尿路感染医学课件_1

尿路感染 成都中医药大学附属医院肾病科 陈 彤 【概言】 1含义 各种病原体在尿中生长繁殖，直接侵犯泌 尿道黏膜或组织所引起的感染性炎症。 2临床特点 尿路刺激征、腰痛、发热等。 3分类 无症状尿感 上尿路感梁 有症状尿感 下尿路感染 急性肾盂肾炎 复杂性尿感 慢性肾盂肾炎 非复杂性尿感 4发病情况 多见于女性，尤婚育、妊娠、女婴及 老年妇女；50岁后男性与女性相近。 【病因和发病机制】 一、病因 任何微生物的入侵，革兰阴性杆菌尤以大肠杆菌最为 常见。 其次为副大肠杆菌、变形杆菌(尿路结石）、产气杆 菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌（器械检查）、葡萄球菌、粪 链球菌；真菌如新隐球菌、白色念珠菌；金黄色葡萄球菌 （血源）；多种细菌混合感染；病毒、原虫、支原体、衣 原体、厌氧菌感染。 二、发病机制 （一）感染途径 1上行性感染 最常见。细菌来自粪便、阴道分泌 物、尿道黏膜杀菌能力和屏障功能减弱、女性尿道短而宽 。 2血行性感染 先到达肾皮质、形成多灶性小脓 肿，然后沿肾小管下扩散到肾乳头和肾盏、肾盂黏膜。金 黄色葡萄球菌，偶为变形杆菌、沙门菌、假单胞菌属和真 菌。 3淋巴系感染 盆腔或结肠感染，细菌通过淋巴 道交通支入侵肾脏。 4直接感染 外伤或肾周组织器官感染。 （二）易感因素 1.尿路梗阻 最常见。结石、肿瘤、前列 腺增生、尿道狭窄、畸形、神经性膀胱、妊娠子 宫、迷走血管造成肾盂出口狭窄等。 2. 尿路畸形和功能缺陷 如多囊肾、马蹄 肾、海绵肾，肾下垂、膀胱输尿管返流，包茎 、包皮过长。 3. 免疫功能低下 使用激素、免疫抑制剂， 患免疫系统疾病、肿瘤、糖尿病、低蛋白血症、慢性 肾病、肝病等。 4. 尿路侵入性检查、治疗 5. 尿道内及尿道口邻近感染病变 包 皮炎、前列腺炎、旁腺炎、憩室炎，阴道炎及会阴部 皮肤感染。 6.代谢因素 失钾、高尿酸、高钙血症。 （三）细菌的致病力 大肠杆菌O血清型1、2、4、6、7、16、18和75。细菌荚 膜致病力。 【病理】 1急性肾盂炎 肾盂肾盏黏膜充血、水肿，脓性 分泌物，楔形炎性病灶。镜下肾小管腔内脓性分泌物，上皮细 胞肿胀、坏死、脱落，间质内白细胞浸润和小脓肿形成。广泛 性出血。 2慢性肾盂肾炎 固缩肾：肾外形缩小，表面凹 凸不平，肾盂肾盏变形、狭窄；肾实质内炎性渗出、纤维组织 增生。镜下肾小管上皮细胞萎缩、退化，肾小球纤维组织增生 。 3.膀胱炎 充血、水肿、白细胞浸润. 【临床表现】 一、膀胱炎 占60% 尿频frequency、尿急urgence、尿痛 urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness 等 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌 多为大肠杆菌。 多无全身症状，少有发热 二、肾盂肾炎 (一)急性肾盂肾炎 1全身感染症状 急，寒战、高热、恶心 呕吐、食欲减退、WBC升高。 2. 泌尿系统症状 膀胱刺激症状，腰痛或 肾区不适，肋脊角有压痛或叩击痛，下腹部痛，上 输尿管点、中输尿管点和耻骨上膀胱区压痛。 (二)慢性肾盂肾炎 1无明显全身表现，仅尿路刺激症状及 尿液改变； 2无症状性白细胞尿和细菌尿。 3更多见的是轻度尿路刺激症状、长期 低热、血压增高、间断血尿、水肿、贫血、 夜尿增多、轻度腰痛、肾区叩击痛，电解质 紊乱。 【并发症】 1乳头坏死 肾乳头及邻近肾髓质的缺血性 坏死。常伴发于糖尿病及尿路梗阻。主要表现为肾盂 肾炎症状加重、高热、剧烈腰痛、血尿，坏死组织由 尿中排出，肾绞痛。革兰阴性杆败血症、感染性休克 和急性肾衰竭。 2肾周围脓肿 常伴发于糖尿病及尿路梗阻 。初期持续高热，数周后剧烈腰痛，向健侧弯腰时加 剧。患侧腰背部丰满、隆起，甚至可见局部皮肤红肿 ，有灼热感，腰大肌征阳性。 3 革兰阴性杆菌败血症 【实验室及其他检查】 一、血液检查 急性期白细胞总数、中性升高，尤以急性肾盂 肾炎显著。 二、尿常规 白细胞、白细胞管型；肉眼血尿、镜下血尿； 少量蛋白，多为小分子蛋白。慢性时尿比重降低、晨 尿pH增高。 三、尿细菌学检查 1显微镜检查 每视野大于1个细菌，有临床意义 。 2尿细菌定量培养 细菌数105ml，为阳性； 104105ml，需复查或结合临床诊断； 10个Hp ，或有尿路感染症状者。 具备上述(1)、(2)条可以确诊，如无第2条则应在 作尿菌计数复查，如仍105个ml，且两次细菌相同 者，可以确诊。 (3)作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性(不论菌数多 少)亦可确诊。 (4)作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清 洁中段尿(尿停留于膀胱46h以上)正规方法的离心尿 沉渣革兰染色找细菌，如细菌1个油镜视野，结合 临床泌尿系感梁症状，亦可确诊。 (5)女性患者有典型尿路刺激症状、白细胞尿，便 可疑为尿感。