中医内科学刘刚第20章腹痛课件

腹 痛 Abdominal pain 温州市中医院 呼吸科 刘 刚 暨南大学医学院中医内科学教研室 【目的要求】 l1.了解腹痛是临床上极常见的病证，大 体范围，调摄护理，以及研究进展。 l2.熟悉腹痛的病因病机，辨证及诊断要 点。 l3.掌握腹痛的证候特征，治疗原则，以 及证治分。 暨南大学医学院中医内科学教研室 【概念】 腹痛是胃脘以下，耻骨毛际以上部位疼痛 的病证。多因脏腑气机不利经脉失养而成。临 床上极其常见。本节主要讨论内科腹痛 , 外科、 妇科所致的腹痛不包括 在内 , 另外 , 痢疾、霍 乱、积聚、鼓胀、虫证等内科疾病出现的腹痛 症状 , 应参考有关章节。 暨南大学医学院中医内科学教研室 【医论】 l素问举痛论曰：“寒气客于肠胃 之间，膜原之下，血不得散，小络急引 故痛。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦 渴测坚干不得出，故痛而闭不通矣。” l仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在 诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为 虚，痛者为实”。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l宋杨士瀛仁斋直指方腹痛：“ 有寒、有热、有死血、有食积、有痰饮 、有虫” 。 l金李杲此事难知腹痛：“中脘 痛太阴也脐腹痛少阴也小腹痛 厥阴也。” l元朱丹溪丹溪心法：“痰因 气滞而聚，既聚则碍其路道不得运，故 作痛也。” 暨南大学医学院中医内科学教研室 【范围】 腹痛是临床上的常见症状,内科腹痛可见 于西医学的许多疾病之中如急慢性胰腺 炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核 性腹膜炎、腹型过敏性紫癫、肠道激惹 综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石 等,当以腹痛为主要表现,并能排除外科 、妇科疾病时,可参考本节辨证论 。 暨南大学医学院中医内科学教研室 【证候特征】 l腹痛部位在胃脘以下,耻骨毛际以上, 疼痛部位，可分为脐腹、胁腹、小腹、 少腹。 l疼痛性质表现为隐痛、胀痛、冷痛、 灼痛、绞痛、刺痛,但外无胀大之形,触 之腹壁柔软,可有压之痛苦,但无反跳痛, 其痛可呈持续性,亦可时缓时急,或常反 复发作。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l疼痛发作或加重诱因与饮食、情志、 受凉、劳累有关。 l起病或缓或急多伴有饮食、大便失常。 l部分腹痛常牵掣其它部位作痛,其痛或固 定不移,或走窜不定。 暨南大学医学院中医内科学教研室 【病因病机】 l1.外感时邪,内传于里 l六淫之邪,侵入腹中,均可引起腹痛。伤于 风寒则寒凝气滞，经脉受阻,不通则痛。 暨南大学医学院中医内科学教研室 2.饮食不节, 肠胃受伤 暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；饮食 肥甘厚腻辛辣,酿生湿热，蕴蓄肠胃；饮 食不洁,或过食生冷，寒湿内停等，均可 损伤脾胃,腑气通降不利而发腹痛。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l3.情志失词，气滞血瘀 l抑郁恼怒,肝失条达,气机不畅,气滞而痛； l或忧思伤脾,或肝木克脾,肝脾不和，气机不利 , 腑气不利而发腹痛； l或气滞日久，血行不畅，气滞血瘀； l或跌扑损伤,络脉瘀阻； l或腹部手术,血络受损，均可形成腹中瘀血而 腹痛。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l4.阳气素虚,脏腑失煦 l素体脾阳不振,或过服寒凉,损伤脾阳， 寒湿内停，气血不足，不能温养脏腑 , 而致腹痛； l久病肾阳不足,肾失温煦,脏腑虚寒,腹痛 日久不愈。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l腹痛的成因寒、热、虚、实、气、血 等。 l各病因间常相互联系：外邪侵袭,内有所 伤,引起脏腑气机不利,邪气阻滞腹中,经 脉运行不畅,脏腑经脉失养等, 均可引起 腹痛。 l腹痛的病机不通则痛； 暨南大学医学院中医内科学教研室 l外感寒热、内伤饮食、情志、虫积、跌 仆等皆可导致脏腑气机不利,气血运行 不畅经脉流行阻滞而实痛； l气血不足,阳气虚弱脏腑经脉失于温养 、 气血运行无力而虚痛。 暨南大学医学院中医内科学教研室 【诊断】 l1.凡是以胃脘以下,耻骨毛际以上部位的 疼痛为主要表现者,即为腹痛。 