药物治疗的，原则上只能 选择使用第一类（非限制使用）抗菌药物；如因病情需要使用第 二类（限制使用）抗菌药物治疗的，应经具有主治医师以上专业 技术职务任职资格的医师同意并签名；严禁在门诊治疗中应用第 三类（特殊使用）抗菌药物。 玉溪市人民医院抗菌药物分级使用目录 分 类非限制使用（第一类）限制使用（第二类）特殊使用（第三类） 青霉素类 青霉素 青霉素钾 苄星青霉素 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 阿莫西林 苯唑西林 氯唑西林 哌拉西林 阿莫西林/克拉维酸钾（口 服） 美洛西林 阿洛西林 替卡西林 呋布西林 阿莫西林/克拉维酸钾（ 注射剂） 阿莫西林/舒巴坦 哌拉西林/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 氨苄西林/丙磺舒 美洛西林/舒巴坦 萘夫西林（新青霉素III） 头孢菌素类 头孢氨苄 头孢拉定 头孢唑啉 头孢羟氨苄 头孢克洛 头孢呋辛 头孢硫脒 头孢克肟 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢匹胺 头孢他啶 头孢地嗪 头孢曲松 头孢美唑 头孢哌酮 头孢丙烯 头孢泊肟酯 头孢托仑酯 头孢妥仑匹酯 头孢地尼 头孢泊肟 头孢孟多酯 头孢他美酯 头孢替唑 头孢哌酮/舒巴坦 头孢替安 头孢替坦 头孢尼西 头孢吡肟 头孢甲肟 头孢米诺 头孢西丁钠 拉氧头孢钠 头孢哌酮/他唑巴坦 其它内酰 胺类 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 氨曲南 氨基糖苷类妥布霉素(外用制剂) 庆大霉素(口服、外用 制剂) 依替米星 妥布霉素(注射剂) 庆大霉素(注射剂) 链霉素 阿米卡星 奈替米星 大环内酯类红霉素 琥乙红霉素 阿奇霉素(口服) 阿奇霉素（注射剂） 克拉霉素 罗红霉素 四环素类四环素（外用） 金霉素（外用） 美他环素四环素（口服） 呋喃类呋喃妥因 呋喃唑酮 硝基咪唑类甲硝唑替硝唑 奥硝唑 乌洛托品 磺胺类复方磺胺甲恶唑 柳氮磺胺吡啶 磺胺嘧啶 喹诺酮类环丙沙星 氧氟沙星 诺氟沙星 培氟沙星 洛美沙星 培氟沙星 左氧氟沙星 氟罗沙星 司帕沙星 司氟沙星 加替沙星 多肽类 林可霉素类克林霉素 氯霉素及其它类氯霉素（外用） 磷霉素 克林霉素 氯霉素 抗真菌药物益康唑 酮康唑 咪康唑、 制霉菌素 其他外用抗真菌药物 氟康唑 特比萘芬 抗结 核药 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 利福喷丁 利福霉素钠 对氨基水杨酸钠 抗麻风药及 抗麻风 病反应 药 氨苯砜 沙立度胺 恶唑烷酮类利奈唑胺 抗病毒药利巴韦林 阿昔洛韦 聚肌胞 阿糖胞苷 干扰素 拉米夫定 更昔洛韦 膦甲酸钠 阿德福韦酯 齐多夫定/拉米夫定 依非韦伦 替比夫定 恩替卡韦 中草药制剂黄连素 板蓝根 抗病毒口服液 鱼腥草 药物配伍减少吸收,降低疗效: 如双八面体蒙脱石(思密达)与其他药物配伍。思密达可以覆盖于 胃肠道黏膜表面,是一种强的吸附剂,对消化道内的一些病毒、细 菌及其毒素产生较强的选择性吸附作用,因此不宜与抗生素、微 生态制剂、维生素等同用。 患儿：6.5岁/M 诊断：咽炎 处方：阿莫西林克拉维酸钾分散片 228.5g*12片 双歧三联活菌片 0.5g*12片 蒙脱石散 3g*3包 （2）、配伍不当 陈新谦,金有豫,汤 光. 新编药物学M . 第16版. 人民卫生出版社, 2007 （3）、抗病毒药物的使用 抗菌药物与抗病毒药物联合使用 从处方分析中发现，常将抗病毒药与抗菌药物合用，儿科感染性 疾病,主要是呼吸道感染和消化道感染,大多数由病毒感染所致, 少数为细菌感染或病毒感染基础上继发细菌感染,处方调查显示, 抗感染处方为抗菌药物与抗病毒药联合应用,是否全是细菌、病 毒混合感染不甚明了，病毒感染与细菌感染的早期临床表现相似 ，如果为了“双保险”而强调预防用药，反而可能引起耐药性或 菌群失调等问题。