尿菌定量培养102/ml，致病菌为大肠杆 菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌， 则可拟诊为尿感。 2上、下尿路感染的定位诊断 (1) 参考临床症状，有畏寒、发热(体温38)腰 痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型、2-MG及 1-MG升高、血WBC升高多为肾盂肾炎。 (2)膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾 盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形杆菌、绿脓 杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎 的可能。 (3)抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎， 阴性者多为膀胱炎。 (4)经治疗后仍留有肾小管功能不全表现、能排除 其他原因所致者，或X线检查肾脏有形态学改变者为 肾盂肾炎。 治疗效果：先给3天抗菌疗法，如能治愈，则 常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。 3慢性肾盂肾炎 具有下列情况之一: 经治疗症状消失后，仍留有肾小管功能减退 ，并能排除其他原因所致者； 影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕， 伴有相应的肾盏变形者。 二、鉴别诊断 1发热性疾病 流感、败血症、伤寒等，各种 疾病自身的特点，病史、查体，尿液检查。 2腹部器官病变 急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾 炎、盆腔炎。一般经询问病史、查体、多次检查小便 则可鉴别。 3尿道综合征 出现尿频、尿急、尿痛或排尿 不适，但无细菌尿，无白细胞尿，可能与焦虑性精神 状态、外阴部过敏有关，地西泮治疗有效。 4. 肾结核 尿路刺激症状、血尿，结核中毒症 状，部分人有肾外结核病灶；阳性皮肤试验(PPD)，尿 液结核杆菌培养阳性；静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀 样组织缺损区；抗结核治疗有效。 【治疗】 一、一般治疗 发热或症状明显时卧床休息、多饮水，易消化食 物，静脉补液，防止水、电解质平衡失调。 二、抗感染治疗 原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素， 防止复发。 选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌 为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感 ，则根据药敏试验换药。 选用尿和肾内有高浓度的抗生素。 联合用药问题。 根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发 、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方 案。 完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次 ，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药 后不追踪观察。 (一)急性膀胱炎 1单剂抗菌疗法：复方磺胺甲基异噁唑 (SMZ)6片(每片含SMZ 0.4g，TMP 0.08g)、碳酸氢钠 2g，顿服；甲氧苄胺嘧啶(TMP)0.4g，顿服；或氧氟 沙星0.4g，顿服；也可选用诺氟沙星(氟哌酸)0.6g或 羟氨苄青霉素3.0g1次顿服。 23d抗菌疗法：药物同上。氧氟沙星0.2g， 每日2次口服；环丙沙星025g，每日2次口服；也可 选用呋喃类。 单剂量和3d抗菌疗法不适用于妊娠妇女、糖尿 病患者、免疫功能低下者、复杂性尿感及上尿路感染 和男性尿感病人 (二)急性肾盂肾炎 1初发轻型：药物同上。14d疗程。 2重症：肌注或静滴，哌拉西林、氧哌嗪青霉 素、苯咪唑青霉素、舒氨西林；氧氟沙星、环丙沙星 、洛美沙星；头孢唑啉、头孢噻肟、头孢呋新、头孢 氨苄等。 疗效差、复杂性肾盂肾炎，常为多重耐药革兰阴 性菌或混合菌，最好药敏试验。药敏结果之前，可选 用半合成青霉素和氨基糖苷(妥布霉素或庆大霉素)联 合用药，或选用第三代头孢。 (三)慢性肾盂肾炎 1一般治疗 积极寻找易感因素，如梗阻 、畸形、膀胱输尿管反流、血糖高。多饮水、勤排 尿，改善机体营养状态。 2抗感染治疗 急性发作期疗程通常为2 周以上。 低剂量长疗程抑菌疗法：复方磺胺甲 基异恶唑，呋喃妥因、氧氟沙星、环丙沙星、羟 氨苄青霉素、头孢克洛等轮换使用，即每晚排尿 后入睡前服用1次剂量，每14d换用一种药，疗程 可长达612月。用于再发性尿感。 妊娠期尿路感染：宜选用毒性较小的抗 菌药物，如呋喃妥因、阿莫西林或头孢菌素类等 。