教学研究心衰治疗课件

慢性心力衰竭治疗指南 -从理念到实践的进展 内容提要 心衰的进展概述 心衰的分类 心衰的生物标志物 射血分数正常的心衰定义 心衰的药物治疗 心衰合并贫血处理 心衰合并心律失常处理 心衰的非药物治疗 心力衰竭10年的复兴之路 20012001欧美心衰指南与欧美心衰指南与20022002年中华医学会指南年中华医学会指南 确立以肾素确立以肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统(RAAS)(RAAS)阻断剂联合阻断剂联合 受体阻断剂为核心治疗策略，改善了慢性收缩性受体阻断剂为核心治疗策略，改善了慢性收缩性 心力衰竭患者的长期预后。心力衰竭患者的长期预后。 20052005年欧美指南年欧美指南 肯定了心脏同步化起搏肯定了心脏同步化起搏(CRT)(CRT)和体内自动除颤器和体内自动除颤器 (ICD)(ICD)治疗，改善心力衰竭症状，并降低死亡率的治疗，改善心力衰竭症状，并降低死亡率的 作用。作用。 心力衰竭10年的复兴之路 20082008年欧洲年欧洲ESCESC和和20092009年美国年美国ACC/AHAACC/AHA心衰指南心衰指南 提出以射血分数保存提出以射血分数保存(PEF)(PEF)或正常或正常(NEF)(NEF)的心力衰竭概的心力衰竭概 念代替舒张性心力衰竭念代替舒张性心力衰竭(DHF)(DHF)。 关注急性心力衰竭和心力衰竭住院期间的治疗问题。关注急性心力衰竭和心力衰竭住院期间的治疗问题。 提出心力衰竭新的分类方法。提出心力衰竭新的分类方法。 对心力衰竭的药物治疗更加强调细化。对心力衰竭的药物治疗更加强调细化。 这些变化均是建立在以大规模临床研究这些变化均是建立在以大规模临床研究 结果为依据的循证医学基础上结果为依据的循证医学基础上 从预防到治疗的全面概念 A期 高危因素， 无心脏结构 异常 B期 有结构性心 脏病，无心 衰症状 C期 有结构性心 脏病，既往 或目前有心 衰症状 D期 顽固性 心衰症状 控制危险 因素 ，采用 ACEI 或ARB 延缓 和逆转 心脏重构，采用 ACEI 、受体 阻滞剂 采用利尿剂 ACEI 、受体 阻滞剂、地高辛 药物治疗+ 需要特殊干预 CHF的诊断从症状到影像 文本 文本文本文本 左室容量或左室 内径大小及LVEF 仍是目前最明确 的标准。 左室内径增大、 LVEF40%应明 确左心衰竭诊断 。 可高度准确 地测量左室 功能和右室 射血分数 有助于评估心 腔大小、心室 质量，发现右 室发育不良， 成为CHF诊断 的重要补充。 二维超声 心动图 脉冲多普勒 组织多普勒 核素血池 扫描 磁共振成像 对于LVEF代偿 的心力衰竭患者 ，应用脉冲多普 勒测定跨二尖瓣 血流速度和肺静 脉血流速度，以 及用组织多普勒 测定二尖瓣环运 动速度等可有助 于判断舒张功能 异常 心衰的生物标志物 BNP应用的扩展 BNP和 NT-pro-BNP 的检测用于急性心衰及呼吸 困难的鉴别在临床实践中越来越受到重视。 2009年ACC/AHA提出BNP和 NT-pro-BNP 的检 测均可用于心衰患者的危险分层。 指南同时指出BNP和 NT-pro-BNP 不可单独用于 确诊或排除心衰。 心衰的生物标志物 白介素1受体家族的一个成员 ST2 与BNP一样，受心肌应力或牵张的调节 血ST2水平升高伴有死亡率的增高 急性心衰预后差的标志，独立于BNP和NT-pro-BNP 心衰病人预后的评估预测指标 利尿剂的剂量心衰患者使用利尿剂的剂量，每 天需要大于或等于80mg的速尿（等同强效利尿 剂）的患者预后差。 生化指标血肌酐、尿素氮、血钠水平均与心衰 患者预后有关。 抑半胱氨酸蛋白酶蛋白C如果血肌酐正常，检测 抑半胱氨酸蛋白酶蛋白C 的水平有助于预后的评 估。 舒张性心衰或右心衰也可伴有抑半胱氨酸 蛋白酶蛋白C的增高。 