所以应明确各种抗菌药物和抗病毒的药物应用 指征和用药目的。 （4）、激素的使用 地塞米松等激素在儿科输液中应用广泛,激素对病原微生物无抑制 作用,且由于能抑制炎症反应和免疫反应,降低机体防御功能,从而 降低抗菌药物的疗效,反而有可能使潜在的感染病灶活动或扩散。 门诊儿科患者大都为一般感染,不宜应用此类药物。 陈新谦,金有豫,汤 光. 新编药物学M . 第16版. 人民卫生出版社, 2007 “鸟枪疗法”（Gun shot therapy） 不仅浪费还引发药源性疾病。最多见的滥用药物有抗 生素、解热镇痛药、激素、补药、中药及中药滋补药 ，还有联合用药的滥用，在儿科用药时要加以注意。 （5）、溶媒载体选择不当 溶媒的理化性质 了解溶媒的理化性质,可以更合理地选择抗生素溶媒,尤其是静脉滴注时,更应当严 格依据药物的理化性质来选择恰当的溶媒。一些碱性药物在酸性环境中(与葡萄 糖溶液混合后,pH 3.55.5) 可使沉淀析出,可能造成微血管栓塞；有些药物在 酸性环境中,由于中和而导致失效。 溶媒的误差将会造成抗生素理化性质的改变,从而发生降效或水解的现象,这样不 仅达不到有效的抗菌或杀菌的血药浓度,反而增强耐药菌株的产生和药物不良反 应。因此,溶媒的选择是否合适将直接影响到药物的临床应用效果。 因此,临床医护人员应了解和掌握药物及其溶媒的理化性质,以便合理地选择粉针 剂溶媒,达到临床预期的治疗效果。（说明书、普外二奥硝唑） 抗生素溶媒的配置时间 对稀释过的溶液配置时间不宜过长,否则将降低疗效或使药物的 毒性增加。如浓度为20 万U/ ml 的青霉素水溶液在室温1930 存放4 h ,青霉素烯酸的含量分别增加2 倍-10 倍；将青霉素溶 于NS中,在37 放置12 h ,其效果仅剩18 %。 而某些抗生素,如头孢唑啉的水溶液较稳定,室温下可保存24 h , 且受冷结晶,可将其温热溶化应用,但超过24 h 即应弃之。总之, 最好现配现用,以减少降效和毒副作用的可能性。 多数抗生素可用生理盐水做溶媒,生理盐水不仅起溶液的等渗作 用,以减少对机体的刺激,而且对多数抗生素来说,也是一种剂型的 稳定剂。因此,生理盐水对抗生素而言,是一种安全的好溶媒 胡应伦. 头孢哌酮钠静脉滴注溶媒的选用J . 中国医院药学杂志,2002 ,22 抗生素的输注时间 抗生素从静脉滴入体内要有一定的速度控制, 一次剂量滴入时间不少于 30m in。速度太快会引起游离药物浓度太高,增加药物的毒副反应; 速度 太慢, 药物进入体内的浓度达不到最低杀菌或抑菌的浓度, 起不到治疗目 的, 反而增加耐药菌株产生的几率。 另一方面速度太慢, 使药物暴露空气和光线下的时间过长, 使一部分药物 不稳定降效分解, 也会增加不良反应, 甚至危及生命。 同一抗生素, 由于不同厂家, 其配方辅料或稳定剂不同,使抗生素稳定性 可发生变化, pH 值范围有所改变, 所以其首选溶媒也可有所不同。 抗生素稳定时间在4h 以上的占50% 多, 而40% 多的抗生素稳定时间在 2h 以下, 因此要求抗生素溶解与稀释操作在最短的时间内完成, 并尽快 输入病人体内。 中国药典. 二部 S 内 容 一 、儿科门诊常见处方错误分析 二、存在的问题 三、新药在儿科的使用 四、关于医生的ADR报告 五、儿科合理用药 三、新药在儿科的使用 细辛脑、阿洛西林等说明书在儿童用药项下都无具体说明，标识 为：尚不明确、本品尚未有儿童使用的临床研究资料、未进行该 项实验且无可靠参考文献等。所以用该类药物时有一定的风险性 。 由于儿童不作为新药临床试验对象，上市时往往缺乏儿童药动学 、药效学、药物剂量学及安全性等临床试验资料。新药不得不