l其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，按 之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛 。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l2. 起病多较慢，其痛发或加剧常与饮 食、情志、受凉等因素有关。 l3.腹部 X 线检查， B超检查以及有关实 验室检查有助于诊断及鉴别诊断。 l4.应排除外科、妇科腹痛 , 以及其他内 科病证中出现的腹痛症状。 暨南大学医学院中医内科学教研室 【鉴别诊断】 l1.胃痛胃痛亦有腹痛表现，腹痛常伴 有胃痛症状，需鉴别。 l胃痛部位在心下胃脘，常伴有恶心、嗳 气等胃病症状； l腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄 泻等肠病症状。 l当两症同时出现时,须辨明主症与兼症。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l2.与它内科疾病中的腹痛症状鉴别 l许多内科疾病常见腹痛，但均有该病特 征，腹痛只是该病的症状。 l如痢疾腹痛,伴有里急后重,下痢赤白脓 血； l霍乱腹痛伴有吐泻交作； 暨南大学医学院中医内科学教研室 l积聚腹痛腹中包块为特征； l鼓胀腹痛腹部外形胀大为特点等。 l腹痛病证腹部疼痛为主要表现。 l有些腹部病证常以腹痛为初起见症,应特 别注意。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l3.与外科腹痛相鉴别 l内科腹痛常先发热后腹痛 , 疼痛不剧 , 压痛不明显 , 腹部柔软，痛无定处； l外科腹痛多先腹痛后发热 , 疼痛剧烈 , 痛有定处 , 压痛明显 , 伴有肌紧张和 反跳痛，出现外科腹痛征象。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l女性患者应与妇科腹痛相鉴别 , 妇科腹 痛多在小腹 , 与经、带、胎、产有关 , 如痛经、流产、妊娠（SHEN）异位、输 卵管破裂等，应及时进行妇科检查 , 以 明确诊断。 暨南大学医学院中医内科学教研室 【辨证论治】 l一、辨证要点 l1.辨性质 l腹痛拘急疼痛暴作，痛无间断,坚满急 痛，遇冷痛剧, 得温减者，为寒痛； l腹痛急迫痛处灼热，时轻时重，腹胀 便秘，得凉痛减，痛在脐腹者为热痛； l腹痛胀满时轻时重,痛处不定，得暖气 矢气则胀痛减轻者，为气滞痛； 暨南大学医学院中医内科学教研室 l腹部刺痛痛无休止,痛处不移，痛处拒 按，入夜尤甚者，为血瘀痛； l脘腹胀满嗳气频作,暧后稍舒,痛甚欲 便,便后痛减，为伤食痛； l痛势急剧痛时拒按,痛而有形，痛势不 减，得食则甚者，为实痛； l痛势绵绵喜揉喜按,时缓时急，痛而无 形，饥而痛增者，为虚痛。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l2.辨急缓 l突然发病腹痛较剧,伴随症状明显者, 多因外感时邪,饮食不节,蛔虫内扰等, 属急性腹痛; l发病缓慢病程迁延,腹痛绵绵,痛势不 甚,多由内伤情志,脏腑虚弱,气血不 足 , 属慢性腹痛。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l3.辨部位 l大腹疼痛,多为脾胃、大小肠受病； l脐腹疼痛,多为虫积； l胁腹、少腹疼痛,多为厥阴肝经受病； l小腹疼痛,多膀胱病变。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l二、治疗原则 l应根据辨证的虚实寒热,在气、在血,确 立治法。 l实则泻之,虚则补之,热者寒之,寒者热之 , 滞者通之,瘀者散之，审证求因,审因 论治。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l三、分证论治 l寒邪内阻 l症状：腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减 ，遇寒尤甚。恶寒身倦，手足不温，口 淡不渴，小便清长，大便自可。苔白腻 ，脉沉紧。 l治法：温里散寒，理气止痛。 l方药：良附丸合正气天香散加减。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l方解 l高良姜、干姜、紫苏温中散寒； l乌药、香附、陈皮理气止痛 暨南大学医学院中医内科学教研室 l加减 l方中理气止痛之力不够，可加木香、元 胡等 l寒气上逆附子粳米汤 l内外皆寒乌头桂枝汤 l寒滞肝脉暖肝煎 l寒实积聚大黄附子汤 暨南大学医学院中医内科学教研室 l湿热壅滞 l症状：腹部胀痛、痞满拒按，胸闷不舒 ，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽， 身热自汗，小便短赤；舌质红，苔黄燥 或黄腻，脉滑数。 