舒张性心衰或左室射血分数正常 的心力衰竭定义 2005年ESC指南提出了舒张性心衰定义 存在心衰的症状和体征 左室收缩功能正常或轻度受损，LVEF40% 存在舒张功能异常的征象 2008年ESC指南建议使用射血分数保存的心力衰 竭(HF-PEF)代替2005年指南中的舒张性心衰， 但两者诊断标准完全不同。 舒张性心衰或左室射血分数正常 的心力衰竭定义 HF-pEF心衰表现心衰的症状和体征，没有左 室肥大，也没有舒张功能异常的实验室指标的改 变。 舒张性心衰或HF-pEF的定义和诊断标准一直存在 争议。（主要是来自PEP-CHF 和I-PRESEVER研究 的临床试验都是阴性结果） 2009年美国ACC/AHA指南采用射血分数正常的心力 衰竭(HF-NEF)代替舒张性心力衰竭。 HF-NEF等同于HF-PEF 心衰的药物治疗 从短期血液动力学治疗转为长期的修复性策略 从过去的强心，利尿和扩血管 以利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）阻断剂和受体阻滞剂为主， 辅以洋地黄制剂的综合治疗。 血管紧张素转换酶抑制剂 证明能降低心衰死亡率的第一类药物，是心衰治疗的基石 (E. Braunwald M. Bristow 1991，2000 ) 从阶段AD每一阶段都推荐应用 所有NYHA I、II、III、IV 级患者都必须应用ACEI 而且需要无限期地终生应用，除非有禁忌证或不能耐受 ACEI推荐用量为中等剂量或靶剂量 受体阻滞剂 受体阻滞剂具有显著降低猝死率41%44%的独特之处 应用低、中剂量ACEI的基础上，应尽早加用受体阻滞剂， 必须达到有效的 1受体阻滞的作用。以清晨静息心率为准 应选用临床试验证实有效的制剂琥珀酸美托洛尔、 比索洛尔、卡维地洛。结合我国国情， 酒石酸美托洛尔平片 （倍他乐克）也可应用。 糖尿病心衰患者， 受体阻滞剂利大于弊，因而仍应应用 利尿剂 新指南强调利尿剂必需最早应用 明确应以襻利尿剂为首选 地高辛 可应用于利尿剂、ACE抑制剂、后仍有症状的患者。 较重的患者，也可同时应用。 AT1受体拮抗剂（ARB） 不能耐受ACEI时，可代之以ARB（IA） ARB作用与ACEI相当 作为一线用药也是合理的（IIaA） 醛固酮受体拮抗剂 (IB) 用于中、重度心衰患者（RALES试验） 或心肌梗死后心衰患者（EPHESUS试验） 新指南特别强调应警惕致命性高钾血症的危险 以下几点应该引起注意： 必需与襻利尿剂合用 停用钾盐；ACEI减量 醛固酮受体拮抗剂应用小剂量 血管扩张剂 无论是直接作用的血管扩张剂，受体阻滞剂 以及钙离子拮抗剂，特别是有负性肌力作用者 都不推荐应用，属III类禁忌。 单用硝酸盐仅用以缓解呼吸困难的症状 神经内分泌抑制剂的联合应用 （1）ACE抑制剂+醛固酮受体拮抗剂+常规治疗 (I B ) （2） 2ACE抑制剂+ARB+常规治疗 IIB 类( ACC/AHA )或IIa类（ ESC）推荐 （3）不推荐ACE抑制剂+ARB+醛固酮受体拮抗剂 三者合用。 他汀治疗 尽管他汀类药物具有降脂外的多种治疗作用， 但是对心衰的治疗并未获得循证医学的证据。 GISSI-HF随机接受瑞苏伐他汀或安慰剂研究 4574名慢性心衰（射血分数正常或下降） 平均追踪3.9 年 结果显示瑞苏伐他汀并不能降低死亡率和心血管住院率 舒张性心衰的治疗 来至香港的舒张性心衰随机研究 LVEF正常的心衰患者 利尿剂、利尿剂+ACEI，利尿剂+ARB 心衰的生活质量计分得到改善 六分钟步行距离在ACEI和ARB组有轻微的增加 终点在三组间无差异 入院率三组间相似 组织多普勒的参数和血BNP水平在ACEI和ARB组有改善 舒张性心衰的治疗 既往研究(PEP-CEF,CHARM,I-PPESERVE)结果显示与 安慰组相比，ACEI(培垛普利） ARB（坎地沙坦）和厄 贝沙坦，均未显著减少舒张性心衰死亡率和心血管事件。 目前尚缺乏可改善舒张性心力衰竭预后的经 典药物，对 舒张性心衰的治疗策略仍属于经验性治疗。 经验性药物治疗 利尿剂，硝酸脂类药物 和盐摄入量 的减少可减少血容量和组织水肿。 慢性心力衰竭急性加重的治疗 积极控制诱发因素 维持氧饱和度在95%98%的水平 根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、 血管扩张剂和正性变力性药物 注意鉴别是否与受体阻滞剂的应用相关而 作出相 应处理 慢性心衰合并贫血 心力衰竭流行病学研究表明，轻中度贫血在CHF患者中较 为常见，贫血与心力衰竭的病死率及病残率相关联。 一个随机双盲对照的临床研究表明慢性心力衰竭和贫血用 不同剂量的促红素达依泊定（darbepoetin alfa），可 以改善患者的生活质量，但是它的安全性需要进一步研究 。 至于达依泊定对远期并发症和死亡率的影响尚需更大规 模的试验来确定。 目前美国和欧洲尚无指南规范CHF合并贫血的临床治疗。 心衰合并心律失常 随着ICD应用的逐渐增多，室性心律失常（或称电风暴）也变得常见， 来至意大利的资料显示：采用导管射频消融治疗电风暴伴有潜在的获益 。TRENDS 研究显示安置起搏器和体内除颤器的患者，房颤的和栓塞的 危险性增加 AF-CHF研究证实： 慢性心衰合并房颤的患者 采用室率控制和节律 控制两种方法，长期预后 （包括死亡、卒中和心衰加重） 没有显著性差异。 对心衰合并房颤患者电复率后的 长期预后的影响并非心脏的节律。 而是主要与心衰治疗是否规范合理 以及并存的疾病有关。 瓣膜性心脏病 外科治疗修复瓣膜损害是治疗的关键。 NYHA II 级及以上，有症状的重度瓣膜 病变患者，均必须手术置换或修补瓣膜。 最新的中国指南更将手术治疗扩展应用于 无症状的重度瓣膜性心脏病患者。 心脏的再同步化治疗 REVERSE 研究首次表明：即使是对慢性心衰 无症状或轻度症状的患者（QRS增宽）采用心脏 同步化治疗与理想的药物治疗相结合能够进一步 逆转心脏重构，降低心衰的住院率。 凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证均应该接受CRT： LVEF35%，窦性节律，左心室舒张末期内径（LVEDD）55 mm， 尽管使用了优化药物治疗，NYHA心功能仍为III级或IV级。 心脏不同步（目前标准为QRS波群120 ms）。 CRT可改善接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步 患者（QRS间期延长）的症状、运动能力、生活质量、 LVEF及生存，并减少住院率。 REVERSE 研究首次表明：即使是对慢性心衰 无症状或轻度症状的患者（QRS增宽）采用心脏 同步化治疗与理想的药物治疗相结合能够进一步 逆转心脏重构，降低心衰的住院率。 心脏的再同步化治疗 如何预测哪些患者能够更多地从心脏再同步化治 疗中获益，目前尚有争议 。 QRS正常的同步化治疗研究 172名心衰患者中，采用超声心动图 检测心脏机械收缩不同步的参数来 指导心脏的同步化治疗，显示有无 CRT结果相似，未能证实超声心动图 引导治疗的优越性。 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 猝死是慢性心力衰竭患者死亡的重要原因。曾有 过室性快速心律失常或有过不明原因晕厥的低 EFCHF患者应植入ICD作为二级预防，延长生存。 最近的研究表明ICD在从未发生过症状性心律失常 的患者中也有预防猝死的作用。 对于标准药物治疗后EF仍低于30%、轻至中度心 力衰竭症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年 的患者可考虑植入ICD。 机械辅助装置治疗 心室辅助装置（VAD）对顽固性终末期心衰药物治疗 无效的患者，是在挽救等待心脏移植时面临死亡威胁 的终末期心脏病患者的过程中逐步发展和成熟起来的 。 左心室辅助装置（LVAD) 右心室辅助装置（RVAD ） 全心辅助装置（BiVAD) 心肌收缩调节装置 CANCION研究 一级终点（72-96小时肺毛楔压降低和院外存活率超过35天） 未达到显著性差异，治疗组大出血率