l治法：通腑泄热 l方药：大承气汤加减。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l方解 l大黄苦寒泻热，攻下燥屎； l芒硝咸寒润燥、软坚破结； l厚朴、枳实破气导滞，消痞除满； 暨南大学医学院中医内科学教研室 l加减 l燥结不甚，湿热较重去芒硝、加栀子 、黄芩、黄柏 l少阳阳明合病大柴胡汤 l肠痈大黄丹皮汤 暨南大学医学院中医内科学教研室 l中虚脏寒 l症状：腹痛绵绵且喜按，时作时止，喜 热恶冷， 饥饿劳累后加重，得食休息后 减轻。神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷 ，胃纳不华，大便溏烂，舌淡苔白，脉 沉细。 l治法：温中补虚，缓急止痛。 l方药：小建中汤加减。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l方解 l桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚 l芍药、甘草和里缓急。 l加减 l腹中大寒痛，呕吐肢冷可用大建中汤 l腹痛下痢，脉微肢冷可用附子理中汤 l大肠虚寒，积冷便秘可用温脾汤 l中气大虚，少气懒言补中益气汤 暨南大学医学院中医内科学教研室 l饮食停滞 l症状：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸 。厌食、痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇 臭或大便秘结。舌苔厚腻，脉滑。 l治法：消食导滞。 l方药：枳实导滞丸。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l方解 l大黄、枳实、神曲消食导滞； l黄芩、黄连、泽泻清热化湿； l术、茯苓健脾和胃； l加减 l较轻者：可用保和丸或用保济丸。 l一般可加麦芽、谷芽、内金以助消化之力。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l气机郁滞 l症状：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁 ，痛引少腹。 时聚时散，疼痛得嗳气矢 气则舒，遇忧思则痛甚。舌苔薄白，脉 弦。 l治法：疏肝解郁、理气止痛 l方药：柴胡疏肝散 暨南大学医学院中医内科学教研室 l方解 l柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气； l白芍、甘草缓急止痛； l川芎行气活血 暨南大学医学院中医内科学教研室 l加减 l气滞较重，胁肋胀痛：加川楝子、郁金 l痛引少腹睾丸：加橘核、荔枝核、川楝 子 l腹痛肠鸣，气滞腹泻：可用痛泻要方 l少腹绞痛，阴囊寒疝：可用天台乌药散 暨南大学医学院中医内科学教研室 l瘀血阻滞 l症状：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺 。痛处固定不移，入夜更甚，甚则尿血 有块。舌质紫暗，脉细涩。 l治法：活血化瘀 l方药：少腹逐瘀汤 暨南大学医学院中医内科学教研室 l方解 l当归、川芎、赤芍养血活血； l蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止 痛； l小茴香、肉桂、干姜温经止痛。 暨南大学医学院中医内科学教研室 l加减 l腹部术后作痛加泽兰、红花 l跌扑损伤作痛加丹参、王不留行、或 吞服三七粉、云南白药 l下焦蓄血，大便色黑可用桃核承气汤 l胁下积块，疼痛拒按可用膈下逐瘀汤 暨南大学医学院中医内科学教研室 【转归预后】 l体质好，病程短，正气尚足者预后良好 ；体质较差，病程较长，正气不足者预 后较差；身体日渐赢瘦，正气日衰者难 治。 l若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷 ，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢 救则危殆立至。 暨南大学医学院中医内科学教研室 【预防与调摄】 l寒痛者要注意保温； l虚痛者宜进食易消化食物； l热痛者忌食肥甘厚昧、醇酒辛辣； l食积者注意节制饮食； l气滞者要保持心情舒畅 暨南大学医学院中医内科学教研室 【结语】 l腹痛由多种病因引起，互为因果致病 。 l以寒热虚实为辨证纲领； l以脏腑气机不利